Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño, por Juan Gérvas

Introducción

La especie humana convive con la infección desde hace millones de años, con más intensidad desde la revolución agrícola y ganadera de hace unos 10.000 años que le puso en continuado e íntimo contacto con los animales domesticados. La salud humana y la sanidad animal son interdependientes y están vinculadas a los ecosistemas en los cuales coexisten, es lo que se llama “Una sola salud”[1]. 

Ante las enfermedades infecciosas la respuesta humana ha incluido milenarias decisiones de higiene, como el aislamiento de leprosos o la búsqueda de agua limpia. La situación se complicó también con la revolución agrícola y ganadera al conllevar el asentamiento y la agrupación de individuos en pueblos y burgos hasta generar las actuales mega-ciudades. La higiene empezó a ser clave en salud pública con decisiones acerca de los entierros, por ejemplo. Con el desarrollo de obras públicas de suministro y depuración de aguas fue más fácil controlar las infecciones pues, como bien se dice, “no hay mejor vacuna que lavarse las manos”.

Las medidas frente a las infecciones son de higiene (el citado suministro y depuración de aguas, viviendas de calidad que eviten el hacinamiento, etc), de mejoras de nutrición (por ejemplo, la tuberculosis se combate especialmente evitando la extrema pobreza y la desnutrición consiguiente), el establecimiento de un sistema nacional sanitario de cobertura pública que lleve los recursos a donde más se precisen, el desarrollo y mejora de vacunas y programas de vacunación, el uso adecuado de antibióticos, sueros y antivirales, la prestación de servicios de cirugía (para apendicitis, bartolintis, osteomielitis y otras infecciones), etc. Es decir, frente a las infecciones precisamos políticas muy globales, clínicas y de salud pública[2].

Las medidas de salud pública tienen que ser dinámicas ante las infecciones pues los microbios evolucionan para superar las barreras humanas. Buen ejemplo es la resistencia a los antibióticos. También es buen ejemplo el cambio inducido por la vacuna de la tosferina, que ha hecho que el microbio se transforme e incremente su agresividad[3].

Todas las vacunas producen inmunidad personal, en el sentido de facilitar una respuesta ante los microbios que evita los daños de los mismos. Por ejemplo, las vacunas del tétanos y de la difteria protegen contra la toxina que producen los microbios respectivos[4],[5],[6]. Es decir, no evitan la infección sino que evitan sus consecuencias[7]. También es vacunación personal la de la gripe, la rabia, la meningitis, el coronavirus (SARS-CoV-2, demostrado en 2021), el rotavirus, la tosferina (pertusis), la tuberculosis (BCG), el herpes zoster, los neumococos y la fiebre amarilla. Son vacunas que no interrumpen la transmisión del germen correspondiente. Por ejemplo, la vacuna de la tosferina produce inmunidad personal temporal pero no evita la colonización de la mucosa nasal por la bacteria (Bordetella pertussis) y por ello se está intentando producir una vacuna que provoque también inmunidad celular en las mucosas respiratorias y evite así su colonización.

Hay vacunas que producen inmunidad personal y grupal. Es decir, facilitan una respuesta inmunitaria individual que evita los daños de los microbios y además evitan la difusión de los mismos. Es el caso de la vacuna del sarampión, que produce inmunidad de grupo/rebaño. Decimos que las vacunas que crean inmunidad de grupo tienen una “externalidad positiva”, en el sentido de producir un bien a quienes no se vacunan. Son vacunas que evitan la transmisión del germen correspondiente y por ello protegen a quienes no se pueden vacunar, como pacientes con enfermedades/tratamientos inmunodepresores.

Existen vacunas como las de la tosferina y la neumonía que fuerzan la evolución de los gérmenes y “permiten” que los individuos vacunados se conviertan en portadores de microbios más agresivos que pueden infectar y matar a los no vacunados. Es decir, son vacunas que tienen una “externalidad negativa” en el sentido de producir un daño a quienes no se vacunan. Por ejemplo, el niño de Olot (España) muerto por difteria en 2015 no se había vacunado contra la misma y la enfermedad se la contagió algún compañero protegido por haberse vacunado (adicionalmente, la muerte se debió a la carencia en España en aquel momento de suero antidifteria)[8]. También tiene externalidad negativa la vacuna de la varicela, que puesta en la infancia traslada el problema, y más grave, a jóvenes, adultos y viejos; además, la inmunidad que provoca no es de por vida, como la infección natural, y son posibles los brotes epidémicos en vacunados[9],[10],[11],[12]. Respecto a la vacuna de la gripe, los pacientes con gripe vacunados producen seis veces más virus gripales en aerosol cuando respiran y tosen que los pacientes con gripe no vacunados, lo que convierte en “agentes contaminantes” a los pacientes vacunados que tienen gripe[13]. En el caso de la vacuna de la rubéola se ha descrito el desarrollo de virus derivados de la misma que infectan a niños con inmunodeficiencias.

Un caso muy didáctico es el de la vacuna de la poliomielitis que existe en forma inyectable y oral. En su presentación inyectable (vacuna de Salk) produce sólo inmunidad personal, y quien esté vacunado puede ser transmisor de los virus de la poliomielitis ya que no produce inmunidad en la mucosa del tubo digestivo, donde se reproducen los virus. La ventaja de la vacuna oral (de Sabin) frente a la vacuna inyectable es triple 1/ las personas vacunadas con la vacuna oral quedan ellas mismas inmunes a la poliomielitis, 2/ además, no son portadoras pues produce inmunidad en la mucosa del tubo digestivo, y 3/ los virus atenuados de la vacuna se reproducen en la mucosa del tubo digestivo y se expulsan con las heces de forma que por vía fecal-oral pueden terminar "vacunando" a otras personas de la comunidad. Por el contrario, las personas vacunadas con la vacuna inyectable quedan inmunes a la poliomielitis, pero pueden contagiar a personas no vacunadas (ser portadoras) lo que es una externalidad negativa. A su vez, los virus atenuados de la vacuna oral han dado origen a reactivaciones y mutaciones "virulentas", capaces de producir casos de poliomielitis ("poliomielitis por virus derivado de la poliomielitis"), lo que es otra externalidad negativa.

Hay vacunas cuya reacción inmunitaria puede dañar e incluso matar si se ponen en personas con inmunidad previa. Este es el caso de las vacunas contra la fiebre Q y el dengue, de forma que antes de vacunar hay que determinar quién ha tenido contacto ya con el microbio para evitar las graves complicaciones que provoca la vacuna cuando ya hay inmunidad natural[14],[15].

En  general,  las  epidemias  tienen una dinámica de susceptibilidad-infección-resistencia; es decir, el microbio “agota” a la población susceptible, bien por muerte, bien por provocar resistencia, y “necesita” dar tiempo a que la población se recupere para poder infectar de nuevo, cuando hay suficientes individuos susceptibles, nuevos, o con la resistencia en declive. Algunas pocas epidemias tienen una dinámica de susceptibilidad-infección-susceptibilidad en el sentido de que el microbio no agota la población susceptible pues ni mata ni crea resistencia, de forma  que  siempre  hay  individuos  susceptibles. La inmunidad natural de grupo/rebaño existe en el primer caso, como en la sífilis, y no existe en el segundo, como en la gonococia[16].

Absurdos gráficos

Muchas personas creen que todas las vacunas producen inmunidad de grupo/rebaño y existen gráficos dinámicos muy atractivos que permiten visualizar cómo se extiende la infección según la cobertura de la vacunación en la población[17],[18],[19],[20],[21]. Estos gráficos son populares por su simplicidad, pero ni siquiera son apropiados, ni ciertos,  ni científicos para el caso del sarampión y su vacuna. Observe alguno de ellos y experimente la seducción de la “explicación simple para un problema complejo (que suele ser errada)”.

En el caso concreto del sarampión, en la actualidad es imposible encontrar una población humana sin contacto previo con la enfermedad, ni sin ninguna inmunidad (fue posible en el caso de las poblaciones originarias americanas, que murieron en masa por el sarampión y otras infecciones transmitidas por los españoles y otros europeos). Las poblaciones no parten de cero frente al sarampión, y de hecho la infección natural produce una intensísima respuesta inmunológica que dura de por vida y que las madres transmiten bien a los recién nacidos, como se demuestra en el Cinturón Bíblico holandés, una región geográfica con mayoría de protestantes ortodoxos que rechazan las vacunas[22],[23].

La vacuna contra el sarampión produce una inmunidad suficiente pero que se desvanece al cabo de unos 15-20 años y por ello en Nueva Zelanda se está pensando en poner una tercera dosis de recuerdo de la vacuna[24]. La inmunidad con dos dosis no es de por vida; al menos no para todos los vacunados. Como todas las vacunas, con la excepción de las vacunas de la fiebre amarilla y de la rabia, la vacuna del sarampión es una “bomba de tiempo”, que traslada la posibilidad de la infección a mayores edades[25],[26],[27]. De hecho, en Europa se ha acabado dicha “luna de miel” y los brotes son y serán cada vez más frecuentes. El problema no es básicamente de “anti-vacunas” sino de una vacuna que precisa mejorarse y hacerla llegar a poblaciones marginadas.

La inmunidad de grupo/rebaño no es “perfecta” y el mantra de que se precisa el 95% de cobertura es falso. Se han visto brotes de sarampión con el 100% de cobertura vacunal[28], lo que implica la transmisión por vacunados, y últimamente ha habido brotes en Europa (Navarra, Oporto, Gotemburgo) con más del 97% de cobertura[29],[30],[31]. En otro ejemplo, el brote en un hospital en Holanda que afectó a 8 profesionales de los que 6 estaban correctamente vacunados[32].

Por último, los infectados por sarampión son fácilmente “visibles”, por el exantema rojizo típico, y la fiebre les lleva a la reclusión, lo que los convierte en menos contagiosos por los cambios en su conducta, por más que el sarampión sea altamente contagioso antes de dar síntomas. Está demostrado que evitar/tratar la fiebre en la gripe, por ejemplo, aumenta su contagiosidad y mortalidad[33]. Además, las vacunas tienen efectos secundarios que no se introducen en los gráficos a pesar de que cambian las dinámicas; por ejemplo, efectos leves frecuentes tipo fiebre y efectos adversos graves raros como encefalitis por la vacuna del sarampión (un caso por cada millón de vacunas, frente a un caso por mil enfermos sin vacunar)[34].

Tales gráficos podrían explicar quizá si se desarrollara, por ejemplo, una vacuna contra la gonococia que provoque inmunidad de por vida con una sola dosis. La gonococia, como hemos visto, no crea inmunidad natural y por lo tanto toda la población está expuesta a la misma. Pero este es todavía un caso teórico que no tiene nada que ver con lo que se pretende demostrar con los gráficos al uso: que la inmunidad de grupo/rebaño la producen todas las vacunas y que tal inmunidad es fácil de visualizar y entender.

Síntesis

Los gráficos que pretenden explicar la inmunidad de grupo/rebaño que provocan algunas vacunas son ingenuos y falsos. Su simplicidad absurda es una mala manera de promover las vacunas, asumiendo que la población es analfabeta estadísticamente hablando. La dinámica de la inmunidad por vacunas es compleja y ni siquiera los gráficos al uso reflejan el impacto de la vacuna del sarampión, una de las pocas que produce inmunidad de grupo/rebaño.

Juan Gérvas, médico general rural jubilado

Equipo CESCA, Madrid, España 

jjgervas@gmail.com

www.equipocesca.org

@JuanGrvas

Referencias bibliográficas:

[1] http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/una-sola-salud/

[2] http://www.nogracias.eu/2016/10/12/vacunas-y-enfermedades-infecciosas-desde-el-punto-de-vista-de-la-salud-publica-por-juan-gervas/

[3] https://www.actasanitaria.com/toferina-brotes-epidemicos-sin-antivacunas-y-la-mujer-como-vientre-2/

[4] http://www.who.int/immunization/Tetanus_vaccine_SP.pdf

[5] http://www.who.int/immunization/wer8103Diphtheria_Jan06_position_paper_SP.pdf

[6] http://equipocesca.org/difteria-lecciones-de-una-crisis-de-salud-publica-espana-junio-2015/

[7] http://www.pnas.org/content/111/2/787

[8] https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2018-04-19/suministro-antidotos-difteria-olot-antivacunas_1551793/

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12627484

[10] http://www.nogracias.eu/2015/07/22/vacuna-contra-la-varicela-efectividad-coste-y-oportunidad-pediatras-contra-la-salud-de-la-poblacion-por-juan-gervas/

[11] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X12007761

[12] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352396415301092
[13] http://www.pnas.org/content/pnas/early/2018/01/17/1716561115.full.pdf
[14] http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/q-fever-vaccine.aspx

[15] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435617309721

[16] http://equipocesca.org/la-evolucion-de-la-epidemia-de-sifilis-como-interaccion-entre-el-huesped-y-la-espiroqueta-y-de-los-huespedes-entre-si/

[17] https://www.volkskrant.nl/kijkverder/2016/vaccination/

[18] http://www.complexity-explorables.org/explorables/herd/

[19] https://imgur.com/a/8M7q8

[20] https://www.theguardian.com/society/ng-interactive/2015/feb/05/-sp-watch-how-measles-outbreak-spreads-when-kids-get-vaccinated

[21] https://www.abc.es/salud/sanidad/abci-vacunas-como-inmunidad-grupo-puede-impedir-epidemia-sarampion-201808220138_noticia.html

[22] https://www.gacetaholandesa.com/bible-belt

[23] https://academic.oup.com/jid/article/208/1/10/796786

[24] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17310034

[25] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X0501251X

[26] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X04003202

[27] https://www.actasanitaria.com/vacunas-como-bombas-de-tiempo/

[28] https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000359.htm

[29] https://hipertextual.com/2017/06/sarampion-navarra-antivacunas

[30] https://jpn.up.pt/2017/04/17/direcao-geral-da-saude-confirma-surto-sarampo-portugal/

[31] http://crofsblogs.typepad.com/h5n1/2018/01/sweden-measles-outbreak-also-affects-vaccinated.html

[32] https://academic.oup.com/jid/article/214/12/1980/2631197

[33] http://rspb.royalsocietypublishing.org/content/281/1778/20132570.full

[34] https://vacunasaep.org/familias/pregunta-al-cav/desconfianza-en-las-vacunas/triple-virica-y-encefalitis