Ahora que el burro había aprendido a trabajar sin comer, va y se muere: urge invertir en ladrillo en primaria

A los responsables sanitarios les ha pasando con la atención primaria lo que a aquel labriego que tenía un burro y pensando en la manera de ahorrar quiso enseñarle a trabajar sin comer. Empezó reduciéndole cada día un poco más la comida. Pasaron los días y al animal cada vez comía menos y trabajaba igual. El campesino, muy contento, decidió no darle más de comer y el burro siguió trabajando. ¡Ya lo he conseguido! - dijo el labriego. A los pocos días, al encontrarse al burro muerto en el suelo, exclamó: ¡Qué mala suerte tengo! Ahora que el burro había aprendido a trabajar sin comer, va y se muere. La atención primaria lleva demasiados años trabajando sin comer. Necesitada de inversión en ladrillo, en personal e innovación organizativa, nada de ello se ha producido. Nos ocupamos hoy de la inversión en ladrillo, imprescindible para la inversión en personal y para la innovación organizativa.

NECESIDAD DE REEMPLAZO

Pese a que sabemos desde hace años que la plantilla de médicos de familia de los centros de salud está muy envejecida, actualmente la más envejecida de todas las especialidades del SNS (aquí), nadie planificó la renovación de la misma. La verdad es que "planificar" es un verbo que ya no se conjuga en nuestra sanidad pública. Para esta renovación, habría sido necesario incorporar progresivamente un contingente de jóvenes médicos de familia que amortiguara las jubilaciones que se están produciendo y, sobre todo, las numerosas que se avecinan. Se ha dispuesto de miles de médicos de familia que terminaban su especialidad cada año en los últimos 15 años. En vez de contratarlos establemente en los centro de salud se prefirió ofrecerles precariedad y más precariedad (un mes de sustitución aquí y luego otro allá). Se optó por sobrecargar de más trabajo a los médicos de los centros de salud que llevan décadas cubriéndose vacaciones, bajas y, últimamente, hasta jubilaciones no repuestas. Es decir, se ha pretendido que el burro trabaje sin comer. Sin embargo, se podría haber contratado progresivamente ese contingente de reemplazo. Se podría haber hecho perfectamente y sin coste añadido pues esos miles de médicos de familia que se deberían haber incorporado de forma estable a los centros de salud se les contrató de forma estable pero en las urgencias hospitalarias. No lo decidieron los marcianos, lo decidieron los responsables políticos sanitarios de todas las CCAA. Sólo con que se hubiera contratado a la mitad de los que se contrató en las urgencias hospitalarias, especialmente a partir de 2013, ahora la situación no sería tan grave.

¿POR QUÉ NO SE INCORPORÓ ESE CONTINGENTE A LOS CENTROS DE SALUD?

La primera razón es porque a los responsables sanitarios NI SE LES PASÓ POR LA CABEZA. Pero es que, aunque hubieran querido incorporar dicho contingente hubiera sido prácticamente imposible porque NO HABÍA ESPACIO FÍSICO SUFICIENTE. En muchísimos centros de salud existen las llamadas consultas "calientes". Ocupadas desde primera hora de la mañana hasta la última hora de la tarde-noche por un médico: uno de mañana y otro de tarde. El motivo es claro: no hay consultas suficientes y, por ello, en muchos centros de salud tenemos casi igual número de médicos de mañana que de tarde. No para dar mayor accesibilidad a la población sino por falta de consultas, por falta de espacio físico, por falta de inversión en ladrillo.

¿QUÉ SE TENÍA QUE HABER HECHO?

Sencillo: invertir en ladrillo y construir más centros de salud. Esto, además de posibilitar la incorporación de dicho contingente, hubiera mejorado la accesibilidad al disponer de centros de salud más próximos físicamente a una población con progresiva mayor necesidad de atención por mayor envejecimiento, comorbilidad y dependencia. Sin embargo, se optó por la solución más "eficiente": mejor un centro de salud grande o megagrande con 15, 20 o 30 o más médicos y consultas "calientes". Así, cuando se ausenten a la vez 4, 5 o más de sus médicos, no pasa nada, los demás se harán cargo de los pacientes de los ausentes. Ya me gustaría a mi que los quirófanos públicos españoles estuvieran ocupados con actividad quirúrgica programada o urgente doce o más horas continuadas al día como lo están esas consultas "calientes" cada vez más frecuentes en los centros de salud. No les quepa la menor duda de que la lista de espera quirúrgica se reduciría drásticamente en España.

LA INVERSIÓN EN LADRILLO

Desde hace muchos años se precisa inversión en ladrillo para solucionar varios problemas o necesidades. El primero es el que acabo de mencionar: dar cabida al reemplazo de profesionales que durante un tiempo se solaparían con las nutridas cohortes próximas a la jubilación. La organización de la asistencia hubiera sido perfectamente posible aunque no de forma uniforme con directrices "desde arriba" para regular hasta el mínimo detalle, una mayor autonomía de gestión es imprescindible para salir del agujero donde está la atención primaria española. Pero hay más y desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, el médico y el enfermero responsables de un cupo de pacientes deben ocupar consultas contiguas y, obviamente, comunicadas por una puerta. Esto es cada vez más raro en los centros de salud españoles. Es más, en algunos nunca ha sido así. Incluso en muchos, el médico pasa consulta en una planta y el enfermero en otra de esos "megacentros supereficientes" que tanto se han prodigado en las últimas décadas. El médico (o enfermero) residente debe tener su consulta también contigua a la de su tutor, obviamente comunicadas por una puerta. Esto prácticamente no existe en ningún centro de salud docente en España.

EL CONTINENTE CONDICIONA EL CONTENIDO

Como demostró nuestro admirado y querido Lorenzo Arribas (aquí), el continente condiciona el contenido. Es decir, lo físico (disposición de las consultas) condiciona lo organizativo. Lorenzo lo consiguió, no sin dificultad, en su centro de salud (aquí y aquí). Y lo ilustró con la siguiente diapositiva procedente de una presentación suya (aquí) cuyo vídeo, colgado en su momento en la web de la EASP, ya no he podido encontrar. El modelo organizativo de Arribas se describe también en estos tres vídeos (aquí, aquí y aquí). Por lo tanto, no sólo es importante invertir en ladrillo también es importante la disposición de ese ladrillo pues, sin duda, el continente condicionará el contenido y la organización.

LO PRIMERO: INVERSIÓN EN LADRILLO

Tras demasiados años de inacción en atención primaria necesitamos hacer atractivo el ejercicio profesional en los centros de salud posibilitando una atención clínica digna y de calidad, la docencia, la investigación y la conciliación. No nos olvidemos de que el continente condiciona el contenido como nos enseñó Lorenzo Arribas. Necesitamos hacer ya algo que se debería haber hecho durante los últimos años: incorporar muchos profesionales de medicina y enfermería de familia en los centros de salud españoles. También otros perfiles profesionales pero esto lo dejo para otra ocasión. Hay que abandonar definitivamente la muy mala idea de los macrocentros de salud llenos de "consultas calientes" y lo que ello conlleva: generalmente ausencia práctica de espacio físico disponible pues, ante el progresivo aumento de la población asignada al centro, se ha reconvertido todo el espacio a "consultas calientes" (aquí). En definitiva, necesitamos una estructura física que permita la innovación organizativa, la conciliación, la formación, la investigación y, como consecuencia, la retención del talento. Para todo ello es imprescindible que cada profesional, incluido el profesional en formación, disponga de su propia consulta no compartida con nadie más. Lo primero, por tanto, es invertir en ladrillo. Además, es necesario que los centros dispongan de espacios multiusos, más que de sobra, adaptables a diversas actividades o funciones (sesiones, docencia, reuniones, cirugía menor, aulas, trabajo con grupos de pacientes, etc.). Esto permitiría, al menos, cosas tan básicas como que:

• Médico y enfermero, responsables de un mismo cupo de pacientes, ocupen consultas contiguas comunicadas por una puerta.

• Médico (o enfermero) tutor y médico (o enfermero) residente, ocupen consultas contiguas comunicadas por una puerta.

• Existan horarios a la carta que faciliten la conciliación, la investigación, la formación (continuada, especializada, etc.) y el ejercicio profesional en otros ámbitos (residencias de ancianos, centros de reconocimiento de conductores, mutuas laborales, etc.).

• Se disponga de espacios físicos más que suficientes para docencia, investigación, trabajo con grupos de pacientes, educación para la salud, cirugía menor, etc. Sin espacio físico para todo esto no se puede hacer nada de todo esto.

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