Un día en la consulta con Lorenzo Arribas en el centro de salud de La Chana
(Granada)
Inicio
"Llevo
34 años con el mismo cupo, en el mismo centro de salud, y pronto voy
a retirarme, me jubilaré en unos meses. Muchas cosas han ido
cambiando desde que comencé en un local provisional, luego el
traslado al edificio actual y finalmente la organización que veréis
hoy, que comenzó en 2004.
Un día en mi consulta no es exactamente
“en mi consulta” sino en mi unidad clínica de atención
familiar, con sus tres secciones, de medicina, enfermería y
administrativa”-nos advirtió Lorenzo Arribas.
“¿Tienes
publicaciones sobre ello?- preguntamos.
“Sí,
sí, os las mandaré, pero mejor lo veis en vivo y en directo”.
Y
allí estábamos, entrando en el centro de salud de La Chana a las
ocho en punto de la mañana de un martes cualquiera. En la calle
habíamos ya saludado a la directora (Carolina Osorio), que estaba al
tanto de la visita y nos acompañó para presentarnos al personal
administrativo y enseñarnos su despacho.
Carolina
Osorio mantiene la actividad clínica, pero con un cupo reducido de
mil personas. El mío es ahora de unas 1.500. Otra cosa, hoy la
consulta es de mañana, pero a la semana tenemos dos días de horario
de tarde”- dice Lorenzo Arribas.
“Al
paso”, mientras íbamos al despacho de la directora, Lorenzo
Arribas saluda e intercambia información con una de sus pacientes, y
le ayuda a encontrar el despacho donde ese día se trabaja en la
obtención de datos para el estudio EPIC (European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition, el seguimiento de una
cohorte de medio millón de personas en diez países europeos para
estudiar la asociación de la nutrición y otras variables con la
incidencia de varias enfermedades especialmente cáncer).
El
edificio es amplio, con multitud de consultas y espacios para la
atención clínica. También es amplia el área de recepción y
administración, pero sólo está atendida en ese momento por una
persona y no hay nadie a quien atender.
“Las
administrativas se turnan para cubrir este puesto general, pero cada
una tiene su despacho, en su unidad clínica de atención familiar”-
nos informa Lorenzo Arribas.
Nos
enseña los despachos multifuncionales de ecografía, ginecología y
curas y nos presenta al personal que vamos encontrando, que nos
recibe con afecto y curiosidad. De hecho, en un momento de la mañana,
durante la inserción de un DIU, una auxiliar (Alicia
Rodríguez) preguntó:
“Y
esas notas...¿vaís a publicar algo?
“Sí,
sí, eso esperamos. Para que sirva de ejemplo”
“¿Dónde
se publicará?”
“No
lo sabemos, quizá en alguna bitácora (blog). Ya lo difundiremos
para que también llegue al personal de este centro de salud”.
Subimos
por las muy amplias escaleras al primer piso y nos presenta a la
enfermera (Amparo Merino) y administrativa (Juana
Mora) que ya están atendiendo pacientes y con quienes forma
la unidad clínica de atención familiar, cada una con un despacho
propio. El de Amparo Merino
cuenta con puerta de comunicación directa con el de Lorenzo
Arribas.
Consulta médica de la unidad de atención familiar
El
despacho médico es amplio y está personalizado con varias
fotografías en blanco y negro de actividades de montañismo. Lorenzo
Arribas pasa la consulta con traje y corbata, sin bata y se pone el
fonendoscopio “al cuello”. Tiene la mesa contra la pared y
utiliza el ordenador (computadora) con mesura, sin que le dedique más
que escasos segundos para alguna anotación o información. Le sobra,
pues, tiempo para mirar a los ojos al paciente y “no tiene el
cuello torcido”. En ningún caso maneja papel, todo es vía
electrónica. Atiende a pacientes citados (y no citados que pasan por
la consulta administrativa y son valorados como urgentes).
La
primera paciente es una mujer embarazada de 9 semanas que asiste a la
consulta con su marido y la primera hija. Tiene 29 años y la
consulta es de revisión pues está de baja laboral por duda sobre
sangrado en el primer trimestre. Todo ha ido bien. La explora, pesa,
talla, toma la tensión arterial y revisa su situación. Le aconseja
dejar el ácido fólico, seguirá con yodo. Bajamos a la sala de
ecografías y le ayuda la residente de medicina de familia (Elena
Pellicena) quien aprende prácticando. No hay poblemas. Los tres
miembros de la familia disfrutan contemplando el embrión “en
vivo”.
La
segunda paciente es mujer que viene a cambio del DIU. No es de su
cupo, se la ha derivado una compañera pues Lorenzo Arribas es
referente, con otros dos compañeros, de la inserción de DIUs (en
total son 15 médicos de familia y tres pediatras). Revisa la
historia clínica y conversa con la mujer sobre su experiencia con el
DIU. Bajamos a la sala y hace una ecografía y ayuda a la residente a
extraer el viejo DIU y poner el nuevo. La residente estará presente,
aprendiendo con la práctica, el resto de la mañana en todos los
procedimiento ginecológicos.
El
tercer paciente es varón, homosexual, con pareja con VIH, que acude
por distimia y quejas inespecíficas como menor agilidad mental.
Abusa del alcohol. El mini-examen cognitivo es normal. Recomienda el
uso de profilaxis pre-exposición (PreEP) y lo deriva al hospital
para su prescripción. Le escucha y tranquiliza.
Siguieron
enfermos varios hasta un total de 24, tanto de rutina tipo citología
de cuello de útero (dos, hechas en el momento, en la sala
multifuncional) e inserción de DIU (que se ponen en el momento, en
total tres en esta jornada), recetas varias en paciente con cáncer
de pulmón y revisión de adenoma de próstata (solicita PSA en
sangre), como signos y síntomas variados, tipo palpitaciones y
taquicardia en pacientes con diagóstico (fibrilación auricular o
hipetiroidismo), cuadros catarrales y otros. Hay alguna consulta
“difícil” que se resuelve con dignidad, como el alta a una
paciente que tiene molestias inespecíficas y que se ha convencido
finalmente de que lo mejor es la vuelta al trabajo, pero no obstante
se queja de molestias vagas precordiales y la tranquiliza tras
auscultarla y pedir un ECG que se hace en el momento y resulta
normal.
Lorenzo
Arribas pasó en dos casos a la consulta de enfermería, la primera a
requerimiento de la propia enfermera para evaluar a una paciente con
diabetes que se queja de lo que parece un heloma dorsal (“ojo de
gallo”) en pie derecho, y en otra a requerimiento de la residente
que aprovecha la ausencia de la enfemera (haciendo domicilios) para
pasar consulta, y en este caso está atendiendo a un paciente en
tratamiento antibiótico por probable abceso perianal, que no mejora.
La exploración física, incluyendo tacto rectal, es normal. Lorenzo
Arribas recomienda esperar y ver, con control de temperatura.
La
jornada terminó con una sesión docente de personal médico dada por
Juan Gérvas sobre organización de servicios de atención primaria,
con énfasis en la longitudinalidad y la capacidad de resolución de
problemas.
Consulta de enfermería de la unidad de atención familiar
Amparo
Merino trabaja en la consulta con bata y atiende a pacientes citados
(y no citados que pasan por la consulta administrativa y son
valorados como urgentes). Lleva 15 años en el centro de salud y con
este mismo cupo, que comparte con Lorenzo Arribas. Su despacho es
amplio y tiene la mesa contra la pared. Utiliza el ordenador para el
registro de su actividad y en ningún caso maneja papel, todo es vía
electrónica. Como Lorenzo Arribas, intenta atender y resolver en el
momento las distintas necesidades de los pacientes:
“Tengo
agenda abierta pues es muy importante mezclar continuidad de la
atención con accesibilidad y flexibilidad y, si es posible, me gusta
resolver en un sólo acto clínico todos los problemas” -explica.
El
primer paciente está en seguimiento en oncología del hospital y
viene para la toma de muestra de sangre, de unos análisis que le han
pedido. Además tiene una herida en el primer dedo de la mano
derecha, y Amparo Merino se la cura, le enseña a curársela y le da
material para hacerlo en casa.
El
segundo paciente es un anciano que viene acompañado por una mujer
subsahariana que le atiende en casa. Está empezando tratamiento con
acenocumarol y viene a la determinación del INR, cuyo resultado es
correcto. Le cita en dos semanas.
La
tercera paciente es una anciana que tiene diabetes
insulinodependiente con mal control, y asiste con su hija por una
“herida en el pie”. Tras la exploración y ante la duda, la
enfermera pasa al despacho médico y le pide a Lorenzo Arribas que
vea a la paciente. Ambos coinciden en que se trata de un heloma
dorsal, la enfermera hace una cura y le enseña a la hija cómo
hacerla y recomienda limpieza, curas, evitar apoyo y volver en tres
días para valorar la evolución.
A
lo largo de la mañana Amparo Merino atiende a otros doce pacientes,
con razones de visita muy variadas, desde tomas de muestras de sangre
para análisis y controles del INR a ponerse vacunas (contra gripe y
neumonía), pasando por curas de heridas quirúrgicas (tras
intervención de tunel carpiano, y tras prótesis de cadera),
valoración del control glucémico en paciente diabético e inyección
de leuprorelina
en paciente con cáncer.
En
tres ocasiones suena el teléfono y Amparo
Merino
lo atiende para resolver problemas administrativos sobre existencias
de vacunas, una cita con odontología que se ha complicado y desde el
mostrador de la administración general sobre cómo organizar la
agenda de una compañera que se ausentará.
A
mitad de mañana Amparo
Merino
realiza tres avisos a domicilio, a los que va andando. Son tres
pacientes crónicos programados, a los que evalua en conjunto. A dos,
además, les determina el INR, y en el otro toma datos para solicitar
una ayuda a domicilio.
El
despacho de Juana Mora es contiguo al de Lorenzo Arribas y de la
misma amplitud, como el de Amparo Merino, pero, lógicamente, no
tiene camilla de exploración, ni recursos para la atención clínica.
Atiende a los pacientes sin cita.
Tiene
la mesa entre su silla y la del paciente; casi todos los pacientes
son atendidos mientras están de pie, pues la resolución de los
problemas es rápida. Juana Mora utiliza constantemente el ordenador
y tiene impresora para dar información escrita a los pacientes. Su
objetivo es lograr un acto único funcional, bien entendido, ayudando
en la desburocratización de la consulta médica y de enfermería.
Lleva 15 años en el centro de salud y desde 2005 empezó con esta
experiencia de atención personalizada en su propio despacho a los
pacientes de dos cupos, el de Lorenzo Arribas-Amparo Merino, y el de
otro médico-enfemera.
“La
verdad, al principio tuve un poco de inseguridad y miedo, casi
pánico, de estar así con los pacientes en mi propio despacho, pero
ahora estoy encantada. Me siento muy útil y muy segura, y los
pacientes agradecen mi trabajo” -comenta.
El
primer paciente es del cupo de Lorenzo Arribas, y viene a por el
parte de confirmación, de baja laboral por cáncer. Juana Mora
comprueba en el ordenador que todo es correcto, lo imprime y se lo
da.
El
segundo paciente viene a que le renueve la receta electrónica, de
enalapril. Es del otro cupo. Juana Mora comprueba en el ordenador que
todo es correcto y renueva la medicación.
El
tercer paciente es también del otro cupo. Quiere cita para un
análisis de sangre que tiene pendiente. Juana Mora comprueba en el
ordenador la cita, acuerda fecha y momento con el paciente y le da la
cita con la enfemera, y al tiempo anota en la agenda médica en día
posterior para que le llame por teléfono para darle el resultado.
La
siguiente paciente es una mujer embarazada que ha consultado con
Lorenzo Arribas, y viene con su esposo e hija. Precisa del parte de
confirmación de su baja laboral, que recibe tras comprobar Juana
Mora en el ordenador que el médico ha dado orden de continuar dicha
baja. Al tiempo corrige el teléfono en la historia clínica
electrónica, que tenía un número equivocado.
A
lo largo de la mañana Juana Mora atiende en su despacho al menos a
otros 40 pacientes, además de llamadas telefónicas varias, de
profesionales del centro de salud y de pacientes del mismo (al menos
diez llamadas). Atiende una enorme variedad de razones de consulta,
de citas con profesionales en el propio centro a citas con
especialistas focales en el hospital, de un paciente “perdido”
buscando el despacho donde toman los datos para el estudio EPIC a
justificantes de asistencia a la consulta médica/de enfermería, de
valorar a paciente que acude sin cita y quiere que le ponga en la
agenda ese día porque está “malo” y es urgente a recoger el
aviso a domicilio que viene a dar un paciente cuya mujer dieron de
alta ayer en el hospital.
En
su despacho intenta dar respuesta inmediata a las necesidades de los
enfermos; por ejemplo, una paciente a la que han solicitado
radiografía urgente de tórax cuya cita consigue para esa misma
tarde y al tiempo la paciente pide tiras para el glucómetro (no se
las da pues todavía no le toca, no debería haberlas acabado, si
quiere le da cita con la enfermera) y su esposo le comenta los
problemas para desplazarse desde su casa al centro y ahora al
hospital para la radiografía.
Impresión general
La
unidad clínica de atención familiar, con sus tres secciones, de
medicina, enfermería y administrativa, ofrece una capacidad
resolutiva increíble. La asignación de responsabilidades facilita
la respuesta digna, rápida y sensata a los problemas de los
pacientes. Los pacientes saben perfectamente qué profesional puede
resolver qué problema, y ello sucede efectivamente en la práctica.
Lorenzo
Arribas tiene un estilo dinámico y respetuoso de práctica clínica,
es muy polivante y domina técnicas muy variadas que responden a los
problemas prevalentes en su comunidad. Pone énfasis en cuestiones
como el control de la natalidad y coloca DIUs en el momento pero
también implantes hormonales, además de hacer cirugía menor según
necesidad. También atiende a pacientes que precisan atención
paliativa a domicilio. En todo momento es cariñoso con pacientes y
familiares y tiene enorme crédito en la comunidad.
Lorenzo
Arribas es ejemplo de compromiso con la población y de atención
longitudinalidad, con más de tres décadas en el mismo cupo.
Para saber más
Lorenzo
Arribas
La
experiencia de una Unidad Clínica de Atención Primaria
Papeles
no! La consulta del médico: Lorenzo Arribas
Clases
de delicadeza para MIR
Lorenzo
Arribas Mir: Defensores de cumbres ‘Salvajes’
Publicaciones científicas
Lorenzo
Arribas es autor de diversas publicaciones científicas en relación
con la atención primaria. Por ejemplo:
Actividades
preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2018
Trends
in incidence, mortality and survival in women with breast cancer from
1985 to 2012 in Granada, Spain: a population-based study
Insertion
and 3-year follow-up experience of 372 etonogestrel subdermal
contraceptive implants by family physicians in Granada, Spain
Nota
Los
autores declaran no tener ningún conflicto de intereses respecto a
este trabajo, que financian con sus propio dinero (de sus pensiones).
Los
autores agradecen la acogida y benevolencia de Lorenzo Arribas,
Amparo Merino y Juana
Mora y de todo el personal del centro de salud de La Chana.
La
visita se realizó el martes 17 de diciembre de 2019.
jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas mpf1945@gmail.com
Autores
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.
[1] Para tener una idea general de la
organización sanitaria en España, vaya a la sección final de “El sistema
sanitario en España”.
[2] En el EPIC participan algo más de 41.000 españoles, el 9% de la cohorte total. De Asturias, Granada (unas 8.000 personas), Murcia, Navarra y San Sebastián https://epic.iarc.fr/centers/spain.php
[2] En el EPIC participan algo más de 41.000 españoles, el 9% de la cohorte total. De Asturias, Granada (unas 8.000 personas), Murcia, Navarra y San Sebastián https://epic.iarc.fr/centers/spain.php
El sistema sanitario en España
España es una economía de mercado y por tanto cuenta con actividad privada y pública respecto a la provisión de servicios sanitarios.
España es una economía de mercado y por tanto cuenta con actividad privada y pública respecto a la provisión de servicios sanitarios.
El
sistema sanitario público en España es de cobertura universal, por
más que haya excepciones que nos avergüenzan (por ejemplo, para
atención no urgente a emigrantes sin papeles). Se ofrece una amplia
cartera de servicios que cubre practicamente todas las necesidades,
con algunas limitaciones (por ejemplo, está limitado el número de
“intentos” de fertilización in vitro).
El
sistema sanitario público de cobertura universal tiene tres
componentes: de salud pública, hospitalario y de atención primaria.
Aunque el gobierno central tiene todavía un ministerio de sanidad
que se encarga de salud internacional, precios de medicamentos y
similares, la mayor parte del sistema sanitario está transferido a
las Comunidades Autónomas. El gasto medio por habitante en 2017 fue
de 1.370 euros, siendo mayor en el País Vasco (1.710 euros) y menor
en Andalucía (1,153 euros). El 45% del gasto sanitario se fue en
personal. El total de lo gastado por las Comunidades Autónomas
representó el 5,5% del Producto Interior Bruto.
Los
servicios de atención primaria se ofrecen en centros de salud que
cubren todo el territorio con cierta uniformidad, pero en la zonas
rurales abundan los consultorios para prestar atención a pequeños
núcleos de población. Para unos 46 millones de habitantes hay
aproximadamente 3.000 centros de salud y 10.000 consultorios que
dependen de dichos centros.
Cada
centro de salud tiene asignado un territorio con su población, en
torno a los 15.000 habitantes. Los pacientes tienen libertad para
elegir centro de salud, y dentro del centro para elegir médico de
cabecera.
Lo
habitual es la asignación de cupos (listados de población agrupados
en familias, en total unas 1.500 personas) a una mini-unidad de
trabajo formada por médico y enfermera de familia, para la atención
en el propio centro de salud y en los domicilios de los pacientes.
Hay pediatras que trabajan de facto como médicos de cabecera de un
cupo de población hasta los catorce años, excepto en las
poblaciones rurales extremas en que los médicos de familia atienden
a la infancia. Los centros de salud suelen contar también con
matrona y con trabajador social, además de personal administrativo y
auxiliar.
Los
profesionales cobran básicamente por salario, pero hay un pequeño
componente de pago por cumplimiento de objetivos y por tamaño y
composición del cupo (por ejemplo, hay un pago por capitación mayor
si la población es rural). No hay incentivos para incrementar la
longitudinalidad que exige, como mínimo, la permanencia en el mismo
lugar de trabajo durante décadas.
Para
trabajar de médico de cabecera en el sistema público se exige la
especialización en medicina de familia, que se logra con un
rotatorio de cuatro años de duración tras un examen nacional para
acceder a dicho rotatorio. La rotación incluye la dependencia de un
centro de salud y de un tutor que ha de ser médico en el mismo, y el
paso por distintos servicios hospitalarios y sobre todo entre cuatro
y cinco guardias mensuales en las urgencias hospitalarias.
El
médico de cabecera tiene el monopolio del primer contacto, de forma
que el acceso al hospital con sus especialistas focales se logra por
derivación desde atención primaria, excepto para urgencias y
emergencias.
Las
plazas de trabajo se asignan mediante oferta pública que tiene en
cuenta los resultados de distintos tipos de exámenes (“oposiciones”,
distintas en cada Comunidad Autónoma) y otros méritos personales.
Los puestos de trabajo así obtenidos aseguran el trabajo fijo de por
vida, salvo sanción muy grave. Con este puesto de trabajo fijo se
puede participar en “concursos de traslados” a otros centros de
salud, en lo que en general se buscan horarios de mañana y cercanía
al propio domicilio. En casi la mitad de los casos se cubren las
plazas con contratos temporales, de distinto tipo y duración, hasta
que se convocan oposiciones. No es raro que los profesionales jóvenes
enlacen decenas de contratos temporales a lo largo de sus primeros
años de práctica clínica (juventud que pueden “durar” incluso
hasta los cincuenta años, en algunos casos).
Los
funcionarios (incluyendo los del aparato judicial y del ejército) y
sus familiares, unos dos millones de personas, tienen un sistema
sanitario distinto, con financiación pública, de forma que son
atendidos por compañías privadas de seguros y acceden directamente
a los especialistas focales. Los funcionarios, pues, no tienen médico
de cabecera ni utilizan los centros de salud.
Hay
unos ocho millones de españoles que cuentan con seguro privado,
además de tener la cobertura del sistema sanitario público. Se
puede desgravar de impuestos el gasto en estos seguros privados.
En
total en España se gastan unos 100.000 millones de euros en sanidad,
siendo el 29% dinero “de bolsillo” (por ejemplo, para atención
dental, poco cubierta en adultos y ancianos por el sistema público).
No hay comentarios:
Publicar un comentario