Procedencia de los datos
Los datos de gasto en ambos sistemas (Mutualismo y SNS) proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad (aquí). Los datos poblacionales también proceden de dicho Ministerio (aquí y aquí) y de las memorias de las tres mutualidades (Muface, Mugeju e Isfas). Los datos de gasto se obtienen directamente de la fuente referida pero los datos poblacionales merecen mayor aclaración en su cálculo. En ambos sistemas (Mutualismo y SNS), y hasta 2012, los datos poblacionales proceden directamente de lo publicado por el Ministerio en este documento [págs. 7 y 8, respectivamente, de (aquí)] donde, a efectos del sistema de financiación autonómica, calcula la población SNS de forma indirecta, restando de la población INE a los mutualistas privados. De 2013 en adelante utilizo los datos de este documento del Ministerio (aquí) que clasifica y cifra la población por su TSI (aportación copago) según la base de datos del Ministerio de Sanidad. El TSI006 corresponde a los mutualistas que han elegido la provisión pública del SNS. El total del colectivo mutualista procede de las memorias de las tres mutualidades. Pues bien, considero población cubierta por el SNS toda la población referida en el documento de TSI (incluidos los TSI006). La población mutualista atendida por los seguros privados sería el resultado de restar al total del colectivo mutualista (obtenido de las memorias de las mutualidades) el número de personas con TSI006 (mutualistas que han elegido provisión por el SNS).
COMENTARIOS
Gasto per cápita SNS y Mutualismo
Hasta los recortes de la crisis, que afectaron al SNS pero no al mutualismo, el gasto per cápita en el SNS era entre un 35 y un 40% superior al del mutualismo. A partir de 2009, se reduce y se estabiliza a partir de 2012 en alrededor de un 15 y un 20% superior. La diferencia en términos absolutos (euros corrientes) fue máxima en 2009 al llegar a los 400 € y se estabiliza alrededor de los 200€ a partir de 2012. Esto es lo que se puede obtener a partir de los datos oficiales.
Comparar el gasto per cápita de los dos sistemas es muy arriesgado por diversas razones y "ajustar" por esas razones es prácticamente imposible por ausencia de información relevante. Las cuatro principales razones por las que la comparación directa es arriesgadísima son las siguientes:
1. Las poblaciones adscritas a ambos sistemas son diferentes en edad, morbilidad y nivel socioeconómico, tal y como se ha descrito en este blog en la serie de explotación de la Encuesta de Salud 2014 (aquí).
2. Existe la posibilidad real de selección de riesgos en farmacia de receta (aquí) y la selección de riesgos médicos (aquí).
3. Existen funciones o competencias responsabilidad del SNS y no del Mutualismo: salud pública, docencia, formación especializada, investigación, trasplantes, etc.
4. Existen duplicidades legales e ilegales de cobertura por ambos sistemas. Es decir, mutualistas que disponen de las dos tarjetas, la del SNS (servicio regional de salud) y la de su mutualidad, que pueden usar cuando quieran y a conveniencia, tanto para consulta médica como para prescripción. Esto lo investigó en 2005 el Tribunal de Cuentas en el caso de Muface (aquí). El Tribunal concluyó que la presencia de duplicidades en Muface afectaba a algo más del 13% de los mutualistas, la mitad de los casos eran ilegales. La mayoría de las duplicidades ilegales ocurrían en sujetos beneficiarios de algún titular de Muface. Probablemente, como consecuencia de ello, la ratio beneficiario/titular, todavía hoy, es mucho mayor (casi el doble) en Muface que en el SNS. Dicha ratio, en 2018 era de 0,31 en la población atendida por el SNS (cuadro 2.10, pág. 30 de este Informe Estadístico del INSS) pero en Muface era de 0,50 (pág. 23 de su Memoria 2018). Esta deficiencia en el control de duplicidades ilegales (más dejadez interesada que deficiencia casual), especialmente entre los beneficiarios, la vuelve a señalar recientemente el mismo Tribunal en ISFAS (aquí). Estas duplicidades (legales o ilegales) actualmente se estima que afectarían a entre un 30 y 40 % del colectivo mutualista (aquí).
Todas estas razones presionan para que el gasto per cápita en el Mutualismo sea inferior al gasto per cápita en el SNS. Tampoco sería raro que se me escapara alguna razón más, quizá algún lector pueda contribuir con sus aportaciones. Obviamente, si de los datos oficiales se desprendiera lo contrario (mayor gasto per cápita en el Mutualismo), probablemente sí se hubiera cumplido la Ley General de Sanidad y los mutualistas, a efectos de atención sanitaria, se hubieran incluido en el SNS hace ya mucho tiempo. En cualquier caso, si de verdad Muface fuera un 20, un 30 o un 40% más barato que el SNS (ofreciendo la misma calidad, por supuesto) ¿no tendríamos ya todos Muface?
Porcentaje de mutualistas que eligen SNS
Esto es lo mejor que tiene el Mutualismo. Podemos hacernos una idea de la calidad satisfactiva que tienen los distintos servicios regionales de salud a partir del porcentaje de mutualistas que los eligen. Es su conjunto, eligen provisión pública (SNS) el 17% de los mutualistas. Esto ocurre en mayor proporción en Muface (21%) que en Mugeju (17%) e Isfas (7%). La variabilidad entre CCAA es relativamente importante. Algo tendrá el agua cuando la bendicen y algunos servicios regionales de salud como el navarro o el asturiano son bendecidos claramente por una mayor elección entre los mutualistas. En el caso navarro, los últimos datos indican que la provisión por el Sistema Navarro de Salud-Osasunbidea es elegida por más de la mitad (52%) de los mutualistas de Muface.
Evolución gasto per cápita SNS vs. Mutualismo, 2002-2017
Gasto per cápita en el SNS / Gasto per cápita en el Mutualismo
Porcentaje de mutualistas de Muface que eligen SNS, 2017
COMENTARIOS
Gasto per cápita SNS y Mutualismo
Hasta los recortes de la crisis, que afectaron al SNS pero no al mutualismo, el gasto per cápita en el SNS era entre un 35 y un 40% superior al del mutualismo. A partir de 2009, se reduce y se estabiliza a partir de 2012 en alrededor de un 15 y un 20% superior. La diferencia en términos absolutos (euros corrientes) fue máxima en 2009 al llegar a los 400 € y se estabiliza alrededor de los 200€ a partir de 2012. Esto es lo que se puede obtener a partir de los datos oficiales.
Comparar el gasto per cápita de los dos sistemas es muy arriesgado por diversas razones y "ajustar" por esas razones es prácticamente imposible por ausencia de información relevante. Las cuatro principales razones por las que la comparación directa es arriesgadísima son las siguientes:
1. Las poblaciones adscritas a ambos sistemas son diferentes en edad, morbilidad y nivel socioeconómico, tal y como se ha descrito en este blog en la serie de explotación de la Encuesta de Salud 2014 (aquí).
2. Existe la posibilidad real de selección de riesgos en farmacia de receta (aquí) y la selección de riesgos médicos (aquí).
3. Existen funciones o competencias responsabilidad del SNS y no del Mutualismo: salud pública, docencia, formación especializada, investigación, trasplantes, etc.
4. Existen duplicidades legales e ilegales de cobertura por ambos sistemas. Es decir, mutualistas que disponen de las dos tarjetas, la del SNS (servicio regional de salud) y la de su mutualidad, que pueden usar cuando quieran y a conveniencia, tanto para consulta médica como para prescripción. Esto lo investigó en 2005 el Tribunal de Cuentas en el caso de Muface (aquí). El Tribunal concluyó que la presencia de duplicidades en Muface afectaba a algo más del 13% de los mutualistas, la mitad de los casos eran ilegales. La mayoría de las duplicidades ilegales ocurrían en sujetos beneficiarios de algún titular de Muface. Probablemente, como consecuencia de ello, la ratio beneficiario/titular, todavía hoy, es mucho mayor (casi el doble) en Muface que en el SNS. Dicha ratio, en 2018 era de 0,31 en la población atendida por el SNS (cuadro 2.10, pág. 30 de este Informe Estadístico del INSS) pero en Muface era de 0,50 (pág. 23 de su Memoria 2018). Esta deficiencia en el control de duplicidades ilegales (más dejadez interesada que deficiencia casual), especialmente entre los beneficiarios, la vuelve a señalar recientemente el mismo Tribunal en ISFAS (aquí). Estas duplicidades (legales o ilegales) actualmente se estima que afectarían a entre un 30 y 40 % del colectivo mutualista (aquí).
Todas estas razones presionan para que el gasto per cápita en el Mutualismo sea inferior al gasto per cápita en el SNS. Tampoco sería raro que se me escapara alguna razón más, quizá algún lector pueda contribuir con sus aportaciones. Obviamente, si de los datos oficiales se desprendiera lo contrario (mayor gasto per cápita en el Mutualismo), probablemente sí se hubiera cumplido la Ley General de Sanidad y los mutualistas, a efectos de atención sanitaria, se hubieran incluido en el SNS hace ya mucho tiempo. En cualquier caso, si de verdad Muface fuera un 20, un 30 o un 40% más barato que el SNS (ofreciendo la misma calidad, por supuesto) ¿no tendríamos ya todos Muface?
Porcentaje de mutualistas que eligen SNS
Esto es lo mejor que tiene el Mutualismo. Podemos hacernos una idea de la calidad satisfactiva que tienen los distintos servicios regionales de salud a partir del porcentaje de mutualistas que los eligen. Es su conjunto, eligen provisión pública (SNS) el 17% de los mutualistas. Esto ocurre en mayor proporción en Muface (21%) que en Mugeju (17%) e Isfas (7%). La variabilidad entre CCAA es relativamente importante. Algo tendrá el agua cuando la bendicen y algunos servicios regionales de salud como el navarro o el asturiano son bendecidos claramente por una mayor elección entre los mutualistas. En el caso navarro, los últimos datos indican que la provisión por el Sistema Navarro de Salud-Osasunbidea es elegida por más de la mitad (52%) de los mutualistas de Muface.
Muchas gracias, Juan, por tu esclarecedor texto. Únicamente te señalo que sería mejor aclarar en el título que se trata de gasto en medicamentos, y no de gasto global en asistencia sanitaria (agujero negro de información). En la última década, la elección del INSS por los mutualistas de MUFACE ha ido aumentando de forma continua, entre 2007 y 2017 ha pasado del 15% al 20%. Paralelamente, en el mismo periodo el porcentaje de mutualista titulares jubilados casi se duplicó (del 18.2% al 34.1%) y el porcentaje de mutualistas "mayores" (titulares jubilados+beneficiarios "padres, madres, suegras/os" del titular) ha pasado del 11.5% al 22.5% (memorias de MUFACE). La hipótesis del empeoramiento de los riesgos de los mutualistas, asociados al envejecimiento sería compatible con esos datos. En suma, como dices, los colectivos INSS y mutualistas no son comparables y por tanto comparar el gasto (bruto, no ajustado por riesgo) per capita en asistencia sanitaria entre ellos es científicamente erróneo, aunque resulta conveniente para defender demagógicamente intereses de parte, como vemos a menudo en la prensa
ResponderEliminarHola Bea, gracias a ti por el comentario. Veo que coincidimos en lo fundamental. Sin embargo, lo expuesto es el gasto sanitario total per cápita. Son datos oficiales. El modo en el que calculo la población efectivamente cubierta por el mutualismo creo que es correcto (la que dicen las mutualidades en sus memorias restando el TSI006). No es por falta de datos oficiales. Son estos que pongo. El problema es que la diferencia es tan grande (de un 40% antes de los recortes de la crisis) que nadie se cree que sea real. Es decir, nadie se cree que esa diferencia se mantuviera en el caso de que las poblaciones fueran comparables por edad, morbilidad y nivel socioeconómico y, además, el mutualismo asumiera todas esas funciones que asume el SNS (MIR, formación, investigación, trasplantes, salud pública, etc.). Pero no es por falta de datos oficiales. De lo que no hay información (la tienen las mutualidades pero no la hacen pública) es, por ejemplo, de las características de la población que elige SNS frente a la que no lo hace (edad y sexo, al menos). Tampoco de la población actual con doble tarjeta, salvo lo que investigó el Tribunal de Cuentas en 2005, aunque la relación B/T actual haga sospechar que todavía es considerable. En cualquier caso, gracias por tu comentario.
EliminarEnhorabuena, Juan, por esta brillante, sintética y documentada entrada que arroja algo de luz sobre nuestro opaco y arcaico modelo mutualista.
ResponderEliminarPara complementarla, y por continuar con los últimos comentarios, decir que SÍ hay datos DE UNESPA sobre la composición por edad del colectivo mutualista privado e incluso sobre su siniestralidad, aunque ciertamente son datos "de parte, no auditados y presentados de aquella manera" https://unespa-web.s3.amazonaws.com/main-files/uploads/2019/05/Informe+Estamos+Seguros+2018+(Version+integra).pdf
Los "sus datos" vienen a mostrar que el modelo no es sustitutivo o no es comparable con SNS, ya que siendo su colectivo mutualista algo más viejuno que la media nacional (tras las masivas oposiciones ésto puede cambiar) resulta que las aseguradoras solo gastan algo más que lo que destinan a su colectivo privado puro. Un milagro que solo puede explicarse, bien porque seleccionan a los más sanos o porque parte de los que atienden duplican cobertura en SNS (funcionarios pluripensionistas o pluriempleados que al darse de alta en SS por su actividad extrafuncionarial causan alta automática en la base de tarjetas SNS que gestiona INSS).
En favor de la frecuencia de duplicidades legales (las hay también ilegales de sus familiares, pero están descendiendo)puedes ver esta enrevesada estadística SACYL https://www.saludcastillayleon.es/transparencia/es/transparencia/sanidad-cifras/informes-estadisticos/ordenacion-alfabetica/cobertura-sistema-aseguramiento.ficheros/1292367-Cobertura%20del%20Sistema%20de%20Aseguramiento%202019.pdf, de la que se deduce que en dicha CA viven 2,408 millones de hab que se reparten 2,4648 millones de titulos de cobertura (TSI+tarjetas mutualistas) , de lo que deduzco que 55.000 están "repes" y se residencian en el colectivo de 121.000 mutualistas privados (un 40% que se dice pronto)
Estas duplicidades, para más INRI "legales" por su seudocaracter "contributivo" al no cumplirse el Pacto de toledo, son un auténtico escándalo politico que los poderes públicos legislativo y ejecutivo tapan desde hace décadas, toda vez que aunque el mutualismo sea "formalmente" contributivo, lo cierto es que materialmente quien lo financia al 85% es el erario público (los gobiernos no quieren "separar fuentes" y destinar las cuotas exclusivamente a IT porque ello obligaría a que sus beneficiarios contribuyeran más )
Por otra parte, en favor de la selección de riesgos del colectivo mutualista, basta ver la casuistica tratada con sus recetas (poca medicación crónica), la casuistica tratada con su medicación hospitalarioa ambulante, que se paga aparte a las aseguradoras (poca medicación hepatitis C y demás, pagada encima a precios más altos que el oficial en SNS)o la csuistica hospitalaria ingresada en hospitales privados, que pese a ser un colectivo más viejuno que SNS, resulta que ingresa menos por patologías médicas que por qcas. : pagnina 39 de la memoria Muface 2017.
En fin, te felicito una vez más por tu clara, sencilla y documentada entrada y espero que sirva para desenrrolar de un vez el enredo mutualista, evitando salidas absurdas y perpetuadoras del modelo como su singular talonario de recetas, o el último y vergonzoso invento de una e-receta "especial" (aunque se prescriba en un centro de salud, resulta que estas e-prescripciones van a seguir quedadndo fuera del radar de los Servicios autonómicos de salud)