Leer las seis entradas referidas a la prestación mutualista en farmacia de receta (una, dos, tres, cuatro, cinco y seis) produce lo contrario que lo mostrado por la imagen. En ella, la realidad se interpreta mejor después de tomarse uno seis cervezas. Sin embargo, la realidad de la prestación mutualista en farmacia de receta se intuye peor tras la lectura de las seis entradas.
En las seis entradas se han revisado algunos aspectos relevantes de la prestación mutualista en farmacia de receta. Desde el cuestionamiento de su ejemplaridad, pasando por el importe y el gasto de la prescripción, la eficiencia e intensidad de la misma, sus repercusiones sobre el copago, etc. Y se ha hecho en términos generales y evolutivos durante los últimos años y también enfocando con precisión muchos de estos aspectos referidos al año 2013 (último disponible). Todo ello, en comparación con la prestación en farmacia de receta del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Algunos indicadores no ofrecen lugar a dudas. Por ejemplo, el gasto por receta, hasta hace pocos años siempre sustancialmente más bajo en Muface que en el SNS, se ha igualado desde 2010 con el del SNS. En el caso de otros indicadores es muy improbable que se igualen pues, en el fondo, las poblaciones protegidas por ambos regímenes no parecen muy comparables.
Poblaciones poco comparables
En efecto, una de las principales conclusiones es la que afecta a la comparabilidad de ambas poblaciones (Muface y SNS) en aspectos clave relacionados con el consumo de medicamentos. El mejor estado de salud percibida del colectivo mutualista y su menor envejecimiento poblacional, son conocidos por investigación con datos procedentes de la ENS (Rodríguez M, 2004). El menor envejecimiento poblacional del colectivo Muface viene a confirmarlo la propia mutualidad en su revista Muf@ce reconociendo en 2007 que “MUFACE se viene ocupando de un número de personas mayores de 65 años de aproximadamente 180.000, lo que representa en torno al 12% de su colectivo total”. Ese año, las personas mayores de 65 años representaban en España el 17,5% de la población según el INE. Este mejor estado de salud percibida y menor envejecimiento poblacional contrasta con algunos de los hallazgos presentados en las entradas como, por ejemplo, el mayor consumo de medicamentos por parte de los activos mutualistas, casi un 50% mayor que los activos del SNS. Las diferencias abrumadoras en la intensidad de la prescripción entre los colectivos de ambos regímenes orientan, efectivamente, hacia una menor presencia de enfermedad en el colectivo mutualista que se intuye, además, menos envejecido y más feminizado que la población protegida por en SNS. Además, existen mecanismos de selección de riesgos que facilitan que los peores riesgos farmacéuticos acaben en el SNS, lo que contribuye a que las dos poblaciones sean progresivamente menos comparables.
Doble cobertura legal o ilegal
Una parte del colectivo de Muface compatibiliza legal o ilegalmente su condición de mutualista con la tarjeta sanitaria del SNS (duplicidad de cobertura). Por ello, esta parte del colectivo con doble cobertura dispone de ambas tarjetas (la de Muface y la del SNS) y puede usar indistinta y sincrónicamente tanto la receta de Muface como a la receta del SNS. El hecho de la doble cobertura (legal o ilegal) fue señalado por el Tribunal de Cuentas (noticia e informe) y afectaba en 2003, al menos, a más de 213.000 mutualistas (más del 13% del colectivo). La duplicidad era ilegal en casi la mitad de ellos (100.468 personas) que en su mayor parte tenían la condición de beneficiario de algún titular de Muface. La duplicidad era legal en 113.462 personas que disfrutaban de la doble y sincrónica protección sanitaria (SNS y Muface) pero esta vez ajustada a derecho pues tenían la doble condición de titular en Muface y en el SNS por sus antecedentes de doble cotización a ambos regímenes (Muface y SS). La mayoría de las duplicidades ilegales ocurrían en sujetos beneficiarios de algún titular de Muface. Probablemente como consecuencia de ello, la ratio beneficiario/titular, todavía hoy, es mucho mayor (casi el doble) en Muface que en el SNS. Dicha ratio era en 2013 de 0,33 en la población atendida por el SNS (pág. 34 de este Informe Estadístico del INSS) y en Muface era de 0,59 (pág. 65 de su Memoria 2013). No parece que estemos hablando de poblaciones muy comparables cuando la proporción de beneficiarios en Muface es prácticamente el doble que en el SNS. Otra prueba más de que no se trata de poblaciones muy comparables.
Incentivos y mecanismos de selección de riesgos farmacéuticos y no farmacéuticos
NO FARMACÉUTICOS
Que algunos líderes de la sanidad privada propongan extender el modelo Muface a los funcionarios locales y autonómicos resulta hasta comprensible. Lo que ya se entiende menos es que desde la academia se defienda lo mismo bajo el paraguas del estudio científico sin considerar en ningún momento los efectos del descremado de riesgos que opera en Muface y que se conoce desde hace lustros. La elección del mutualista por la provisión de las aseguradoras privadas no supone su ruptura con la asistencia pública del SNS, ya que ésta sigue siendo accesible por vía urgente o mediante cambios anuales o extraordinarios hacia la provisión pública del SNS. Estos cambios ordinarios o extraordinarios, que pueden verse motivados por la aparición de determinadas enfermedades graves y costosas que el mutualista crea son mejor atendidas en el SNS, suponen una vía a la selección de riesgos como bien se sabe desde hace muchos años (Pellisé L, 1996). Una selección de riesgos que, además, contribuye a la no comparabilidad de ambas poblaciones. Sin embargo, estos cambios ordinarios o extraordinarios del mutualismo al SNS, pese a suponer un mecanismo de selección de riesgos, no afectan a la receta que sigue siendo mutualista y las farmacias la facturan a Muface y nunca al SNS.
FARMACÉUTICOS
Cuestión clave es la relacionada con los incentivos y mecanismos que facilitan la selección de riesgos farmacéuticos. El principal mecanismo de selección de riesgos farmacéuticos es el promovido por el diferente copago al que están sujetos los colectivos de ambos regímenes. Y el mecanismo operaría en aquellos mutualistas con doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS al poder usar indistintamente la receta mutualista o la del SNS. El principal inductor a la selección de riesgos es el mayor copago al que está sujeto el mutualista pensionista comparado con la ausencia de copago en el pensionista del SNS (hasta julio de 2012) o su mucho menor copago desde entonces. Aquellos pensionistas mutualistas pluripatológicos y plurimedicados que se ven obligados a copagar una considerable cantidad si usan la receta mutualista dejan de usarla y se pasan a la receta del SNS en el caso de tener doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS. El diferente copago farmacéutico entre ambos regímenes, opera en sentido inverso en el caso del activo mutualista. El mutualista activo ha tenido siempre un copago inferior al del activo del SNS y, en el caso de tener doble cobertura (legal o ilegal), no hará uso de la receta del SNS pues si lo hace copagará más. Este mecanismo de centrifugación de los peores riesgos farmacéuticos desde Muface al SNS lleva normalmente aparejado también peores riesgos médicos, pues normalmente quien es plurimedicado lo es por pluripatológico. Este mecanismo de selección de riesgos farmacéuticos tiene mucho que ver la mayor cuantía en Muface respecto del SNS del gasto y del importe de la prestación por activo, mientras que ocurre lo contrario en el caso del pensionista.
Mutualista: ¿peor salud cuando es activo y mejor salud cuando es pensionista?
Es lo que parece desprenderse del análisis comparado (Muface vs. SNS) del gasto y del importe de la prescripción por activo y por pensionista. El colectivo mutualista consume más medicamentos (casi un 50% más) que la media del país cuando son activos y mucho menos (casi la mitad) que la media cuando pasan a pensionistas. Ocurre como si su salud se deteriorara mucho menos que la de los demás ciudadanos justo a partir de la jubilación, precisamente cuando la enfermedad empieza a ser cada vez más prevalente. Evidentemente, la explicación de esto es el descremado de riesgos farmacéuticos canalizado por la existencia de duplicidades de cobertura e inducido por el mayor copago al que se ve sujeto el mutualista pensionista con doble cobertura (legal o ilegal) si usa la receta mutualista en vez de la del SNS.
Prestación más inadecuada y menos eficiente pese a la selección de riesgos
Pese a todo este mecanismo centrifugador de riesgos farmacéuticos desde Muface al SNS, la prescripción mutualista es menos eficiente que la del SNS. Y además, se detectan indicios de una mayor inadecuación por exceso en el uso de determinados medicamentos como, por ejemplo, antibióticos, sysadoas, calcio, raloxifeno, rosuvastatina, entre otros. Esto quizá pueda tener que ver con que la prescripción en el ámbito mutualista sea en su amplísima mayoría efectuada por médicos especialistas de aseguradoras privadas cuya factura muestra un perfil de utilización singular, con menor peso de determinada medicación crónica, menor utilización de genéricos y mayor uso de principios activos de elevado coste y de reciente comercialización como se ha visto en alguna de las entradas de la serie y ya se había detectado en algún estudio (García C. 2006).
Copago mutualista: inequitativo e inductor de la selección de riesgos
El copago mutualista, además de inductor de la selección de riesgos, es una auténtica barrera para el acceso al medicamento para aquellos pensionistas mutualistas pluripatológicos y plurimedicados que no pueden hacer uso legal (o ilegal) de la receta del SNS y no les queda otra que usar la receta mutualista. Es urgente aplicar un cortafuegos al mecanismo inductor de la selección de riesgos farmacéuticos en Muface (y resto del mutualismo). El cortafuegos solo puede ser este: el copago de los pensionistas ha de ser idéntico en ambos regímenes y el copago de los activos también. Para ello hay que implantar en ambos regímenes el menos malo de los dos modelos de copago. Es decir, extender el modelo de copago del SNS al mutualismo. Y sería muy importante, puestos a hacer cambios y para evitar una de las mayores inequidades de nuestra sanidad pública, topar el copago de los activos en una cifra aceptable y consensuada, en cómputo anual, actualizable por IPC (como se actualizan los topes del copago pensionista y de la aportación reducida), aunque para ello hubiera que subir el copago de todos los activos al tipo máximo actual del 60% (o, incluso, del 70%) del PVP del envase, exceptuando únicamente el colectivo de muy bajos ingresos, el actual TSI001.
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Referencias
Pellisé L. Regulación de la competencia en el sistema sanitario de seguros español. Captación y selección de riesgo en el modelo MUFACE. En: Política y gestión sanitaria. La agenda explícita. Barcelona: SG Editores; 1996. Págs. 301-320.
Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider in Spain. Health Econ. 2004;13:689-703.
Poblaciones poco comparables
En efecto, una de las principales conclusiones es la que afecta a la comparabilidad de ambas poblaciones (Muface y SNS) en aspectos clave relacionados con el consumo de medicamentos. El mejor estado de salud percibida del colectivo mutualista y su menor envejecimiento poblacional, son conocidos por investigación con datos procedentes de la ENS (Rodríguez M, 2004). El menor envejecimiento poblacional del colectivo Muface viene a confirmarlo la propia mutualidad en su revista Muf@ce reconociendo en 2007 que “MUFACE se viene ocupando de un número de personas mayores de 65 años de aproximadamente 180.000, lo que representa en torno al 12% de su colectivo total”. Ese año, las personas mayores de 65 años representaban en España el 17,5% de la población según el INE. Este mejor estado de salud percibida y menor envejecimiento poblacional contrasta con algunos de los hallazgos presentados en las entradas como, por ejemplo, el mayor consumo de medicamentos por parte de los activos mutualistas, casi un 50% mayor que los activos del SNS. Las diferencias abrumadoras en la intensidad de la prescripción entre los colectivos de ambos regímenes orientan, efectivamente, hacia una menor presencia de enfermedad en el colectivo mutualista que se intuye, además, menos envejecido y más feminizado que la población protegida por en SNS. Además, existen mecanismos de selección de riesgos que facilitan que los peores riesgos farmacéuticos acaben en el SNS, lo que contribuye a que las dos poblaciones sean progresivamente menos comparables.
Doble cobertura legal o ilegal
Una parte del colectivo de Muface compatibiliza legal o ilegalmente su condición de mutualista con la tarjeta sanitaria del SNS (duplicidad de cobertura). Por ello, esta parte del colectivo con doble cobertura dispone de ambas tarjetas (la de Muface y la del SNS) y puede usar indistinta y sincrónicamente tanto la receta de Muface como a la receta del SNS. El hecho de la doble cobertura (legal o ilegal) fue señalado por el Tribunal de Cuentas (noticia e informe) y afectaba en 2003, al menos, a más de 213.000 mutualistas (más del 13% del colectivo). La duplicidad era ilegal en casi la mitad de ellos (100.468 personas) que en su mayor parte tenían la condición de beneficiario de algún titular de Muface. La duplicidad era legal en 113.462 personas que disfrutaban de la doble y sincrónica protección sanitaria (SNS y Muface) pero esta vez ajustada a derecho pues tenían la doble condición de titular en Muface y en el SNS por sus antecedentes de doble cotización a ambos regímenes (Muface y SS). La mayoría de las duplicidades ilegales ocurrían en sujetos beneficiarios de algún titular de Muface. Probablemente como consecuencia de ello, la ratio beneficiario/titular, todavía hoy, es mucho mayor (casi el doble) en Muface que en el SNS. Dicha ratio era en 2013 de 0,33 en la población atendida por el SNS (pág. 34 de este Informe Estadístico del INSS) y en Muface era de 0,59 (pág. 65 de su Memoria 2013). No parece que estemos hablando de poblaciones muy comparables cuando la proporción de beneficiarios en Muface es prácticamente el doble que en el SNS. Otra prueba más de que no se trata de poblaciones muy comparables.
Incentivos y mecanismos de selección de riesgos farmacéuticos y no farmacéuticos
NO FARMACÉUTICOS
Que algunos líderes de la sanidad privada propongan extender el modelo Muface a los funcionarios locales y autonómicos resulta hasta comprensible. Lo que ya se entiende menos es que desde la academia se defienda lo mismo bajo el paraguas del estudio científico sin considerar en ningún momento los efectos del descremado de riesgos que opera en Muface y que se conoce desde hace lustros. La elección del mutualista por la provisión de las aseguradoras privadas no supone su ruptura con la asistencia pública del SNS, ya que ésta sigue siendo accesible por vía urgente o mediante cambios anuales o extraordinarios hacia la provisión pública del SNS. Estos cambios ordinarios o extraordinarios, que pueden verse motivados por la aparición de determinadas enfermedades graves y costosas que el mutualista crea son mejor atendidas en el SNS, suponen una vía a la selección de riesgos como bien se sabe desde hace muchos años (Pellisé L, 1996). Una selección de riesgos que, además, contribuye a la no comparabilidad de ambas poblaciones. Sin embargo, estos cambios ordinarios o extraordinarios del mutualismo al SNS, pese a suponer un mecanismo de selección de riesgos, no afectan a la receta que sigue siendo mutualista y las farmacias la facturan a Muface y nunca al SNS.
FARMACÉUTICOS
Cuestión clave es la relacionada con los incentivos y mecanismos que facilitan la selección de riesgos farmacéuticos. El principal mecanismo de selección de riesgos farmacéuticos es el promovido por el diferente copago al que están sujetos los colectivos de ambos regímenes. Y el mecanismo operaría en aquellos mutualistas con doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS al poder usar indistintamente la receta mutualista o la del SNS. El principal inductor a la selección de riesgos es el mayor copago al que está sujeto el mutualista pensionista comparado con la ausencia de copago en el pensionista del SNS (hasta julio de 2012) o su mucho menor copago desde entonces. Aquellos pensionistas mutualistas pluripatológicos y plurimedicados que se ven obligados a copagar una considerable cantidad si usan la receta mutualista dejan de usarla y se pasan a la receta del SNS en el caso de tener doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS. El diferente copago farmacéutico entre ambos regímenes, opera en sentido inverso en el caso del activo mutualista. El mutualista activo ha tenido siempre un copago inferior al del activo del SNS y, en el caso de tener doble cobertura (legal o ilegal), no hará uso de la receta del SNS pues si lo hace copagará más. Este mecanismo de centrifugación de los peores riesgos farmacéuticos desde Muface al SNS lleva normalmente aparejado también peores riesgos médicos, pues normalmente quien es plurimedicado lo es por pluripatológico. Este mecanismo de selección de riesgos farmacéuticos tiene mucho que ver la mayor cuantía en Muface respecto del SNS del gasto y del importe de la prestación por activo, mientras que ocurre lo contrario en el caso del pensionista.
Mutualista: ¿peor salud cuando es activo y mejor salud cuando es pensionista?
Es lo que parece desprenderse del análisis comparado (Muface vs. SNS) del gasto y del importe de la prescripción por activo y por pensionista. El colectivo mutualista consume más medicamentos (casi un 50% más) que la media del país cuando son activos y mucho menos (casi la mitad) que la media cuando pasan a pensionistas. Ocurre como si su salud se deteriorara mucho menos que la de los demás ciudadanos justo a partir de la jubilación, precisamente cuando la enfermedad empieza a ser cada vez más prevalente. Evidentemente, la explicación de esto es el descremado de riesgos farmacéuticos canalizado por la existencia de duplicidades de cobertura e inducido por el mayor copago al que se ve sujeto el mutualista pensionista con doble cobertura (legal o ilegal) si usa la receta mutualista en vez de la del SNS.
Prestación más inadecuada y menos eficiente pese a la selección de riesgos
Pese a todo este mecanismo centrifugador de riesgos farmacéuticos desde Muface al SNS, la prescripción mutualista es menos eficiente que la del SNS. Y además, se detectan indicios de una mayor inadecuación por exceso en el uso de determinados medicamentos como, por ejemplo, antibióticos, sysadoas, calcio, raloxifeno, rosuvastatina, entre otros. Esto quizá pueda tener que ver con que la prescripción en el ámbito mutualista sea en su amplísima mayoría efectuada por médicos especialistas de aseguradoras privadas cuya factura muestra un perfil de utilización singular, con menor peso de determinada medicación crónica, menor utilización de genéricos y mayor uso de principios activos de elevado coste y de reciente comercialización como se ha visto en alguna de las entradas de la serie y ya se había detectado en algún estudio (García C. 2006).
Copago mutualista: inequitativo e inductor de la selección de riesgos
El copago mutualista, además de inductor de la selección de riesgos, es una auténtica barrera para el acceso al medicamento para aquellos pensionistas mutualistas pluripatológicos y plurimedicados que no pueden hacer uso legal (o ilegal) de la receta del SNS y no les queda otra que usar la receta mutualista. Es urgente aplicar un cortafuegos al mecanismo inductor de la selección de riesgos farmacéuticos en Muface (y resto del mutualismo). El cortafuegos solo puede ser este: el copago de los pensionistas ha de ser idéntico en ambos regímenes y el copago de los activos también. Para ello hay que implantar en ambos regímenes el menos malo de los dos modelos de copago. Es decir, extender el modelo de copago del SNS al mutualismo. Y sería muy importante, puestos a hacer cambios y para evitar una de las mayores inequidades de nuestra sanidad pública, topar el copago de los activos en una cifra aceptable y consensuada, en cómputo anual, actualizable por IPC (como se actualizan los topes del copago pensionista y de la aportación reducida), aunque para ello hubiera que subir el copago de todos los activos al tipo máximo actual del 60% (o, incluso, del 70%) del PVP del envase, exceptuando únicamente el colectivo de muy bajos ingresos, el actual TSI001.
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Referencias
Pellisé L. Regulación de la competencia en el sistema sanitario de seguros español. Captación y selección de riesgo en el modelo MUFACE. En: Política y gestión sanitaria. La agenda explícita. Barcelona: SG Editores; 1996. Págs. 301-320.
Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider in Spain. Health Econ. 2004;13:689-703.
García C. La
prestación farmacéutica de las mutualidades de funcionarios españoles: ¿buena,
bonita y barata? Rev Adm Sanit. 2007; 5(1):17-34.
dices, y dices bien, que la realidad prescriptora mutualista es peor que la ficción y que en lugar de beberse 6 cervezas habría que aplicar en Muface la misma dieta de copagos que en SNS
ResponderEliminarEl problema es que para que semejante cosa suceda hace falta un requisito politico previo : que las 3 vetustas Mufaces pasen a depender a efectos de recetas del Ministerio de Sanidad y dejen de hacerlo de sus 3 poderosos padrinos politicos (ministro de la bolsa, ministro de la guerra y ministro de gracia y justicia, en sus nombres decimonónicos)
Mientras esto no suceda (ojo, y no sucede en parte porque la casta sanitaria ministerial y consejeril autonómica no quiere) , abandonad toda esperanza igualitaria, pues el rancho aparte Mufaciano seguirá a la orden del día : lo penultimo, p. ej. es la subida del 5% en el precio de poliza de las aseguradoras a partir de 2016, que anunciaba Expansión el pasado 11 de junio