A tener en cuenta que son intervenciones médicas desde las actividades preventivas hasta las de rehabilitación, pasando por las actividades más fácilmente identificables, las diagnósticas y terapéuticas. Así, por ejemplo, a tener en cuenta que es tan peligroso un diagnóstico innecesario como un medicamento superfluo y tan dañino una psicoterapia imprudente como un consejo inoportuno.
En la práctica diaria, de 3.000 intervenciones comunes evaluadas sólo se demostró fundamento científico indudable en el 11%[iii]. En otro ejemplo, si se revisan las publicaciones sobre intervenciones médicas en una de las mejores revistas científicas del mundo de los últimos diez años, se puede demostrar que de 363 intervenciones médicas aceptadas, de medicamentos, quirúrgicas, de dispositivos médicos como prótesis y otras, sería mejor abandonar el 40% porque dañan más que benefician, y seguir empleando el 38% pues ofrecen un positivo balance/daño[iv]. Sin embargo, las prácticas médicas suelen cambiar lentamente, perdiendo oportunidades de beneficiar a los pacientes, por un lado, y persistiendo en el daño a los mismos, por otro[v].
¿Por qué no son rápidamente flexibles los médicos para descartar lo que daña e incorporar lo que beneficia a los pacientes? Hay algunas cuestiones de procedimiento, como que son 17 años los que transcurren habitualmente para que llegue al día a día una práctica desde su demostración innegable como beneficiosa o dañina[vi]. También tiene impacto la formación de los médicos, muy pragmática, y el influjo en la misma de las industrias, que guían en mucho las decisiones, no siempre con el mejor resultado para pacientes y sistema sanitario. Pero muchas actividades persisten simplemente por la arrogancia médica.
Arrogancia médica
El habitus médico autoritario, la relación de poder en la consulta, se gesta desde los años de estudiante en las facultades de medicina, así como en la residencia y durante la progresión en la especialidad[vii]. Es parte de un currículo oculto que se transmite sutilmente, sin hacerlo explícito en general.
La arrogancia médica es agresivamente asertiva en el sentido de prescribir y ordenar cambios, medicamentos y/o intervenciones sin dudas ni matices. Es, además, presuntuosa, en el sentido de no dudar de su eficacia, de su valor acerca de beneficios sin daños. Y es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones[viii].
No se trata de un caso aislado de arrogancia médica, como la del cirujano británico de trasplantes que cauterizaba las iniciales de su nombre en los hígados de los pacientes a los que intervenía[ix], sino de malas prácticas generalizadas y mantenidas sin dudar[x].
Así, por ejemplo, en la teoría de la toma de decisiones compartidas que evita el paternalismo y respeta la dignidad del paciente, el médico aporta sus conocimientos y valores, así como información acerca de los riesgos y beneficios de las intervenciones posibles, mientras que el paciente lo hace con sus valores, preferencias, preocupaciones y su experiencia con el problema de salud[xi]. Pero muchas veces todo esto funciona siempre y cuando el paciente esté de acuerdo con lo que propone el médico, que promueve decisiones “compartidas” desde la arrogancia en que se espera se acepten sin más sus propuestas[xii] y en otro caso conlleva repulsa, como el rechazo a pacientes que no adelgazan, o que tienen dudas vacunales, o que no dejan de fumar, o que “no controlan” la glucemia, o que no toman la estatina “por los efectos adversos”, etc.
La arrogancia médica llega a convertirse en una torre inexpugnable por más que sus cimientos sean de ignorancia. El precio lo pagan los pacientes, con daños, sufrimiento e incluso muerte[xiii].
“Dormir boca abajo” un ejemplo de torre de arrogancia sobre cimientos de ignorancia, con resultado de muertes
El ejemplo paradigmático de actividad médica sin ningún beneficio, y sin “apoyo” de ninguna industria, fue el consejo de los pediatras de que los bebés durmieran “boca abajo”. Fue un consejo universal y unánime de los pediatras en los años setenta y ochenta del pasado siglo pero su inicio puede rastrearse a 1943.
En 1944 ya se propuso en un estudio descriptivo que el dormir boca abajo podría ser un factor de riesgo para la muerte súbita del bebé, y esta hipótesis se confirmó más tarde con dos estudios casos-controles en 1965 y 1970. En un estudio ecológico comparando muertes súbitas en Hong Kong y Europa, publicado en 1985, el dormir boca abajo fue lo crucial. Hay 13 estudios casos-controles de muertes súbitas en bebé, entre 1958 y 1987 que demuestran una asociación significativa entre dormir boca abajo y dicha causa de muerte].
Se hizo durante cuarenta años con buena intención para bebés sanos, sin ninguna ciencia y con la arrogancia propia de médicos, para evitar la muerte súbita, pero en realidad conllevaba el aumento de las muertes súbitas de bebés.
“Dormir boca abajo” fue un consejo mortífero de los pediatras que multiplicó por 12 la frecuencia de la muerte súbita de bebés, de una por 3.000 a una por 250 bebés nacidos vivos en el Reino Unido, por ejemplo. En Holanda la recomendación pediátrica de poner a los bebés a dormir boca abajo multiplicó casi por 25 la incidencia de la muerte súbita en los bebés, pues pasó de 5 a 120 por 100.000 y año. Se calculan decenas de miles los bebés sanos muertos por el consejo de pediatras arrogantes en sus torres con cimientos de ignorancia.
En España no hay datos firmes, y en todo caso “eso fue antes” dicen los pediatras, como si ahora practicaran en general una medicina científica cuando tratan, por ejemplo, la bronquiolitis en urgencias, ordenan una amigdalectomía “por ronquidos”, recetan la vacuna del rotavirus contra las indicaciones del Ministerio de Sanidad, aconsejan la retracción del prepucio “para evitar la fimosis”, realizan las “revisiones del niño sano”, apoyan los cereales de Nestlé, recomiendan galletas Dinosaurus, prescriben la vacuna de la meningitis B saltándose la Ley y la ciencia, prohíben dar de mamar en sus congresos, etc[xiv].
Otros ejemplos de torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia
1.- Los parches con hormonas en la menopausia. Empleados para “disminuir los infartos de miocardio” tras el cese de la menstruación, sin ningún fundamento científico, lograron lo contrario, el incremento de infartos, y el aumento de cánceres de mama, de ictus y de embolias. En España se ha calculado que los parches hormonales causaron 16.000 casos adicionales de cáncer de mama cada año, además de que otras 6.000 mujeres hayan sufrido ictus y 8.000 tromboembolismo pulmonar[xv].
2.- También en el campo de la ginecología y obstetricia, la recomendación de la autoexploración mamaria (que multiplica por tres las cirugías sin tener efecto alguno en la mortalidad)[xvi], las episiotomías sistemáticas (que incrementan los daños al suelo pélvico)[xvii], la “revisión anual ginecológica” (que daña sin beneficios)[xviii], etc.
3.- Respecto a vacunas, se sigue re-vacunando contra el tétanos cada diez años, por mucho que sepamos hace más de treinta que basta con las dosis de la infancia y adolescencia y una dosis de re-vacunación a los sesenta y cinco años[xix]. En el mismo sentido de ignorancia, asombra la arrogancia y falta de análisis de las posturas pediátricas y de salud pública contra los anti-vacunas, a los que se les achacan todos los brotes de enfermedades “vacunables”, en falso. Por ejemplo, en los casos de brotes de sarampión, que en el mundo entero y en España se deben básicamente a los problemas de acceso a la vacuna de poblaciones marginadas (pobres, gitanos, desplazados, etc), como señala acertadamente la Organización Mundial de la Salud[xx].
4.- En salud mental, todo el movimiento de Psquiatría Biológica ha impregnado la atención con torres de ignorancia y cimientos de arrogancia realmente increíbles[xxi]. Así, la promoción del Prozac (fluoxetina) y otros antidepresivos del estilo con la frase sin fundamento de “igual que el paciente diabético precisa de insulina, porque le falta, el paciente deprimido precisa en su cerebro de serotonina, que consigue con Prozac”[xxii]. Puede considerarse fraude, en el sentido legal del termino, toda la labor de tratamiento de “depresión” en cientos de millones de personas al servicio de la inútil prescripción de los “inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina”, tipo Prozac (que además producen graves daños, como incremento de suidicios, y en las embazadas malformaciones en los fetos)[xxiii].
5.- En el campo del dolor, el abuso de los opiáceos mayores como fentanilo, que es 50 veces más potente que la heroína y hasta 100 veces más potente que la morfina[xxiv]. Dichos opiáceos tienen sus indicaciones precisas, y son muy útiles, pero su abuso carece de fundamento científico y se relaciona con una epidemia de miles de muertes en Estados Unidos. Por cierto, a mayor propaganda de opiáceos a los médicos en forma de invitaciones a comidas, congresos, viajes, charlas, etc, mayor prescripción de los mismos y mayor mortalidad de los pacientes[xxv], [xxvi].
6.- En el campo cardiovascular, el clásico consejo arrogante sin fundamento de “coma sin sal” a los pacientes con insuficiencia cardíaca[xxvii]. Y, en general, el consejo de disminuir estrictamente el consumo de la sal cuando sabemos que por debajo de ciertos niveles se asocia a mayor mortalidad por todas las causas, incluyendo mortalidad cardiovascular incluso en pacientes hipertensos[xxviii],[xxix].
7.- En la clínica diaria, el uso sin ciencia de las pruebas diagnósticas de imágenes (radiografía, TAC, resonancia magnética nuclear, etc) en la atención a los pacientes con dolor de espalda. Estas imágenes inician “cascadas” diagnósticas y terapéuticas que dañan gravemente la salud y llegan a incrementar las minusvalías físicas, por complicaciones quirúrgicas. Sabemos que el dolor de espalda inespecífico no precisa de tales pruebas, al menos en su evolución habitual, pero los médicos las piden en uno de cada cuatro pacientes en atención primaria, y en uno de cada tres en urgencias[xxx].
8.- En el campo experimental y “de futuro”, el fraude científico en lo que respecta a la regeneración cardiovascular con “células madre”. Se han perdido 18 años en estudios que han puesto en peligro a pacientes y tirado cientos de millones de euros con el señuelo de una terapia prometedora basada en el engaño de más de 31 artículos publicados que ha habido que eliminar, por falsos. Al revisar el problema se identificaron, como siempre, torres de arrogancia con cimientos de ignorancia que comprometían a clínicos e investigadores, pero también a las revistas científicas, las universidades y las agencias de financiación de la investigación[xxxi].
9.- En el campo de las vitaminas, el abuso del diagnóstico y tratamiento respecto a la vitamina D, un medicamento en busca de pacientes. "Los niveles establecidos sistemáticamente conllevan sobrediagnóstico y sobretratamiento, pues se ha impuesto una definición de enfermedad antes de estudiar qué es lo fisiológico en la población sana"[xxxii]. Por consecuencia se determinan niveles y se prescriben tratamientos sin necesidad, con importantes daños (la hipervitaminosis D produce hipercalcemias graves en niños y adultos)[xxxiii]. El caso de la falsa pandemia de insuficiencia de vitamina D y las falsas soluciones de tratamiento es un ejemplo más de hubris médica, de mala ciencia, con deficientes metanálisis producidos por una epidemiología al servicio de las industrias[xxxiv].
10.- Respecto a trombosis e inmovilización, el abuso de la heparina. El riesgo del tromboembolismo venoso sintomático en pacientes en reposo en cama por problemas médicos hospitalizados es menor del 2%. La profilaxis con heparinas de bajo peso molecular no reduce la mortalidad total, e incrementa el riesgo de hemorragia grave[xxxv]. Tampoco es útil en traumatismos de extremidades inferiores que obligan a escayolar, ni tras la artroscopia de rodilla, ni durante el embarazo ni tras el parto/cesárea, etc[xxxvi],[xxxvii],[xxxviii]. El uso de la heparina tras el parto por cesárea, muy de moda e incluido en muchos protocolos, es un poco como los enemas y los afeitados de pubis-vulva, ¡barbaridades sin ciencia pero en este caso con graves daños![xxxix]
11.- En el campo de la neurología nada como el abuso en pacientes con Alzheimer, tanto en su “diagnóstico precoz” como en su tratamiento. Por ejemplo, es fundamental tener un médico de cabecera, no los medicamentos pues los pacientes atendidos siempre por el mismo médico de cabecera tienen mejor prescripción y calidad de vida, menos daños (delirio, incontinencia) y menos visitas a urgencias hospitalarias[xl]. En una frase, clave, "Hay tratamiento para el Alzheimer, pero no son medicamentos". "¿Entonces?" preguntan los familiares y la sociedad. "Entonces, alegría, actividad física apropiada, apoyo familiar, buenos alimentos, cariño, compañía, contacto piel con piel con tacto, cortesía, estimulación cognitiva, higiene, masajes, música, optimismo, paciencia, piedad, rehabilitación, soporte y ayuda a los cuidadores y ternura". Por ello en Francia el sistema público no financia ningún medicamento para el Alzheimer y la revista farmacoterapéutica Prescrire incluye los medicamentos para el Alzheimer entre los que no hay que utilizar pues producen daños sin beneficios[xli],[xlii]. Esta niebla en el Alzheimer es lógica si se tiene en cuenta que son falsas las hipótesis de su origen por las placas de amiloide, una teoría “fabricada” y sin fundamento científico[xliii],[xliv].
12.- En salud bucodental, nada como la extirpación “preventiva” del tercer molar, la muela de juicio. La extracción profiláctica del tercer molar es práctica sin fundamento científico, expresión de las torres de soberbia médica sobre cimientos de ignorancia científica[xlv],[xlvi].
13.- A las embarazadas las someten a todo tipo de intervenciones sin fundamento, pero puede incrementarse el rigor si además se cambian los criterios diagnósticos (la “biometría” con la que se fija lo que es normal) como ha sucedido con la diabetes gestacional. El diagnóstico con mayor rigor, con cifras más bajas de glucemia, no lleva a mejores resultados en salud ni de la madre ni del bebé[xlvii],[xlviii],[xlix]. Caso parecido, también en mujeres, es el de los criterios de Rotterdam para el diagnóstico del ovario poliquístico, que llevan a la inclusión en un mismo apartado diagnóstico de mujeres con verdadero síndrome de ovario poliquístico (que se benefician de la atención médica) y de mujeres con variaciones de la normalidad ovárica, etiquetadas en falso y que no se benefician de la atención médica (al contrario)[l],[li].
14.- Sabemos hace más de 50 años que el "control" estricto de la glucemia (y de la hemoglobina glucosilada) conlleva más daños que beneficios en diabetes tipo 2 y sin embargo se sigue marcando como objetivo deseable la hemoglobina glucosilada menor del 6,5-7%[lii],[liii],[liv]. Tal objetivo conlleva incremento del riesgo de hipoglucemia grave y muerte, especialmente en ancianos[lv], pero se premia incluso con incentivos monetarios y se ve reforzado por los intereses de las industrias farmacéuticas y de sus expertos (“key opinion leaders”, KOL)[lvi].
Síntesis
La actividad médica es generalmente beneficiosa pero con frecuencia se acompaña de efectos adversos que pueden ser graves. Lo ideal es que los beneficios superen en mucho a los daños, pero no siempre es así.
Es difícil hacer bien lo que hay que hacer en el 100% de los casos en que los beneficios superan a los daños, y no hacer lo que no hay que hacer en el 100% de los casos en que los daños superan a los beneficios.
El paciente está seguro si el profesional hace bien el 100% de lo que tiene que hacer y si no hace el 100% de lo que no tiene que hacer. No son médicos sino “falsos-médicos”, y peligrosos, los que hacen bien lo que no hay que hacer y, en general, los que hacen lo que no hay que hacer, lo hagan bien o mal.
Lamentablemente, "no hacer" se enseña poco, y lleva mucho tiempo aprenderlo: "Hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, 3 años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla"[lvii].
A veces, las actividades médicas provocan daños que superan en mucho a los beneficios, y con frecuencia ello se debe a un hábito autoritario que encastilla a los médicos en torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia.
https://health.usnews.com/health-news/patient-advice/articles/2016-09-27/the-danger-in-taking-prescribed-medications
https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00405-9/fulltext
[v] Why Are We So Slow to Adopt Some Evidence-Based Practices?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595267
[xxxiii] Vitamina D: casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y en pediatría. https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/vitamina-d-casos-graves-de-hipercalcemia-por-sobredosificacion-en-pacientes-adultos-y-en-pediatria/
[xxxiv] Falsas pandemias. Sobre el caso de los suplementos de vitamina D y la industria del metanálisis. https://rafabravo.blog/2019/03/02/falsas-pandemias-sobre-el-caso-de-los-suplementos-de-vitamina-d-y-la-industria-del-metanalisis/
[xxxv] Profilaxis de rutina del TEV, ¿hay un beneficio neto en salud? https://www.ti.ubc.ca/es/2020/01/05/120-profilaxis-de-rutina-del-tev-hay-un-beneficio-neto-en-salud/
[xxxvi] Heparina en artroscopia de rodilla y fractura de pierna, ¿sí o no? https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/boletines/boletin-mensual/noticias-destacadas/heparina-artroscopia-rodilla-fractura-pierna
[xxxvii] Postpartum heparin thromboprophylaxis. https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2021/10000/Postpartum_Heparin_Thromboprophylaxis__More_Harm.1.aspx
[xxxviii] Preventing venous thromboembolism in women during pregnancy, childbirth and after birth. https://www.cochrane.org/CD001689/PREG_preventing-venous-thromboembolism-women-during-pregnancy-childbirth-and-after-birth
[xxxix] Doctors debate use of blood thinner to prevent clots in women after C-sections. https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2021-03-16/doctors-debate-use-of-blood-thinners-to-prevent-clots-after-c-sections
[xl] Dementia patients who see the same GP tend to be in better health and are 10% less likely to be admitted to hospital, study finds. https://www.dailymail.co.uk/health/article-10434563/Dementia-patients-GP-10-times-likely-admitted-hospital.html
[xli] Prescrire: Listado de medicamentos a evitar en 2022. https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia-7/post/prescrire-listado-de-medicamentos-a-evitar-en-2022-49688
[xlvii] A Pragmatic, randomized clinical trial of gestational diabetes screening.
[xlix] Are you at risk of being diagnosed with gestational diabetes? It depends on where you live.
[lii] The ACCORD Trial and control of blood glucose level in type 2 diabetes mellitus. time to challenge conventional wisdom. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/224505?redirect=true#qundefined
[liii] Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. https://www.cochrane.org/CD010137/RENAL_glucose-targets-preventing-diabetic-kidney-disease-and-its-progression
[liv] Diabetes: gasto, proceso y resultado en España. Calidad con amputaciones. https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-diabetes-gasto-proceso-resultado-espana--S021265671000435X
[lv] Overtreatment of diabetes leading to hypoglycemia in nursing home residents with diabetes. https://www.endocrinologynetwork.com/view/overtreatment-of-diabetes-leading-to-hypoglycemia-in-nursing-home-residents-with-diabetes
[lvi] Drugmakers pushed aggressive diabetes therapy. Patients paid the price. https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-diabetes-overtreatment/
[lvii] "La verdad es aterradora": los secretos de quirófano según el neurocirujano británico Henry Marsh. https://www.bbc.com/mundo/noticias-38731223
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Sobre el mismo tema y del mismo autor:
¿Hay vida antes de la muerte? (aquí)
Gracias Juan, por tan mostrar con tono amable la sordidez del alma médica.
ResponderEliminarUna pena que no seamos esquizoides. De serlo a la pregunta de "¿Qué tal lo llevas?" responderías "de mierda" y "bien" a la de ¿y qué tal estás?", pues a éste no le asiste la salvífica Disonancia Cognitiva.
El problema es que la mayoría somos neuróticos, por lo las repuestas son siempre "bien" y "bien".
Es inevitable, entonces, hacer la siguiente pregunta ¿Y cómo lo sabes? y he ahí la clave de mantenimiento del error y la arrogancia.
17 años nos dice Juan que mantenemos el equívoco.
Poco me parece.
Hace 20 años se castró y todo el mundo aplaudió, el acceso a la información, en los primeros pasos de la informatización. Se comprendió por todos, menos por los profesionales, que tener los datos y no soltarlos (secuestro de información), vacunaba ante el conocimiento.
El médico podría seguir siendo un canelo influenciado por los proveedores de la BigPharma, las modas o el merchandising.
Pues como no te rebeles, ni en 34 cambiaremos.
ART
Interesante artículo. Por desgracia creo que mucha gente lo usará con fines despreciables. Sin embargo, como profesional, me parece un punto de reflexión crucial.
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