Propagación Covid19 y cerrojazo: ¿y ahora qué?

Hace días que ha cambiado el panorama de la epidemia en España, más de los que parece, pero anoche el presidente Sánchez lo dijo, estamos en la fase de propagación. Tiene poco sentido ya el llamado "estudio de contactos", el aislamiento domiciliario de los mismos y de los casos leves. El estado de alarma nos "aísla" a todos y constituye per se el reconocimiento de que la transmisión en los nuevos casos es ya mayoritariamente comunitaria. Nos adentramos en la fase de propagación de una infección respiratoria de tipo gripal (en síntomas y modo de contagio) ocasionada por un virus que, a diferencia del gripal, tiene mayor capacidad de contagio y, además, mayor capacidad de dañar seriamente a los enfermos; lo que significa mayor capacidad de propagación y mayor requerimiento de ingresos en planta de hospitalización y también en UCI.

Mayor capacidad de propagación

El número reproductivo (R0) mide el potencial de una enfermedad infecciosa para propagarse. En el caso de la gripe común el R0 es de 1,3, lo que significa que cada infectado pasa la enfermedad a 1,3 personas, en promedio. Se estima que el coronavirus presenta un R0 entre 2 y 3, lo que significa que cada persona infectada por la enfermedad acabará transmitiéndola a casi tres personas, de promedio.

Mayor capacidad de dañar

Con los últimos datos en la mano referidos al coronoaviris en España (aquí) y los datos de la epidemia de gripe de la temporada pasada (2018-2019) en España (aquí) se puede afirmar lo siguiente:

Casos acumulados por cada ingreso hospitalario:

Gripe 2018-2019: 15

Covid19: 3

Casos acumulados por cada ingreso en UCI:

Gripe 2018-2019: 211

Covid19: 21

Casos acumulados por fallecido:

Gripe 2018-2019: 84

Covid19: 29

Es decir, tenemos un ingreso hospitalario por cada 3 casos de Covid19 (1 por cada 15 casos de gripe). Y, lo peor, se produce un ingreso en UCI por cada 21 casos de Covid19 (1 por cada 211 casos de gripe) y un muerto por cada 29 casos de Covid19 (1 por cada 84 casos de gripe).

Resultados ¿"inflados"?
Se me podrá decir que estos resultados están "inflados" y que la capacidad de hacer daño del coronavirus, especialmente su mortalidad, es menor que la que refiero pues, como muchos sospechamos, es muy probable que hayan muchos más casos de Covid19 que los que se admiten oficialmente. De acuerdo, pero para que los resultados de la comparación equipararan el Covid19 a la gripe en su capacidad de hacer daño (mortalidad, ingresos en UCI, por ejemplo) deberíamos estar viendo ahora mismo en la consulta muchos más casos de infección respiratoria que los que estamos viendo, y no es así. La curva epidémica de la gripe ya se ha completado y hemos vuelto desde hace días prácticamente al nivel basal y no hemos notado en la consulta un repunte de casos (que pudieran atribuirse a Covid19). Si, como muchos sospechamos, hay muchos más casos de Covid19 que los oficialmente registrados en España, eso sería bueno pues la mortalidad real sería menor que la oficialmente reconocida (3,4%). De hecho, dos de los 23 ministros del Gobierno de España (el 8,7%) han resultado positivos en un grupo poblacional de bajo riesgo si lo comparamos con, por ejemplo, los profesionales sanitarios y no sanitarios de la sanidad pública. No sólo en España, también en el resto de países afectados, es muy probable que haya muchos más casos reales que los oficialmente reconocidos. Quizá Corea del Sur sería la excepción pues allí prácticamente se le ha hecho el test a todo aquel que tenía síntomas (aquí). Esto ha hecho que la mortalidad registrada en Corea sea la menor (0,8%) de entre los países con más casos al diagnosticarse muchos casos leves (aquí) y comparable a la mortalidad por gripe en España en la temporada 2018-2019 (1,2%).

¿Al modo chino o al modo coreano?
Se ha impuesto la tesis de que sólo se puede luchar contra el coronavirus "a la china", es decir, con políticas muy drásticas y costosas que, de hecho, han sido diseñadas por uno de lo regímenes más autoritarios de este siglo. ¿No hay una fórmula alternativa? Afortunadamente existe otro camino: el coreano. Corea del Sur ha logrado en los últimos días una caída mantenida del número de nuevos casos cuya tendencia queda reflejada en el siguiente gráfico que muestra cómo la situación ha mejorado mucho en poco más de una semana (aquí).

El modo chino y los efectos secundarios de sus drásticas medidas

En Italia y España se ha optado por el modo chino, entre otras cosas porque ya es inviable, llegamos tarde, para hacerlo al modo coreano. En una magnífica entrada de Javier Segura de ayer mismo en su blog (aquí) y en un no menos brillante texto de Juan Gérvas publicado también ayer en Acta Sanitaria (aquí) se nos advierte de los efectos secundarios, especialmente notables en los más desfavorecidos, de las medidas drásticas del modo chino. Ambos textos conviene leerlos de principio a fin. Aunque no me resisto a cortar y pegar un párrafo de cada uno de ellos.

Dice Javier: "La crisis está ya desvelando la injusticia de las desigualdades sociales en salud y las inequidades de nuestra sociedad. Y a medida que avance, se hará más evidente. Los efectos secundarios de la paralización de la vida social y económica los van a sufrir especialmente los más pobres y los que sean despedidos o pierdan su fuente de ingreso. Recordemos que la pobreza acorta la vida más que cualquier otra amenaza para la salud. Esto ya lo estamos viendo. Los que están mejor preparados para encerrarse en casa y “teletrabajar”son las clases medias y altas. Los y las que trabajan en grandes empresas o que pueden vivir de sus rentas. Los que pueden “comprar el cuidado domiciliario”: a canguros (babysitters) para que se queden con las criaturas desescolarizadas, cuidadoras de personas mayores, los que pueden hacer la telecompra. Los y las precarias se ven forzadas a ir a trabajar, aunque tengan síntomas (“presentismo”), con el riesgo de transmitir la infección en sus trabajos y en la calle. La alternativa es el paro y la indigencia. Estamos recibiendo noticias poco tranquilizadoras en las agencias de empleo, sobre numerosos despidos que espero que se atajen o alivien con las medidas que nuestro gobierno está poniendo en marcha. Si seguimos a rajatabla el importante, pero simplista, mensaje de “sé un ciudadano responsable y “quédate en casa”, no habremos atendido la necesidad real, que es diversa e inequitativa. Tenemos que complementar las cuarentenas masivas con el apoyo masivo y solidario a los más necesitados."

Dice Juan: "Para contener la pandemia se toman medidas extraordinarias, como poner en cuarentena forzada a un país entero e interrumpir toda la actividad industrial y comercial, incluyendo el cese de las actividades escolares en todos sus niveles. Estas medidas no llevan consideraciones acerca de su impacto diferencial según clase social y situación de marginación y responden a una mentalidad burguesa que, por ejemplo, pide la reclusión en casa como si todo el mundo tuviera casa, y todas las casas fueran confortables. Por ejemplo, ¿qué salud aporta recluirse en una casa donde hay violencia, donde hay cortes de luz, donde hay un desahucio anunciado, donde hay pobreza, donde falta comida,…? ¡Qué ironía obligar a permanecer en casa a quienes no la tienen, o quienes ya de por sí no pueden salir nunca porque tienen enfermedades limitantes y no hay ascensor, o quienes viven en soledad y con penurias inenarrables! La consecuencia de muchas “medidas drásticas” es el desempleo para los trabajadores precarios y la quiebra para las pequeñas empresas. Todo ello afectará más intensamente a quienes están en la marginación, quienes viven en la pobreza y quienes dependen de un hilo para supervivir. Las medidas drásticas afectarán especialmente a las mujeres, que ya son el grueso de profesionales sanitarios (70%) que se enfrentan al sufrimiento y a las muertes, pero también a trabajadoras precarias como camareras, kellys y limpiadoras, cuidadoras “formales e informales”, las cobradoras y cajeras en tiendas y supermercados, etc. El saldo final de las “medidas drásticas” será el incremento de la desigualdad y de la pobreza, y ambos problemas contribuyen fuertemente a incrementar la mortalidad"

Coronavirus de sube y baja

Es muy tentador, como sugiere el propio Juan Gérvas, atribuir causalidad allá donde puede que no haya más que simple asociación. Tanto en China como en Corea del Sur se atribuye la reducción de casos a las medidas implementadas y en ambos casos lo que vemos es la evolución de un brote epidémico normal (en el sentido de habitual) con una curva epidémica normal (en el sentido estadístico). Como ejemplos, las siguientes figuras de las curvas epidémicas de los virus de la gripe (campaña 2019-2020 y anteriores) y del virus respiratorio sincitial en niños en Navarra (campaña 2019-2020) (aquí). ¿Significa esto que las medidas implementadas no han servido para nada? Ni mucho menos, claro que han servido. Pero a la vista de los datos aportados por los países, da la impresión de que el modo coreano ha sido más eficaz. Poblacionalmente, Corea del Sur con 51,6 millones de habitantes es comparable a España y con su estrategia, el pico de casos nuevos lo tuvo el 29 de febrero con 909, muy por debajo de los registros de nuevos casos diarios que estamos teniendo estos últimos días en España y eso que la densidad de población coreana es 5 veces mayor que la española. En las próximas 4 o 5 semanas veremos descender los casos nuevos en España y, ¡cómo no!, esta reducción se atribuirá en su totalidad al éxito de las medidas implementadas, al cerrojazo.

La PCR debe de estar a disposición de los médicos de familia

Si acertados han estado Juan Gérvas y Javier Segura en sus textos, no lo ha estado menos Rafa Bravo en la última entrada de su blog (aquí). Rafa nos recuerda a todos los médicos de familia que ejercemos en atención primaria que somos los médicos más experimentados en lidiar con el grueso de las infecciones respiratorias en el día a día, en las leves, en las graves, en las leves que parecen graves, en las graves que parecen leves y en sus complicaciones. Y que lo hacemos en la más completa incertidumbre y que no lo hacemos del todo mal. Y que nuestro olfato clínico aplicado a pacientes que conocemos (fruto de la longitudinalidad) es el mejor olfato clínico del que dispone la sanidad pública en los inicios y primeras etapas de cualquier proceso clínico, incluido el Covid19. Es la hora de la clínica y, por lo tanto, desde mañana lunes todos los médicos de familia (y pediatras) que ejerzan en los centros de salud de toda España deberían tener a su disposición la solicitud de la PCR del nuevo coronavirus. Por cierto, a esta prueba diagnóstica hay al menos dos consejeros de salud, uno de ellos médico, que la denominan "proteína C reactiva" (aquí y aquí). ¿De dónde se sacan esto de la "proteína C reactiva"? ¿de su cabecita? ¿de la cabecita de sus asesores? De nuevo se demuestra, como ocurrió con la crisis del Ébola (aquí), que tenemos unos políticos sanitarios que cuestan más que lo que valen y unos profesionales de la salud que valen más que lo que cuestan.



Los médicos de familia y el personal de enfermería deben asumir nuevas tareas
También desde mañana lunes, la indicación oficial de aislamiento domiciliario deben asumirla también, como autoridad sanitaria, los médicos de familia de los centros de salud, no sólo los médicos de los servicios de salud pública que ya se están viendo desbordados. La indicación de IT que pudiera llevar asociada esa decisión también correspondería al médico de familia. El personal de enfermería, en colaboración con los médicos de familia, debería realizar el seguimiento telefónico de los casos positivos leves o asintomáticos recluidos en domicilio de los pacientes de su cupo. Se trataría de una responsabilidad compartida entre medicina y enfermería, en cada cupo, como se lleva haciendo desde hace muchos años en otras cosas.

Hay que quedarse en casa

La opción coreana también implicaba la cuarentena domiciliaria de los casos positivos (mientras no estuviera indicado el ingreso). Las camas hospitalarias se han reducido en España en los últimos años, tanto en la sanidad pública como en la privada aunque, afortunadamente, no ha ocurrido así con las camas de UCI (aquí). Tenemos un buen sistema sanitario y unos buenos profesionales en la sanidad, tanto en la parte pública como en la privada. Pero los recursos son limitados y los requerimientos de camas en planta o en UCI derivados de la epidemia pueden sobrepasar la disponibilidad actual. Durante estas dos semanas (o más si se amplía el estado de alerta), conseguiremos, además de la reducción de la propagación del virus, que se reduzcan los ingresos por accidentes de tráfico, laborales, deportivos y de ocio. Esto contribuirá a disponer de más camas para los requerimientos de la epidemia. La suspensión de las intervenciones quirúrgicas no urgentes también liberará recursos. Hay que quedarse en casa. Todos tenemos que hacer eso y extremar las medidas de higiene de manos. Y si alguien tiene síntomas que contacte con los teléfonos que cada Comunidad Autónoma tiene (una vergüenza que el de Cataluña sea de pago) y si aquí no obtiene pronta respuesta que lo haga, telefónicamente también, con su médico de familia. Y si acude, con síntomas, directamente al centro de salud (o a un servicio de urgencias) que pida y se ponga una mascarilla nada más pisar el centro.

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