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miércoles, 18 de marzo de 2020

¿Por qué el coronavirus está causando más muertes en Italia que en otros países?


A la vista de la evolución de los fallecidos en España por Covid-19 que, según la noticia adjunta (aquí), ya ha superado a los ocurridos en Italia y China el mismo día evolutivo de epidemia, me ha parecido oportuno difundir, adaptado al castellano, el artículo "Coronavirus: Why it’s so deadly in Italy" de Andreas Backhaus publicado hace 5 días en Medium. El artículo, además, es un aviso a navegantes para aquellos países en los que la epidemia está empezando. Obviamente, los médicos ya sabemos que la mortalidad hay que ajustarla por edad pero este artículo es muy didáctico para explicar a la población general la necesidad de este ajuste para que tenga sentido la comparación entre países o regiones. En cualquier caso, la población italiana está más envejecida que la española (aquí) y ambos países han seguido hasta ahora una política similar a la hora de realizar los test, por lo que la tasa de letalidad por Covid-19 en España no debería ser mucho mayor que en Italia al final de la epidemia. Italia acaba de registrar su, hasta hoy, máximo de fallecidos por Covid-19 en un sólo día (aquí).




Coronavirus: por qué es tan mortal en Italia


A medida que estudiamos los números en los casos de coronavirus y las muertes relacionadas con COVID-19, surge una pregunta similar una y otra vez:

¿Por qué el coronavirus está causando más muertes en Italia que en otros países?

Esta pregunta se relaciona tanto con el número absoluto de muertes, que actualmente solo se supera en China, como con la tasa de letalidad, que ha aumentado al 6.6% y supera a cualquier otro país del mundo.

Para asegurarnos de que hablamos todos de lo mismo: La tasa de letalidad de COVID-19 es el número de muertes confirmadas debido a COVID-19 dividido por el número total de casos confirmados de infecciones con el coronavirus SARS-CoV-2. La tasa de letalidad (TL) no debe confundirse con la tasa de mortalidad (aunque a menudo se confunde con ella), que es simplemente el número total de muertes que ocurren durante un período de tiempo específico dividido por el número de la población total aproximadamente al mismo tiempo. Actualmente, estamos más interesados ​​en la TL porque vemos que aumenta el número de casos y queremos saber cuántos de estos casos diagnosticados provocarán la muerte de los pacientes. La TL se encuentra actualmente en 6.6% en Italia, 2.1% en Francia, 0.8% en Corea del Sur y 0.2% en Alemania, según los últimos datos recopilados por worldometer. ¿Qué explica estas diferencias tan grandes?


Los casos detrás de la tasa de letalidad
Supongamos que cada país es igualmente capaz de contar el numerador del TL, las muertes causadas por COVID-19, y los informa con precisión; una suposición asumible si nos centramos en países de altos ingresos no autoritarios. ¿Qué necesitamos saber sobre el denominador, los casos confirmados? Los predictores más fuertes de mortalidad por COVID-19 son la edad y las enfermedades preexistentes de los infectados. El número de afecciones preexistentes se correlaciona positivamente con la edad, por lo que, para simplificar, sólo observemos la edad de los casos confirmados. Claramente, debido a que la edad es tan predictiva de muerte por COVID-19, comparar las tasas de letalidad entre países solo tiene sentido si los casos subyacentes de coronavirus tienen aproximadamente la misma edad en todos los países.

¿Qué sabemos sobre la edad de las personas que han sido infectadas con el coronavirus? Esta información no es fácil de encontrar, pero ha estado apareciendo en informes y periódicos de varios países en los últimos días. Los diagramas y cifras que se presentan a continuación se basan en estadísticas reportadas por la agencia de noticias coreana news1 (captura de pantalla) y el diario italiano Corriere della Sera.

Agrupar la edad en intervalos de diez años y comparar el porcentaje de casos que se incluyen en cada grupo de edad revela una notable diferencia entre Corea del Sur (barras rojas) e Italia (barras verdes): el 3% de todos los casos confirmados en Corea del Sur tenía 80 o más años mientras que en Italia el 19,1% de todos los casos confirmados tenía 80 años o más años.

Esta enorme diferencia ocurrió mientras que el número absoluto de casos confirmados en general fue similar en los dos países (8.036 en Italia frente a 7.134 en Corea del Sur). En consecuencia, el sistema sanitario y hospitalario de Italia tuvo que atender a un número mucho mayor de pacientes mayores infectados que el de Corea del Sur, pacientes que necesitan cuidados más intensivos y que, al mismo tiempo, tienen más probabilidades de fallecer.

Una clara conclusión es que la TL italiana no es directamente comparable con la TL coreana: las personas infectadas con el coronavirus que nutren la TL italiana son de mayor edad que las que nutren la TL coreana, y como las personas mayores tienen muchas más probabilidades de morir de COVID -19, empujan la TL italiana hacia arriba. Una conclusión prematura sería la que relacionaría las diferentes TL con las diferencias en los sistemas de salud y hospitalarios entre Italia y Corea del Sur: en la actual crisis de coronavirus, los hospitales y unidades de cuidados intensivos de Corea del Sur nunca se han puesto a prueba en la medida en que lo están siendo actualmente los italianos.


¿Qué TL es inusual: la de Italia o la de Corea del Sur?
Una pregunta obvia es la siguiente: ¿Por qué vemos estas distribuciones de edad tan diferentes en los dos países? Muchas personas ya han señalado que Italia tiene una población más envejecida que Corea del Sur. Por lo tanto, la mayor TL italiana podría reflejar una mayor probabilidad de que una persona mayor se infecte con el coronavirus simplemente porque hay proporcionalmente más personas mayores entre la población italiana. Podemos verificar fácilmente la plausibilidad de este argumento comparando la estructura de edad de los casos de coronavirus con la estructura de edad de la población total de ambos países. Los datos de población provienen de World Population Prospect 2019 de las Naciones Unidas.

En Corea del Sur, la estructura de edad de los casos de coronavirus es notablemente similar a la estructura de edad de la población, en particular para los grupos de mayor edad. Los jóvenes de 20 a 29 años están excesivamente representados entre los casos confirmados en relación con su peso en la población, pero su excedente se equilibra con la representación insuficiente de casos entre los de 0 a 9 y 10 a 19 años. Estos tres grupos de edad más jóvenes afrontan un riesgo muy bajo de morir por COVID-19. Por lo tanto, la TL de Corea del Sur no está atenuada ni exagerada por una representación insuficiente o excesiva de los coreanos mayores entre los casos confirmados.

Pero esto no ocurre en Italia: la proporción de casos confirmados en la franja de 70–79 años de edad excede en más de dos veces la proporción de la población de este grupo de edad en la población italiana. Entre los mayores de 80 años, la distribución de casos es casi tres veces mayor que su peso en la población. Por el contrario, los jóvenes y, por lo tanto, las personas con bajo riesgo de mortalidad están subrepresentados entre los casos confirmados.

Por lo tanto, la pregunta sigue siendo por qué la distribución por edad de los casos tiene una forma tan diferente en Italia en comparación con Corea del Sur. También se ha señalado que las políticas de aplicación de test realizadas para detectar el coronavirus entre ambos países ha sido muy diferentes: Italia ha estado evaluando predominantemente a personas con síntomas de infección por coronavirus, mientras que Corea del Sur ha realizado la prueba básicamente a todos desde que el brote se hizo evidente. En consecuencia, Corea del Sur ha detectado casos de coronavirus más asintomáticos, pero positivos, que Italia, en particular entre los jóvenes.

Una razón complementaria es que el brote coreano tuvo lugar principalmente entre los seguidores de la megaiglesia-secta Shincheonji en y alrededor de la ciudad de Daegu. Posiblemente, muchos seguidores de este movimiento son relativamente jóvenes, lo que explica el aumento inusual de casos entre los jóvenes de 20 a 29 años una vez que las pruebas se intensificaron en este grupo. Esto también podría haber evitado hasta ahora que el virus se haya propagado ampliamente entre los ancianos coreanos. Con respecto a Italia, no sabemos quién propagó el virus entre la anciana población del norte, pero el número sorprendentemente alto de turistas que han sido diagnosticados con coronavirus después de regresar de sus viajes al norte de Italia, sugiere la propagación inadvertida y asintomática de la enfermedad. El virus probablemente circuló allí durante bastante tiempo, acumulando casos indetectados o poco sintomáticos, hasta que bruscamente empezaron a darse muchos casos sintomáticos en personas mayores.

La conclusión es que el coronavirus golpeó a Italia y Corea del Sur de manera muy diferente en términos de edad aproximadamente al mismo tiempo y al mismo nivel del brote, al menos el nivel que notamos en términos de casos confirmados, causando así un número mucho mayor de muertes en Italia. Una conclusión es que simplemente rastrear el número de casos confirmados de coronavirus por país a lo largo del tiempo, como lo hacen actualmente muchos gráficos y sitios web, no cuenta la historia completa. El número bruto de casos es un predictor bastante pobre de muertes por COVID-19, al menos a corto plazo. Si el virus se propaga predominantemente entre los jóvenes, como parece haber sido el caso en Corea del Sur, no existe un riesgo inmediato de colapso en los hospitales. Sin embargo, si se propaga a la población anciana, como en Italia, el riesgo de colapso se hace más real y puede ocurrir en cuestión de días, aunque el momento en el que esto suceda en cada país es una cuestión difícil de predecir pese a los esfuerzos en hacerlo.


Mirando más allá de Italia y Corea del Sur
De los casos de Italia y Corea del Sur, situados en polos opuestos, ¿qué pueden aprender otros países? Los agregados de edad para una submuestra de los casos confirmados de coronavirus en Alemania han sido publicados por el Instituto Robert Koch, una agencia del gobierno federal alemán responsable del control y prevención de enfermedades. Supongamos que la submuestra es representativa. Los agregados por edad no son los mismos que en los datos italianos y coreanos, pero los casos aún pueden asignarse a dos grupos: los menores de 60 años y los mayores de 60 años.

Según esta comparación, Alemania incluso ha sido un poco más "afortunada" que Corea del Sur por el momento, ya que el coronavirus aparentemente se ha extendido entre la población alemana más joven. Este hallazgo podría reflejarse en la muy baja TL alemana actual de 0.2%. La concentración de casos de coronavirus entre su población más joven podría haber proporcionado a Alemania un poco más de tiempo para prepararse para el momento en que el número de infectados aumentará entre sus ancianos. Tenemos que tener en cuenta que el 29% de la población de Alemania tiene 60 o más años, según la Oficina Federal de Estadística.

La Agencia Nacional de Salud de Francia también ha publicado agregados de edad de los casos confirmados, pero los agregados no son comparables con los de los otros países. Mirar solo los datos franceses sugiere que Francia representa un escenario en algún lugar entre el coreano y el italiano, ya que cerca del 30% de los casos confirmados por Francia tienen al menos 65 años.

Nuevamente, este patrón podría reflejarse en la actual TL francesa del 2.1%, diez veces mayor que la alemana, pero solo 2.5 veces mayor que la coreana. En términos absolutos, Francia ya ha tenido casi tantas muertes como Corea del Sur debido a COVID-19, y no debemos esperar que el número de muertos franceses se estabilice pronto. Estos todavía son muy pocos datos y, desafortunadamente, la disponibilidad de información sobre la edad de los casos confirmados probablemente disminuya a medida que crezcan los casos y la situación empeore en más países.


Corea del Sur proporciona una estimación útil de la TL pero no la asegura
Podemos aprender algo más potencialmente muy útil de las estadísticas coreanas. Hemos visto anteriormente que la distribución por edad de los casos confirmados corresponde bastante estrechamente a la distribución por edad de la población general en Corea del Sur si incluimos a todos los menores de 30 años en un grupo donde casi nadie muere por COVID-19. En el momento del informe, 50 de las 7,134 personas confirmadas infectadas con el coronavirus habían muerto, lo que implica una TL agregada del 0.7%. Desde entonces, la TL coreana ha estado subiendo hasta el 0,89%. Por lo tanto, el 1% parece ser una estimación razonable de la tasa de letalidad en un país de altos ingresos (!) en ausencia de fallas importantes de los hospitales y del sistema sanitario en general (!). Esta estimación del 1% de en la TL está cerca de lo que ha sugerido el Dr. Jeremy Faust en base al caso del crucero Diamond Princess.

Claramente, una de las peores conclusiones que se pueden sacar de esto es que las diferentes tasas de letalidad entre los países confluirán por sí misma posiblemente alrededor del 1%. No lo harán. Debido a que el sistema hospitalario se está saturando en el norte de Italia, ya tenemos allí un irreversible exceso de mortalidad. Alemania, con su baja proporción de individuos infectados con el coronavirus a una edad más alta, podría haber ganado un tiempo valioso, pero esto es solo un lapso de tiempo, no una barrera para que el coronavirus se extienda pronto a los ancianos. Las tasas de letalidad relativamente altas y de rápido crecimiento en Francia y especialmente en España sugieren que el virus ya ha infectado a un gran número de ciudadanos mayores y vulnerables en estos países. Con respecto a los Estados Unidos, todavía estamos completamente en la oscuridad. Todo lo que se dice sobre la necesidad de distanciamiento social y, en particular, la protección de los ancianos sigue siendo muy cierto.



1 comentario:

  1. Interesantes datos de hospitalización publica y privada por COVID en Madrid,https://elpais.com/sociedad/2020-03-18/lunes-un-muerto-cada-16-minutos-en-los-hospitales-de-madrid.html, donde de 3006 ingresos, solo 261 estarían ingresados en hospitales de titularidad privada, en su mayor parte en grupo HM y "cubiertos por aseguradoras"https://www.redaccionmedica.com/bisturi/cuaderno-de-bitacora-en-la-sanidad-privada-contra-el-coronavirus-3741

    Si el 25% o más de los madrileños cuentan con seguro privado de hospitalización, porqué éstos solo financian el 8,6% de las hospitalizaciones?

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