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sábado, 7 de marzo de 2020

Análisis crítico del Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria y sus propuestas de acción: (III) Concepto y organización de la atención primaria y comunitaria (APyC)

El cambio de la asistencia médica ambulatoria emprendido a mediados de los años 80 del siglo pasado se hizo bajo la denominación de reforma de la atención primaria sin añadir en este título ninguna referencia a la vertiente comunitaria, que si estaba presente en el de la especialidad médica propia de este ámbito aprobada unos años antes: Medicina de Familia y Comunitaria. 


La Ley General de Sanidad de 1986, al referirse a la atención primaria en el marco del Área de Salud (artículo 56), menciona a la comunidad como sujeto asistencial y a unos equipos de apoyo como recursos que han de participar en la realización de las actividades propias de aquella.

El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria dedica una de sus seis líneas estratégicas a “reforzar la orientación comunitaria, la promoción de la salud y prevención en atención primaria de salud” pero en las 11 propuestas de acción que incluye se limita a mencionar la necesidad de coordinación con otros sectores, de tener en cuenta los activos para la salud y otros recursos comunitarios y del fomento de la educación sanitaria y de la formación y participación de los profesionales y de la ciudadanía en este campo. Nada se dice sobre lo que se entiende por salud comunitaria ni sobre cuales son sus características básicas y formas de organización y trabajo. Tampoco se menciona en las propuestas de acción la necesidad de dedicar recursos presupuestarios específicos incluidos en el general de la APyC para el desarrollo de su vertiente comunitaria, tal como ya hemos señalado en el artículo precedente de esta serie. 

La APyC tiene una base territorial, la zona básica de salud, y unos recursos comunitarios, exclusivos o compartidos con otros territorios en razón de las necesidades y disponibilidades locales y regionales. La organización de la APyC puede aglutinar varias zonas básicas de salud que comparten distintos recursos comunitarios pero en cualquier caso los centros y equipos de salud y sus profesionales forman el núcleo de referencia principal que los aglutina. En la figura solamente están representados los del sistema sanitario y social pero a ellos hay que añadir los procedentes de otros sectores (educación, cultura, urbanismo……) y los activos comunitarios locales de salud. La instauración de un marco organizativo de la APyC similar al que planteamos es muy posible que requiriera modificaciones legales, al menos, del Decreto de Zonas Básicas de Salud (1984) para posibilitar la instauración de mecanismos de gestión coordinada y funcionamiento en red de los distintos tipos de recursos señalados y permitir la incorporación a cada ámbito territorial de atención primaria y comunitaria de aquellos nuevos servicios precisos para la consecución de los objetivos asistenciales y de salud, con referencia especial a la innovación tecnológica y a la incorporación de nuevas profesiones. El Marco Estratégico no aborda este tema.



También es preciso diseñar estrategias e instrumentos operativos que permitan que los centros de internamiento (hospitales de agudos comarcales y locales, centros de media y larga estancia de crónicos y dependientes, psiquiátricos) potencien sus vínculos de coordinación con los de la APyC de su territorio de influencia.

Tampoco se habla en el Marco Estratégico de los problemas de disponibilidad de espacios (de consulta y para otras actividades) que padecen muchos centros de salud y de la necesidad de poner en marcha actuaciones de planificación y gestión de estructuras que prioricen el objetivo de que cada profesional disponga de un espacio personalizado de trabajo y que rompan el concepto de que centro de salud es igual a un edificio ya que una parte del equipo o de las actividades pueden estar radicados en varios próximos.

El pilar organizativo básico de la reforma de la atención primaria fue y es el trabajo en equipo. A pesar de ello se puede afirmar sin temor a errar que en un gran número de casos no existen verdaderos equipos de salud y que en el conjunto del sistema predomina el trabajo en grupo mediante la simple aglutinación y coincidencia laboral de distintos profesionales. Es cada vez más urgente promover la participación y corresponsabilidad de todos los miembros de los equipos en la consecución de los objetivos marcados y diseñar mecanismos de evaluación y sanción que impidan el funcionamiento fraccional o no colaborativo de los mismos. La profundización en la autonomía de gestión de los centros y equipos y en la consiguiente rendición de cuentas, así como una definición más clara del perfil y competencias del director/coordinador, son elementos claves para poder avanzar en este ámbito.

A. Martín Zurro y A. Segura Benedicto
Febrero 2020   



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