jueves, 11 de abril de 2019

Com-Pasión por la Primaria

Vicente Ortún, reputado economista de la salud, lleva muchos años diciendo que en el ámbito sanitario hay que hacer individualmente atractivo lo socialmente conveniente. La primera vez que se lo leí fue hace 12 años en este artículo (aquí) sobre incentivos. La última, en este artículo (aquí) de este mismo año sobre las reformas pendientes en la organización sanitaria. Pues bien, a nuestra atención primaria le ha faltado, precisamente, eso: nadie ha hecho prácticamente nada en las últimas dos décadas para que individualmente sea más atractiva siendo, como es, socialmente muy conveniente. ¿Y a quién le corresponde hacerla atractiva? Evidentemente, al mundo de las instituciones. Desde las políticas hasta las estrictamente sanitarias, pasando por las académicas. En esto, los curritos de trinchera poco podemos hacer, salvo señalarlo. Y a eso voy.



Bajo el lema “Pasión por la Primaria” se celebra hoy el día de la atención primaria, pero su crítica situación, nada accidental como se podrá comprobar, despierta ya más compasión que pasión.  El crónico deterioro institucional es el causante. Cuando las instituciones no son capaces de hacer individualmente atractivo lo socialmente conveniente pierden legitimidad y, en el extremo, se corrompen cuando en vez del bien común procuran el suyo propio.



Las instituciones en España no parecen atravesar su mejor momento. La crisis ha desvelado su deterioro aunque pocos se atrevan a señalar, como en el cuento, la desnudez del emperador. En el ámbito político sanitario también. Quizá el asunto tenga que ver con los orígenes totalitarios de nuestra sanidad pública. Con estos orígenes se pretendió romper mediante la Ley General de Sanidad de 1986. Pero por puro interés de unas élites influyentes, esta ley se ha incumplido durante décadas y todavía hoy persisten subsistemas de aseguramiento público originados en los estertores del franquismo y, en cualquier caso, preconstitucionales como Muface, Isfas y Mugeju. Otros subsistemas de idéntico origen, como las Empresas Colaboradoras, terminaron hace apenas 10 años y sus beneficiarios pasaron al SNS.

Por tanto, el genotipo del sistema sanitario público ha cambiado poco. La esencia sigue siendo la misma y permanece prácticamente igual que hace 40 años. Lo que sí ha cambiado, y mucho, es el fenotipo, la apariencia. De hecho, tenemos 17 fenotipos. Esta profusión fenotípica con su autobombo propagandístico hace que la esencia del sistema parezca lo que no es: universal, igual para todos, basado en la atención primaria y el médico de familia como "figura fundamental" (aquí). Pero no, no es así. Y cada año que pasa el espejismo se agranda. ¿Por qué? Porque la atención primaria no está en el genotipo del sistema. Ausente del núcleo del mismo, la atención primaria y, con ella, el médico de familia, flotan en el citoplasma del sistema como lo hacía hasta 1989 aquella Beneficencia para pobres que es, prácticamente, en lo que ha degenerado ya nuestra atención primaria. 

Más de 10 millones de españoles (sin contar los 2 millones de mutualistas ni los más de 4 millones con pólizas dentales) tienen algún tipo de seguro médico privado que no compran, precisamente, para cubrir la eventualidad del ingreso hospitalario. No, no, no. Para eso ya está el hospital público. Lo compran para evitar la parte ambulatoria del sistema, para evitar tener que acudir a un médico de familia al que ven como un mero obstáculo a sortear para acceder a los "verdaderos" especialistas. Y así, es privado sólo el 7% del gasto sanitario hospitalario en España, mientras que es privado el 50% del gasto en atención ambulatoria (que incluye la atención primaria) (aquí). ¿Qué indica esto? Sencillamente que el hospital público es universal en la teoría y en la práctica, efectivamente universal, aceptado y utilizado por todas las clase sociales. Algo que no le pasa a la atención primaria que se ha convertido ya en una especie de beneficencia "ampliada" evitada por casi todo el que puede.

Los recortes han servido para que quienes deciden se quitaran la careta definitivamente. Se tuvieron que retratar y se retrataron. Los que deciden dónde va el dinero no han querido nunca, jamás de los jamases, a la atención primaria. Sólo la han considerado como una especie de dique de contención y como una asistencia de bajo nivel para "la gente", no para ellos. Incumplieron reiteradamente, año tras año durante más de tres décadas, la Ley General de Sanidad no incluyendo al Mutualismo Administrativo (Muface, Isfas y Mugeju) en el Sistema Nacional de Salud. Mantuvieron los beneficios fiscales a la compra de seguros médicos privados cuyo coste fiscal estimado (dinero que se deja de ingresar por impuestos) es de 1.000 millones de euros anuales (aquí), una cifra similar al gasto en atención primaria de una Comunidad como Andalucía. Sabemos que el menor uso del sistema público que hace la población con seguro privado (aquí) no compensa el coste de su incentivación fiscal pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia (aquí). Y por si todo esto fuera poco, pusieron en marcha hace muchos años las “regalías” sanitarias mediante las cuales se regalan seguros médicos privados a miembros o empleados (y familiares) de instituciones, empresas u organismos públicos (Banco de España, Televisión Española, Ayuntamientos, Cabildos, Diputaciones, etc.) pese a tener todos ellos derecho al SNS y su atención primaria.  (aquí).

¿Cómo van a querer la atención primaria si hasta Muface presume de tener un Gobierno de funcionarios? (aquí). ¿Cómo van a querer a la atención primaria si gran parte de Sus Señorías en la Carrera de San Jerónimo son funcionarios (e increscendo)? (aquí y aquí). También en los parlamentos autonómicos (aquí). ¿Alguien se extraña, pues, de que el Mutualismo no haya sufrido recorte alguno durante la crisis (aquí) y los seguros médicos privados estén viviendo ahora los mejores años de su historia (aquí)? En fin, que lo que se buscaba se ha conseguido: que los sectores sociales con mayor influencia sobre la opinión y el poder públicos tuvieran una vía de “escape”, pagada o incentivada con dinero público, como alternativa a la atención primaria: el descremado sociológico de la misma (aquí). Un descremado promovido y soportado por instituciones públicas diversas y soportado con dinero público de todos.

Las encuestas de salud dicen que es de clase media-baja el 70% de los que sólo tienen la sanidad del SNS. Mientras que es de clase media-alta el 87% de los mutualistas y el 68% de quienes compran un seguro médico privado (aquí).  Estos dos últimos grupos (los que compran seguros y los mutualistas) son más jóvenes, sanos, ilustrados y ricos que los que únicamente tienen la sanidad del SNS. Pese a esto, los mutualistas y quienes tienen un seguro médico privado consultan más al especialista y menos al médico de familia que los que sólo tienen SNS (aquí, aquí y aquí).

Esta es la principal causa de que no tengamos una atención primaria fuerte desde el principio. La atención primaria no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos. El deterioro institucional ha favorecido que la atención primaria nunca tuviera, o perdiera si alguna vez tuvo, el estímulo más potente de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. El mismo deterioro nos avergüenza de ser, junto con Italia, los únicos países europeos que todavía a estas alturas del siglo XXI no tienen ningún departamento universitario de medicina de familia o de atención primaria (aquí, aquí). Pese a ello, los estudiantes de medicina valoran mucho sus prácticas en los centros de salud, más incluso que las que hacen en el hospital (aquí), pero al elegir especialidad prefieren el hospital al centro de salud (aquí).

La atención primaria flota a la deriva, abandonada a su suerte, en el citoplasma sanitario, cada vez más débil y sólo valorada por quienes la utilizan y quienes en ella trabajan (y no todos) y por la investigación internacional comparada en servicios sanitarios (aquí). La atención primaria es desde 2009 la única parte del sistema que no ha visto incrementado su número de profesionales sanitarios. Total, para lo que hacen y para atender a "la gente", ya les vale con lo que hay -piensan los que deciden. El número de profesionales sólo aumenta en las otras partes del sistema (aquí), las universalmente utilizadas por los españoles de todo extracto social (urgencias hospitalarias y especializada). La beneficencia "ampliada" no necesita más recursos, total... ¿para qué? ¿para atender a "la gente"? Acababa esta entrevista para Salud 2000 (aquí) con esta frase: “La atención primaria ha de ser para todos o nunca será”. Pues eso, como la atención primaria no ha sido “para todos” está empezando ya a “no ser”.

El progresivo "no ser" de la atención primaria alimenta en el sistema la fragmentación asistencial, la intensidad diagnóstica y terapéutica, las cascadas iatrogénicas tras irrelevantes hallazgos de imagen y laboratorio, etc. Todo ello por el insuficiente contrapeso de la función integradora y de abogacía del paciente, incluida la prevención cuaternaria, de la atención primaria. La medicina de excesos con su sobrediagnóstico y sobretratamiento intoxica cada vez más nuestra sanidad pública, pero el efecto antídoto que proporciona una atención primaria más invisible, impotente y despreciada por la ineptocracia político-gestora que nunca, es cada vez menor (aquí). El tóxico resiste al antídoto y las urgencias hospitalarias se convierten en "la otra" atención primaria, auténtica puerta de entrada al sistema, mientras la "verdadera" agoniza en atronador silencio. El disparate se agranda y Saturno, esplendoroso, nos devora (aquí). El Sistema padece un auténtico TDAH, un Trastorno por Déficit de Atención (Primaria) con Hiperactividad (Hospitalaria).

Los médicos de familia de los centros de salud deberíamos darnos cuenta de que progresivamente hemos llegado a ser poco más que los médicos "de los pobres". Por ello, ahora más que nunca hemos de defender la atención primaria, pues un ataque a ella es un ataque directísimo a la salud de los más desfavorecidos. Y eso es exactamente lo que ha ocurrido durante la crisis: el mayor deterioro de la parte más débil del sistema, aquella que atiende, precisamente, a los más débiles de la sociedad. Para prevenir la recurrencia de los "recortes" sanitarios debemos exigir que el sistema tipo Muface sea para todos, para todos los ciudadanos no sólo para los 2 millones de mutualistas. Una de dos: o mutualismo para todos o atención primaria para todos. Debemos exigir que no se deje de ingresar ni un sólo euro más por la incentivación fiscal del gasto sanitario privado, ni en seguros médicos ni mediante pago directo (algunas CCAA siguen ofreciendo desgravación fiscal por el gasto de bolsillo en consultas médicas). Y por supuesto, que se prohíban por ley las “regalías sanitarias” que han crecido como la espuma durante las últimas décadas. ¿Por qué tenemos que pagar de nuestro bolsillo un seguro médico privado a todos los empleados y familiares del Banco de España, de Televisión Española, de cualquier ayuntamiento, diputación o cabildo? ¿Cómo no vamos a tener así elmejorsistemasanitariodelmundo? Con mi dinero, no.

Y termino como he empezado, con unas palabras de Ortún (aquí): "El sistema sanitario afronta dos grandes retos: lograr su deseabilidad por los importantes grupos de ciudadanos aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su cobertura, tanto con financiación privada como con la privilegiada pública con capacidad de elección) y garantizar su solvencia, concepto más relevante que la macerada “sostenibilidad”. Ambas exigen proveedores más autónomos, que permitan el desarrollo de una competencia por comparación y el pago por resultados sobre una base de financiación poblacional, estimuladora de la continuidad asistencial y la integración, real o virtual, entre niveles asistenciales, con el criterio guía de atender cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor capacidad resolutiva".

Para ello, urgen ya medidas que hagan individualmente atractiva la atención primaria, no sólo para los ciudadanos también para los profesionales, pues socialmente ha demostrado de sobra su conveniencia en términos de equidad, resultados en salud y en eficiencia para el sistema y la población.




Errejón celebraba la entrada de la primavera de tal guisa el pasado 23 de marzo (aquí). Lo hizo ataviado con la camiseta de la marea verde que muchos docentes de la enseñanza pública lucieron en manifestaciones durante los peores años de crisis. La marea verde proponía por entonces a los funcionarios, incluidos los propios docentes, que fueran coherentes y eligieran sanidad pública y dejaran Muface (aquí). Está claro que no tuvieron demasiado éxito. ¿Para cuándo los docentes de la enseñanza pública, desde la primaria a la universitaria, dejarán de ser comparsa sanitaria de las élites más influyentes de este país? ¿Para cuándo los 6.000 jueces españoles harán cumplir la Ley (General de Sanidad) incluyéndose a ellos mismos y al resto de mutualistas de Mugeju en el SNS? De los militares (Isfas) mejor no hablar, ellos tienen línea directa con Dña. Irene Domínguez (Querida Irene, para el Jefe de la Armada) (aquí).
















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Versión en EL MUNDO (aquí)
Versión en DIARIO DE NAVARRA (aquí)























7 comentarios:

  1. Visión muy completa....que complemento con una anécdota sobre las "regalias del seguro privado de una empresa privada informática". Me comenta mi interlocutor que a él le ha pùesto problemas el segurete pòr padecer enfermedad autoinmune (leve, por lo visto), mientras que sus jóvenes compas hacen uso y abuso del mismo por cuestiones banales (masajes del fisio o que te vea no se quien que está de buen ver). Pues eso, a seguir clamando popr la AP contra los 3 monitos https://es.wikipedia.org/wiki/Los_tres_monos_sabios#/media/File:20100727_Nikko_Tosho-gu_Three_wise_monkeys_5965.jpg

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  2. Enhorabuena, Juan. Tocas todos los puntos importantes. Cabalmente pesimista. Habrá que inventar un CAR-T para cambiar el genoma y que la fenotípica atención primaria pase a ser parte del genotipo del sistema. La proporción de funcionarios MUFACE que eligen el INSS está subiendo, en 2006 era el 14%, en 2017 el 20.4%. Lamentablemente, estos cambios se asocian al envejecimiento de la población de asegurados (en 2006 solo el 10% de las personas con derecho a asistencia MUFACE eran funcionarios jubilados, en 2017 ese % es el 23%). Lo que concuerda con tu relato del descremado. Cuando estás sano, obvias la AP haciendo shopping de consultas especializadas en las aseguradoras privadas MUFACE, pero al envejecer y necesitar atención sanitaria no electiva te pasas al INSS. Pull de riesgos no comparables, pues, entre ambos colectivos de asegurados MUFACE, los que optan por privadas y los que eligen INSS. Pero los informes de los lobbies pro-privada siguen comparando gasto medio sin ajuste por riesgo como argumento para generalizar el "modelo MUFACE". No se me ocurre disparate mayor que generalizar el modelo MUFACE a toda la población, eso si sería terminar con la MFC, un golpe de (des)gracia. Por eso, si he entendido bien tu frase "Para prevenir la recurrencia de los "recortes" sanitarios debemos exigir que el sistema tipo Muface sea para todos, para todos los ciudadanos no sólo para los 2 millones de mutualistas", no la comparto. El resto del post sí, y me parece muy clarificador e interesante

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    1. Bea, gracias por tus palabras, aunque me veo obligado a aclarar tu último comentario. Se trata de intentar conseguir lo que uno quiere (la desaparición del mutualismo) mediante una vía sorpresiva, que nadie espera por parecer descabellada. Verás. El sistema Muface y los seguros médicos en España pueden permitirse esos costes (precios en el caso de los seguros) al tener un SNS que apechuga finalmente con los malos riesgos.
      Si a población normal se le explica qué es Muface y se le dice que con un sistema tipo Muface Ud. tendrá sanidad privada pagada por el Estado y que no tendrá que esperar, ni tener que pasar por el portero para llegar a dios, pues a lo mejor la "gente" empieza a protestar y a pedir Muface para todos. Y dado que eso sería INSOPORTABLE e INVIABLE, habría sólo dos soluciones: la desaparición de Muface o la integración de un nivel asistencial llamado atención primaria en Muface. De este modo, al menos se conseguiría lo segundo: la presencia de la MF en Muface como primer nivel asistencia.
      Es sólo una idea, peregrina, sí, pero dado que lo que se ha hecho hasta ahora no ha servido, quizá esto sirva.

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    2. En mi opinión, lo procedente sería no empezar la casa por el tejado (acabar con Muface o con las subvenciones al seguro privado) sino que éstas instituciones y regalias homologaran sus dispendios a lo previsto para los restantes recursos presupuestarios, donde Muface figura como "gasto público sanitario" y las regalías del seguro privado como "beneficio fiscal".

      Pues bien, como puedes comprobar en el anexo I. area de gasto 3, de la Orden de la Ministra de Hacienda para elaborar los vigentes presupuestos del Estado,https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2018-9027, la politica sanidad estructura todos sus programas de "gasto asistencial" en dos programas de diferente identidad ("asistencia primaria" y "asistencia especializada"), y ello salvo en el caso del principal programa de gasto (el mutualista) que lleva por título " Asistencia sanitaria del Mutualismo Administrativo"

      Lo mismo sucede con las subvenciones fiscales al seguro privado, que por directiva comunitaria debían identificarse en los presupuestos de ingresos del Estado como minoración de los mismos. http://www.hacienda.gob.es/eu-ES/CDI/Paginas/InformacionPresupuestaria/InformacionBeneficiosFiscales/Presupuestosdebeneficiosfiscales.aspx

      En el caso de nuestros seguros privados, y si pinchas aquí http://www.sepg.pap.hacienda.gob.es/Presup/PGE2018Proyecto/MaestroTomos/PGE-ROM/doc/L_18_A_A2.PDF, verás que el Reino de España (famoso internacionalmente por sus Mufaces para politicos y altos cargos) interpreta la directiva comunitaria como le peta (no nos enviaron la troika para hacerlo como los demás), ya que en la Memoria de beneficios solo contabiliza la exención del mini impuesto del seguro (o sea el IVA de la factura) pero no el gasto deducido propiamente dicho (500 € por persona y año en el caso de seguros de empresa y autónomos y 1500 si se es discapacitado en cualquier grado)

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  3. Qué mal tiene que estar nuestra Atención Primaria que precisa de un Día Internacional. Hace solo una semana, el 7 de abril fue el día internacional (Naciones Unidas) de la Salud Universal, que Simó nos muestra no muy equitativa en la AP española. No sé muy bien, ignorancia pura, si es la OMS la que determina el día internacional de la AtP, pero por mucho que he buscado, no he encontrado día internacional de hospitales, seguramente no lo necesitan. Los hay de los migrantes, de los pueblos indígenas, del autismo, la TBC, la diabetes, la libertad de prensa o contra la "fístula obstétrica"(sic). En ese nivel estamos.
    No me hace ninguna gracia tener un Día Internacional. Espero con ansiedad que pronto desaparezca del calendario de conmemoraciones reivindicativas porque los responsables estén a la altura de las necesidades , que ni son las necesidades percibidas por la población (ilimitadas, por definición), ni las necesidades percibidas por los profesionales (limitadas por definición), sino a la altura de la meta de la búsqueda de la Resolución del mayor nº de Necesidades Sanitarias (que no de salud, zapatero a tus zapatos), en base epidemiológica y poblacional, de la forma más equitativa, accesible, efectiva y sostenible, por lo que la Atención Primaria es una parte sustancial de esa solución.
    !Abajo el Día internacional de la Atención Primaria!
    ART

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