Cuando un periódico ofrece el titular que se adjunta (Los médicos de primaria pedirán permiso al especialista antes de enviarle un paciente) está mandando a sus lectores un mensaje meridianamente claro: el sistema sanitario español cuenta con unos médicos de primera división (los médicos de los hospitales) y otros de segunda división (los médicos de los centros de salud), subalternos de los primeros. Esto es terrible que ocurra a un año de que se cumplan cuatro décadas desde la creación de la especialidad de Medicina de Familia. Los estudiantes de medicina valoran mucho su rotatorio por el centro de salud (más incluso que su rotación hospitalaria) pero al elegir especialidad prefieren el hospital al centro de salud. ¿Esto le preocupa a alguien? ¿Alguien hará algo para arreglar esto?
¿Por qué se degradó Ud: dejó un hospital y se fue a un centro de salud?
En esta entrevista en la televisión pública andaluza a Fernando Fabiani destila de nuevo el desprestigio del médico del centro de salud, asumido con naturalidad por el entrevistador cuando le pregunta a Fernando "¿Por qué se degradó Ud, dejó un hospital y se fue a un centro de salud?" (minuto 3':41''). Al parecer, la dignísima respuesta de Fabiani no convence para nada al entrevistador y poco más adelante insiste en que resulta "algo inexplicable" que Fernando Fabiani prefiera el centro de salud al hospital (minuto 7':10''). El periodista no encuentra explicación a la preferencia de Fernando, y mira que éste se lo ha explicado con claridad.
Cirujano plástico o médico de Familia: ¿MIR rico o MIR pobre?
Ya vemos como se considera una "degradación" que un profesional pase de desarrollar su profesión en un hospital a un centro de salud. Esto no ayuda, precisamente, a que los recién licenciados opten por la medicina de familia a la hora de elegir en el MIR. Y menos con titulares como el empleado en este reportaje de Redacción Médica que no se refiere al salario durante la formación MIR que, regulado por ley, es idéntico en todos los MIR, sino al futuro laboral que le espera al profesional al terminar la especialidad.
El trato de la empresa: consultar si se consulta
Y para terminar de arreglarlo viene la empresa y con su trato cierra el círculo. Sin ninguna duda, este es el origen del problema. Siguiendo con la noticia que encabeza esta entrada, la Consejería de Salud de Asturias piensa agilizar el acceso al especialista reduciendo ese 30% de consultas que considera innecesario. Por supuesto, la Consejería lo tienen claro: la lista de espera a las consultas de los especialistas del hospital es producida fundamentalmente por ese 30% de visitas innecesarias que originan los médicos de familia derivando sin necesidad a sus pacientes. La solución está clara: que éstos "pidan permiso al especialista" antes de mandarle al paciente.
Independientemente de lo acertado del titular, el asunto se focaliza en un único culpable. El gestor concluye: el papel subalterno del médico de familia no es lo suficientemente subalterno y decide hacerlo todavía más subalterno. Es decir, la solución pasa por "consultar si se consulta" con el médico del hospital. Idea brillante donde las haya que daría risa si antes no diera ganas de llorar. ¿Ha mirado la Consejería de Salud de Asturias sus propios datos de primeras y segundas visitas en especializada? Lo digo porque no vaya a ser que en Asturias ocurra algo parecido a lo ocurrido en el conjunto del SNS: el incremento de las visitas a especializada de los últimos años se ha producido casi exclusivamente por el incremento de las segundas visitas (visitas generadas por los propios especialistas del hospital) y no por las primeras visitas remitidas por los médicos de familia. Algún lector, en este caso lectora (Idoia Alcorta), de este blog lo señala muy bien en twitter.
Y seguimos con el trato de la empresa: de tonto del culo a tonto útil
Otro ejemplo maravilloso lo describe estupendamente Rafa Olalde en esta entrada. En este caso, la empresa es Osakidetza pero podría haber ocurrido en cualquiera de las Consejerías de Salud de las Españas. El caso es todavía más espectacular que el anterior pues en el caso de los medicamentos para la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) la norma impide que puedan ser indicados y prescritos de inicio por el médico de familia. Una Comisión de Expertos de Osakidetza considera que se debe revisar la prescripción y valorar retirarla en un porcentaje determinado de pacientes que los están tomando (aquellos que lo llevan haciendo más de 5 años). Osakidetza confecciona unos listados con estos pacientes y los remite a su médico de familia para que este valore si debe retirarlos. Es evidente que Osakidetza debería remitir los listados de estos pacientes a los especialistas que los prescribieron y a los inspectores que los autorizaron, y no al médico de familia que no tiene permitido prescribirlos. Es decir, el sistema considera incompetente al médico de familia para indicar dicha medicación (tonto del culo) pero, al mismo tiempo, sí lo considera competente para retirarla (tonto útil). Tonto en cualquier caso. De nuevo las ganas de llorar impiden que riamos pues la moda de los listados de pacientes prospera en todas partes menos en donde tiene que prosperar (aquí).
Más trato de empresa: "estrategias de crónicos" instaladas en la desconfianza
En esta misma linea de potenciar el papel subalterno del médico de familia se sitúan las «estrategias de crónicos» que se diseñan ante la desconfianza hacia el médico de familia, con un sinfín de pantallas y centenares de clics a cumplimentar por ese médico de familia para que un colega hospitalario otorgue en la distancia el visto bueno al ingreso de un paciente crónico descompensado al que no conoce de nada. Si el SNS confiara en sus médicos de familia, como el NHS en sus GP, les otorgaría el poder de ordenar el ingreso directo de estos pacientes sin paso previo por urgencias del hospital, sin la necesidad de tanto clic en tanta pantalla y sin el visto bueno de nadie. En eso consiste el progreso y la modernización del sistema (aquí).
Y más trato de empresa: "no me dejan ser tutor de residentes por tener un cupo de 2000"
Profesionales muy competentes como Salvador Casado no pueden ser tutor de residentes por tener un cupo que supera los 2000 pacientes. Por lo visto en Madrid andan muy sobrados de tutores y se permiten estos lujos. Pues que se lo hagan mirar porque en cuestión de pocos años muchos de los actuales tutores se jubilarán. Es fácil de arreglar, se le reduce el cupo y se le asigna residente. Las dos cosas dependen de la misma empresa, el Servicio Madrileño de Salud. Todavía está por ocurrir que un servicio o médico hospitalario no pueda tener docencia MIR por tener demasiados pacientes ingresados u operar demasiadas apendicitis, prótesis de cadera, tumores de mama, etc.
Permiso para respirar y perdón por existir
A esta marcha, y acercándose el cuadragésimo aniversario de la creación de la especialidad, los médicos de familia vamos a tener que pedir permiso para respirar y perdón por existir. ¿Piensan hacer algo para remediar todo esto nuestras queridas sociedades científicas a los que muchos llevamos más de un cuarto de siglo pagando cuotas? ¿Piensa hacer algo nuestra empresa? ¿Piensan hacer algo los dirigentes de las 17 sanidades públicas de las Españas, cada vez más diferentes en su gasto sanitario per cápita y en desigualdades (aquí) pero tan parecidas en actuaciones de "gestión" que desprestigian la figura del médico de familia? Los directivos de las 17 sanidades públicas deberían, al menos, dejar de cavar en el agujero de este desprestigio pues es lo primero que hay que hacer si uno quiere salir del mismo. Por ejemplo, ¿piensa hacer algo al respecto los responsables de la sanidad pública asturiana? Han de saber que esta situación de médico subalterno no se revierte otorgando medallitas sino otorgando poder y autonomía organizativa que potencien el profesionalismo.
Independientemente de lo acertado del titular, el asunto se focaliza en un único culpable. El gestor concluye: el papel subalterno del médico de familia no es lo suficientemente subalterno y decide hacerlo todavía más subalterno. Es decir, la solución pasa por "consultar si se consulta" con el médico del hospital. Idea brillante donde las haya que daría risa si antes no diera ganas de llorar. ¿Ha mirado la Consejería de Salud de Asturias sus propios datos de primeras y segundas visitas en especializada? Lo digo porque no vaya a ser que en Asturias ocurra algo parecido a lo ocurrido en el conjunto del SNS: el incremento de las visitas a especializada de los últimos años se ha producido casi exclusivamente por el incremento de las segundas visitas (visitas generadas por los propios especialistas del hospital) y no por las primeras visitas remitidas por los médicos de familia. Algún lector, en este caso lectora (Idoia Alcorta), de este blog lo señala muy bien en twitter.
Los que proponen esto (https://t.co/38OfLwBXiW) ¿se habrán leído estos datos? https://t.co/vqIYgfCRqs— Idoia Alcorta (@ialcorta) 10 de septiembre de 2017
Y seguimos con el trato de la empresa: de tonto del culo a tonto útil
Otro ejemplo maravilloso lo describe estupendamente Rafa Olalde en esta entrada. En este caso, la empresa es Osakidetza pero podría haber ocurrido en cualquiera de las Consejerías de Salud de las Españas. El caso es todavía más espectacular que el anterior pues en el caso de los medicamentos para la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) la norma impide que puedan ser indicados y prescritos de inicio por el médico de familia. Una Comisión de Expertos de Osakidetza considera que se debe revisar la prescripción y valorar retirarla en un porcentaje determinado de pacientes que los están tomando (aquellos que lo llevan haciendo más de 5 años). Osakidetza confecciona unos listados con estos pacientes y los remite a su médico de familia para que este valore si debe retirarlos. Es evidente que Osakidetza debería remitir los listados de estos pacientes a los especialistas que los prescribieron y a los inspectores que los autorizaron, y no al médico de familia que no tiene permitido prescribirlos. Es decir, el sistema considera incompetente al médico de familia para indicar dicha medicación (tonto del culo) pero, al mismo tiempo, sí lo considera competente para retirarla (tonto útil). Tonto en cualquier caso. De nuevo las ganas de llorar impiden que riamos pues la moda de los listados de pacientes prospera en todas partes menos en donde tiene que prosperar (aquí).
Como pasar de ser tonto del culo a tonto útil en un proceso de integración https://t.co/JRT3BBwmBx #Integracion @osakidetzaEJGV— Rafael Olalde (@rolalde) 14 de septiembre de 2017
De tontos del culo a tontos útiles. Siempre habrá tontos útiles que dejen con el culo al aire a los tontos del culo. https://t.co/8ejjxZIyW9 pic.twitter.com/2BSwUtw8jb— LuisTorres Acab (@Torresacab) 19 de noviembre de 2017
Más trato de empresa: "estrategias de crónicos" instaladas en la desconfianza
En esta misma linea de potenciar el papel subalterno del médico de familia se sitúan las «estrategias de crónicos» que se diseñan ante la desconfianza hacia el médico de familia, con un sinfín de pantallas y centenares de clics a cumplimentar por ese médico de familia para que un colega hospitalario otorgue en la distancia el visto bueno al ingreso de un paciente crónico descompensado al que no conoce de nada. Si el SNS confiara en sus médicos de familia, como el NHS en sus GP, les otorgaría el poder de ordenar el ingreso directo de estos pacientes sin paso previo por urgencias del hospital, sin la necesidad de tanto clic en tanta pantalla y sin el visto bueno de nadie. En eso consiste el progreso y la modernización del sistema (aquí).
Y más trato de empresa: "no me dejan ser tutor de residentes por tener un cupo de 2000"
Profesionales muy competentes como Salvador Casado no pueden ser tutor de residentes por tener un cupo que supera los 2000 pacientes. Por lo visto en Madrid andan muy sobrados de tutores y se permiten estos lujos. Pues que se lo hagan mirar porque en cuestión de pocos años muchos de los actuales tutores se jubilarán. Es fácil de arreglar, se le reduce el cupo y se le asigna residente. Las dos cosas dependen de la misma empresa, el Servicio Madrileño de Salud. Todavía está por ocurrir que un servicio o médico hospitalario no pueda tener docencia MIR por tener demasiados pacientes ingresados u operar demasiadas apendicitis, prótesis de cadera, tumores de mama, etc.
Me duele que no me dejen ser tutor de residentes. Con un cupo de 2000 pacientes no es posible, me dicen. ¿Será para que la realidad no los asuste? pic.twitter.com/Ys1MVD1ZAk— Salvador Casado (@DoctorCasado) 16 de noviembre de 2017
Permiso para respirar y perdón por existir
A esta marcha, y acercándose el cuadragésimo aniversario de la creación de la especialidad, los médicos de familia vamos a tener que pedir permiso para respirar y perdón por existir. ¿Piensan hacer algo para remediar todo esto nuestras queridas sociedades científicas a los que muchos llevamos más de un cuarto de siglo pagando cuotas? ¿Piensa hacer algo nuestra empresa? ¿Piensan hacer algo los dirigentes de las 17 sanidades públicas de las Españas, cada vez más diferentes en su gasto sanitario per cápita y en desigualdades (aquí) pero tan parecidas en actuaciones de "gestión" que desprestigian la figura del médico de familia? Los directivos de las 17 sanidades públicas deberían, al menos, dejar de cavar en el agujero de este desprestigio pues es lo primero que hay que hacer si uno quiere salir del mismo. Por ejemplo, ¿piensa hacer algo al respecto los responsables de la sanidad pública asturiana? Han de saber que esta situación de médico subalterno no se revierte otorgando medallitas sino otorgando poder y autonomía organizativa que potencien el profesionalismo.
O, dicho de otro modo,...
Este post toca un punto crítico de la situación en la interrelación del ámbito hospitalario y Atención Primaria. Gracias Juan
ResponderEliminarLo lógico sería que si el médico general ha de pedir permiso al especialista éste tuviera que estar a la recíproca : informar a cada médico general sobre "todos y cada uno" de los pacientes de su cupo, a los que atiende (incluidos recomendados) o retiene sine die.
ResponderEliminarLo digo al hilo de que en Asturias parece haber tomate judicial sobre pacientes recomendados y de la casa https://www.lavozdeasturias.es/noticia/asturias/2016/11/29/denuncia-colar-dos-altos-cargos-lista-espera-quirurgica-huca-llega-fiscalia/00031480421801695583357.htm
Amén de nuevo
ResponderEliminarLa culpa la tenemos nosotros en parte aceptando lo inaceptable, altas sin diagnóstico ni informe , y cuando lo hay sin prescribir el tratamiento eso lo hago yo, su secretaria . A esto se han apuntado los de Urgencias de Hospital que son los siguientes màs listos en la escala .
ResponderEliminarEsta semana fuí a una formación y se habían reunido para algo parecido , no aceptar derivaciones que no cumplieran con tal y tal y tal requisitos..... que ya nos lo presentarían , los mismos QUE NO HACEN INFORMES DE ALTA!!!!!! Pregunté por ello y dicen que tardan mucho . Y cuanto tardo yo en adivinar? En fin , podemos hacer algo? .
Yo opto por la rebeldía, pero por la rebeldía de grupo. Me mueve la convicción de que ya somos -los propios profesionales de Atención Primaria- suficientemente maduros (si no reaccionamos, estaremos "pasados") para ser combativos y defender, desde la convicción, a la Sanidad Pública, lo que sólo es posible si ésta, la SP la hacemos pivotar, de una vez por todas, alrededor de una Atención Primaria de calidad. Así que, a elegir: o tranquilos majetes en nuestros sillones, o damos un paso al frente y hacemos bien nuestro trabajo.
ResponderEliminarSalud e inconformismo.
Eso de "pedir permiso" es, ciertamente, denigrante. Entiendo que debería decir "mejorar la coordinación entre niveles". Soy médico hospitalario y cuando me llega una interconsulta virtual en la historia clínica digital, como por ejemplo: "solicito valoración de anemia", sin más, entiendo que, antes de enviar al paciente, se puede apurar más el diagnóstico desde Primaria: qué tipo de anemia, su posible causa, pruebas hechas, exploración física, etc... Porque así se ahorran muchas consultas presenciales de pacientes que viven lejos del hospital. Me apena mucho ver a diario a pacientes derivados sin constar la exploración ni una mínima hipótesis diagnóstica e incluso mal derivados. Por eso creo que la consulta virtual previa nos ayuda mucho a todos, pero sobretodo al paciente.
ResponderEliminarCreo que los argumentos de Juan Simó no se sustancian con un "hay médicos de primaria que derivan mal", continuidad asistencial tiene recursos más eficientes para corregir esas disfunciones. Te felicito en todo caso por leerte el motivo de derivación, tampoco a todos los especialistas parece interesarle.
EliminarMuy acertado Juan Simó en todo lo que piensa, comparte y yo leo. Gracias.
ResponderEliminarI appreciate your writing skill. Please keep on working hard
ResponderEliminarMuy acertado, Juan. El menosprecio, la deconsideración y la condescendencia que los médicos de AP recibimos de algunos colegas de hospital es la manifestación del poder de la supperestructura hosptalaria, poder al que todos nos hemos rendido, también las sociedades profesionales, incluso entregándoles la mayor parte de la formación de los especialistas en mfyc
ResponderEliminarEstimado Dr. de Dios. Estoy de acuerdo en que no todas las interconsultas(no es derivar) están técnicamente bien documentadas; pero a veces es difícil o imposible hacerlo si tenemos que atender más de 49 pacientes, más urgencias, más visitas a domicilio, más acumulaciones y otras gestiones burocráticas incluyendo funciones que se deberían hacer en el hospital, cómo por ejemplo gestionar cónsultas para revisiones hospitalarias. Invito a médicos de hospital a rotar por consultas de A.P. y ver en directo lo que hay. Gracias
ResponderEliminarExactamente, divide y vencerás somos hospital VS centro de salud…ambos quemados y desbordados más tiempo y mejores condiciones a exigir al gobierno de turno …
EliminarLos médicos de mfyc que trabajamos en AP no lo hacemos tan mal. Conseguimos que entre el 80 y 90% de las consultas no acaben en derivaciones. Resolvemos una cantidad enorme de cuestiones que no llegan al hospital (urgencias y consultas externas).
ResponderEliminarSi AP en vez de generar las 250000-300000 visitas, no existiese y hospitalaria tuviese que atender los 243millones de visitas anuales, el sistema colapsaría, porque simplemente es inasumible.
Es verdad que hay derivaciones que se pueden mejorar, que tener herramientas para la consulta previa pueden mejorar la derivación. Pero seguimos ignorando la herramienta básica para esa derivación de calidad: tiempo para historiasr, explorar, reflexionar y decidir con el paciente cuál es el mejor curso de acción.
Porque no me cabe duda: con tiempo y recursos, los Mfyc, sobre todo las generaciones actualmente egresadas, con una formación increíble, serían capaces de resolver un 95 o 96% de los motivos de consulta. Solo necesitan tiempo, recursos humanos, autonomía para la gestión y reconocimiento por parte del sistema de su importancia (porque social, por parte de los pacientes, ya la tienen). Y ese reconocimiento por parte de la institución debe ser claro y conciso: presupuestos, para tener plantillas proporcionadas, para hacer fijos en cupos a los mfyc, para seguir formándose y seguir atendiendo a los pacientes con un mínimo de calidad