Luis Palomo. Médico de familia. Centro de salud “Zona Centro”, Cáceres. Director de “Salud 2000"
Se tiende a considerar la protección a la salud como un derecho humano. Se
sobreentiende que los Gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus
pueblos, que la desigualdad en salud es política, social y económicamente
inacceptable y que debe promoverse el desarrollo económico y el aumento de la
protección social para lograr el máximo de salud para todos.
También se considera que universalizar el acceso a la atención sanitaria es el camino más adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el año 2030 todos los países proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atención sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera [1].
También se considera que universalizar el acceso a la atención sanitaria es el camino más adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el año 2030 todos los países proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atención sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera [1].
Incluso los nada sospechosos líderes neoliberales abogan por la
universalidad. Así, la Fundación Rockefeller afirma que es preciso disminuir
los copagos; buscar la paridad de sexo en la participación política; recoger,
analizar y utilizar los datos de asistencia por sexos y edades y, sobre todo,
invertir en una atención primaria fuerte [2]. Por su parte, el influyente periódico
The Economist, después de analizar el efecto de la superposición de las
transiciones epidemiológicas en los países pobres, ensalza las ventajas de
universalizar el cuidado de la salud: porque es deseable, es sostenible, es
razonable, es práctica, es asequible, es fuente de mano de obra intensiva, hace
crecer el PIB, hace disminuir la mortalidad y es, por lo tanto, coste-efectivo.
También considera que la atención primaria es la mejor táctica para lograr la
cobertura universal[3].
Hay tres requisitos que cumple la atención primaria para favorecer la
cobertura universal. En primer lugar la equidad en el acceso a los servicios de
salud, porque las personas que necesitan los servicios los obtienen, puedan o
no pagarlos. En segundo lugar, la calidad de la atención sanitaria es lo
suficientemente buena como para mejorar la salud de quienes la reciben y, en
tercer lugar, la atención primaria protege frente al riesgo financiero, porque
el costo de usar los servicios no pone a las personas en riesgo de dificultades
económicas.
Sin embargo,
en los últimos meses se han disparado las alertas porque se intuyen estrategias
que tienden a reforzar la posición de los sectores con intereses comerciales en
la atención sanitaria. Es el caso de la reciente Declaración de Astaná, en la
cual se alienta la compatibilidad de intereses entre los sectores público
y privado, porque se sostiene el mito de la mejor eficiencia de las iniciativas
privadas. Parece que existiera interés en promover las iniciativas de
financiación público-privadas.
Astaná y la
universalidad
En la
declaración de Astaná, lejos de poner a la Atención Primaria en el centro del
sistema universal de salud, solamente se formula la aspiración a “fortalecer los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Además se
llama a participar a “asociados y partes interesadas (partners and
stakeholders)”, donde se incluyen desde profesionales de salud, la academia,
los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios
internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en
la fe”. Algo preocupante por dos razones: la primera porque supone una
renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus
ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no
Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la
introducción en el terreno de la salud, de forma explícita, de organizaciones
cuyo principal interés es económico (de incremento de ventas y aumento de
beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva
de la salud, tales como Bancos, instituciones filantrópicas (Bill & Melissa
Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes
corporaciones farmacéuticas al frente [4].
No hay cobertura universal de salud si no hay atención primaria para todos.
La ambigüedad de las propuestas oficiales de implantación de la cobertura
sanitaria universal lleva a su manipulación, porque se utiliza el concepto para
favorecer a la actividad privada, más que para llevar los servicios necesarios
y oportunos a todos los habitantes y comunidades.
El caso de la India es un buen ejemplo de lo que puede ocurrir cuando se
enfoca la asistencia sanitaria como una cuestión principalmente financiera. La
India se propuso alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello
estableció en 2018 un plan que incluía el reforzamiento y/o creación de 150.000
clínicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento público para
familias pobres. Serían unas 100.000, con unos 5 miembros de media,
que subsisten con 2 dólares per cápita al día; es decir, unos
3.600 dólares anuales por familia. El aseguramiento público asigna a cada
individuo una “tarjeta oro”, y la familia tiene derecho a un tope de gasto en
especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y públicos de unos 7.000
dólares al año. El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados
regionales.
Los servicios cubiertos son variados, generalmente orientados a diagnóstico
y cirugía, desde cesáreas a revascularización coronaria, y los precios a pagar
están por debajo del mercado. Es decir, la India ha introducido un “cheque
sanitario” por una cantidad anual que tardaría 4 años en ganar una persona
“media” (con un PIB per cápita de 1.709 dólares) y unos 10
años una persona pobre. En España la misma cantidad se consigue con el trabajo
de 96 días de una persona “media” (con un PIB per cápita de
26.528 dólares). Por ello, el impacto de dicho cheque puede ser importante
porque uno de los objetivos básicos es que los pobres utilicen los hospitales
tanto como los ricos.
Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna función de filtro; con una deficiente calidad de la atención por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad). Además, el atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigiría la inversión del 70% del total en atención primaria, y que habría que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejanía geográfica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios [5].
Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna función de filtro; con una deficiente calidad de la atención por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad). Además, el atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigiría la inversión del 70% del total en atención primaria, y que habría que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejanía geográfica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios [5].
La salud como negocio
En los países desarrollados, aun con distinto grado de implantación de la
atención primaria, son constantes las tendencias disgregadoras y privatizadoras
y la presión cada vez mayor de los intereses comerciales que ven los cuidados
de la salud como un negocio alimentado por la creciente medicalización de la
vida cotidiana, por el encarecimiento de la tecnología sanitaria y por los
intereses corporativos de cada vez más profesiones dedicadas a los cuidados (no
necesariamente a la mejora de la salud).
Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atención primaria a un
escenario de fragmentación y, por lo tanto, de pérdida de poder y de prestigio
como nivel asistencial, y de compartimentación de los pacientes; al aumento de
efectos indeseados y del coste global de los servicios. Las ganancias en salud
serían discutibles, sobre todo en términos de coste-oportunidad para el
conjunto del sistema sanitario y para justificar la financiación pública de las
coberturas.
Una concepción de la atención primaria basada en el envejecimiento de la
población y en el auge de las actividades preventivas, abonaría el desarrollo
de las estrategias de crónicos, de la medicina 4P (participativa,
personalizada, predictiva, preventiva) y de la denominada medicina de
precisión.
La ideología capitalista basa sus premisas de atención sanitaria en pasar
de la “solidaridad indirecta” proporcionada por el Estado del Bienestar, que, a
su juicio, es anónima y que fomenta el individualismo, a la “solidaridad
directa”, basada en el apoyo mutuo y con un fuerte componente emocional. Habría
que añadir que con una elevada presencia de sectores del aseguramiento privado
y tecnológicos que promueven telemedicina, ayudas domésticas y, en general, de
todos los artilugios relacionados con la dependencia (como robots para distraer
a, y “empatizar” con, los ancianos).
La conocida “estrategia de crónicos”, con su defensa del “empoderamiento” y
de la coparticipación puede que lo que persiga sea en realidad el traslado al
ámbito particular de cada vez mayores parcelas de los cuidados, de los que se
iría desprendiendo el Estado. El Estado se retiraría paulatinamente de su
función primordial de favorecer la equidad y la integración social. Así se
habla de trasladar la protección social a una “sociedad participativa”, basada
en la solidaridad, en la iniciativa privada, en la ayuda familiar y en la
implicación de ayuntamientos, vecinos y ONG’s.
En cuanto a la medicina 4P, supone la estratificación de los pacientes,
impregna la cronicidad avanzada de la ideología del negocio y, sobre todo,
aleja la salud de sus determinantes sociales y la limita a comportamientos y
circunstancias individuales [6].
Hay poderosos intereses económicos y científicos que abogan por la medicina
personalizada y/o de precisión. Se ha dicho que la medicina de precisión es
precisamente la medicina que no necesitamos. Seguir solamente con este
paradigma centrado en la detección y curación de la enfermedad individual no
hará avanzar la salud del conjunto de la población en la medida que muchos
países necesitan, porque sus niveles de morbilidad, mortalidad y esperanza de
vida seguirán hundidos si no se atiende al gradiente social que determina quien
enferma y quien muere [7].
Dudas sobre la atención primaria
Los conflictos que vive la atención primaria en España, agravados por los
recortes habidos como consecuencia de la crisis, han llevado a protestar en la
calle a un colectivo tradicionalmente pacífico, acomodado en su zona de confort
y en la cultura de la queja. Sus reivindicaciones son razonables. Pasan por
incrementar la financiación, reorganizar los equipos, darles más autonomía,
dotarles de más capacidad diagnóstica, otorgarles el control de los procesos
asistenciales, etc.[8],[9],[10].
Sin embargo, el futuro de la atención primaria no se debate sólo entre sus
paredes. Se necesita una reflexión social amplia para contemplar los
vectores que más pueden influir en su futuro.
¿A qué población tendrá que atender la atención primaria?
Salvando las diferencias entre medio rural y medio urbano, se ha dicho, por
ejemplo, que los médicos de atención primaria somos sobre todo “mediatras”, que
atendemos a personas en la edad media de la vida, pero en el futuro puede que
ni eso, porque no atendemos niños, tampoco embarazadas y apenas mujeres en edad
fértil, porque acuden a ginecólogos y centros de orientación familiar; los
trabajadores a veces tienen seguros de empresa, suelen sufrir exámenes de salud
laboral, las mutuas controlan sus bajas laborales, es la población más sana y
apenas va al médico de cabecera; los ancianos a partir de los 85-90 años y/o
muy dependientes acaban recluidos en su domicilio al cuidado de familias, o
institucionalizados. De manera que la tendencia es a que el grueso de pacientes
atendidos se reduzca a los colectivos con menos recursos (parados, inmigrantes)
y a los pensionistas con autonomía.
En cuanto a los jóvenes, todavía no estamos seguros de su aprecio por la
atención primaria, pero se observa tendencia al aseguramiento privado y su
comportamiento está imbuido por el dominio de las nuevas tecnologías de la
información, por una lógica mercantil y por la atribución del coste a las
actividades y su disposición a pagar; porque buscan la inmediatez cuando tienen
un problema de salud y porque su umbral de sufrimiento (o disconfort) es cada
vez menor.
Los funcionarios y las élites dominantes, entre ellos los propios
profesionales de la salud, tiene recursos para procurarse asistencia privada o
disfrutar del mutualismo, y sus conocimientos del entorno y sus relaciones
sociales le permiten, por ejemplo, saltarse las “listas de espera”. Desde sus
posiciones de privilegio, no es esperable que esas clases dirigentes y esas
élites sociales (funcionariado, judicatura, ejército, políticos, periodistas, etc.)
dediquen ni energía, ni insistencia en promover servicios asistenciales de
calidad basados en una atención primaria universal, también para ellos.
¿Qué prestaciones deben financiarse con dinero público en atención
primaria? Dicho de otra forma: ¿Los caprichos de los ricos deben ser las
necesidades de los pobres?
Hay muchos debates implícitos en el desarrollo futuro de la atención a la
salud que pueden disparar el concepto de necesidad o que pueden alterar la
forma de afrontar algunos problemas de salud. Por ejemplo: ¿se pueden
considerar problemas de salud financiables públicamente la prescripción
indiscriminada de vitamina D, los implantes de pelo, el laser prostático, etc.?
Son decisiones que la sociedad deberá tomar si es capaz de sortear el poder de
la industria farmacéutica, de la alta tecnología, de la industria
alimentaria, de la cosmética, etc.
Los avances tecnológicos permitirán diagnósticos a distancia, mediante
telemedicina, o mediante la sola imagen (dermatología, eletrocardiografía,
etc.), y la técnica diagnóstica será cada vez más precisa y más barata,
alterando la relación con los pacientes y la forma de trabajar de los clínicos.
Ya hemos mencionado que el propio corporativismo crea sus necesidades para
subsistir. Son tantas las etiquetas y las amenazas ficticias que pueden
sobrevenirle a un paciente, que cada vez lleva más tiempo en la consulta de
atención primaria deshacer la argumentación de unos y otros especialistas,
tranquilizar al paciente y refutar diagnósticos y falsas creencias. Esto
implica un coste en tiempo y en esfuerzo importante, porque en los cuidados de
salud “no hacer” es más difícil de defender que “hacer”, aunque las pruebas
científicas, la evidencia, indiquen que tal acción no se necesite.
La atención primaria ha mostrado con creces sus beneficios para la
sociedad. Es un escalón asistencial muy eficiente y apreciado por la población.
Su contribución a la equidad y su orientación pro-pobre está fuera de toda
duda. Incluso para las clases pudientes, disponer de atención primaria orienta
el mejor uso de recursos, favorece la seguridad del paciente evitando
iatrogenias y procura una distribución más eficiente del coste de los
servicios. Algunas aseguradoras se plantean introducir la atención primaria en
su catálogo de servicio. En España, el mutualismo administrativo debería
incorporarse a la atención primaria.
La legitimación social y política del sistema sanitario pasa por incluir
los derechos a la protección a la salud y a la asistencia sanitaria en el
Capítulo II del Título primero en una futura reforma de la Constitución; por
revertir las limitaciones introducidas por la aplicación del RDL 16/2012; por
volver a regular la protección sanitaria de la población inmigrante; y por
integrar todos los sistemas públicos de protección sanitaria en un sistema
único basado en la condición de ciudadanía española suprimiendo a los efectos
sanitarios las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y los
sistemas de protección existentes para otros profesionales [11].
Los tiempos están cambiando. En atención primaria, como en el conjunto del
sistema sanitario, debemos superar el debate organizativo, funcional y laboral
y aceptar el reto de un debate ético, en el que considerar creencias y valores
de la nueva sociedad; tolerancia al riesgo; disposición a pagar; justicia
distributiva, etc. El dinamismo social obliga a que atención primaria se adapte
constantemente a las necesidades de la población y a los recursos disponibles.
Defender solamente el modelo de atención primaria consecuencia de Alma Ata y de
la reforma de 1984 puede convertirnos en una especie de caballeros del punto
fijo que resultan desbordados por los extremos de una sociedad cada vez más
paradójica, más variable y más individualista. Los profesionales de atención
primaria debemos superar nuestras propias necesidades para situarnos en las
demandas sociales y para debatir con los ciudadanos organizados que tipo de
asistencia queremos, donde la queremos, quién la debe proporcionar y con qué
coste para el conjunto de la sociedad.
Referencias bibliográficas
Referencias bibliográficas
[2] https://www.devex.com/news/opinion-want-to-deliver-on-the-promises-of-uhc-invest-in-girls-and-women-s-health-and-rights-90816
[3] https://www.economist.com/news/special-report/21740873-argument-universal-health-care-clear-getting-there-difficult-says-john
[7] Ronald Bayer, Sandro Galea. Public Health in the
Precision-Medicine Era. N Engl J Med 2015; 373: 499-501. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1506241
[8] https://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/50a207f8de958230ee99c3056f3fb811.pdf
[9] http://www.fadsp.org/index.php/sample-sites/manifiestos/1887-la-crisis-de-la-atencion-primaria-y-propuestas-estrategicas-para-afrontarla
Muchas gracias por hacer en esta ocasión de editor de Luis Palomo. La entrada es excelente, bajo mi punto de vista. Además, Luis Palomo es ejemplar porque encarna su relato. Doy fe. Galo Sánchez
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