Resumen
Hay muchas formas de vivir el enfermar, y algunas no se “adaptan” a los diagnósticos médicos. Es aquello que se suele enseñar de “no hay enfermedades sino enfermos”. Cada persona es un mundo y cada mundo una forma de vivir la salud y la enfermedad. En esta cosmovisión no cabe despreciar la queja ni convertirla en genuino sufrir sólo porque haya una base neurocientífica que la justifique. Lo desconcertante no es equiparable a lo falso. La queja es expresión genuina de dolor, molestia y/o pena, a veces verbalizada, a veces expresada en forma comportamental. La queja es una emoción y un sentimiento que se puede transformar en resentimiento, protesta, lamentación, llanto, gemido, disgusto, descontento y/o desazón.
Los pacientes no tienen porqué presentar los patrones pre-establecidos por los médicos, tienen derecho a la queja, a presentar síntomas “inentendibles”, agudos o persistentes, como agobio, calambres, cansancio, cefalea, debilidad, dificultad para respirar, dolor lumbar, irritación, mareo, picor, sensibilidad dolorosa inusual, etc.
Los pacientes “tienen derecho” a enfermar y a sufrir en su “propio estilo”, incluso en la forma imprecisa que expresan en forma de queja. Sus quejas son legítimas, haya o no haya “explicación médica científica”.
La “lepra médica y social” ante las quejas, la insensibilidad que afecta al sistema sanitario y a la sociedad, lleva al rechazo en la práctica de mucho sufrimiento, enfermedad y paciente.
Sabiendo que no "vemos" sino interpretamos lo que nuestros sentidos alcanzan, esperamos imitar a Picasso, en la clínica y la vida, cuando dijo “No pinto lo que veo, pinto lo que pienso”, y deseamos ser capaces de “pensar” quejas, enfermedades, pacientes y sufrimientos que están fuera de nuestro mundo “biológico y científico” e incluso de nuestra rutinaria imaginación.
Homo erectus
La mayoría de los animales vertebrados tienen la columna vertebral “en horizontal”.
El homo erectus es un homínido cuyos restos más antiguos datan de hace millón y medio de años. Se creyó que era la primera especie en andar erguida, pero ya hubo tal en fases previas: homo habilis y australopithecus afarensis.
Los humanos tenemos postura erecta, bipedestación, y eso supone forzar a la columna vertebral, sobre todo en su transición sacro-lumbar.
Tal característica se paga con un canal del parto estrecho (un parto lento y difícil), y con el dolor de espalda, por la anatomía forzada (en contra de la gravedad).
El dolor de espalda es muchas veces más que un simple dolor, es una queja, una sensación y un estado mental. A veces no sabemos cómo expresarlo bien y nos quejamos, sin más.
La queja es expresión de dolor, molestia y/o pena, a veces verbalizada, a veces expresada en forma comportamental. La queja es una emoción y un sentimiento que se puede transformar en resentimiento, protesta, lamentación, llanto, gemido, disgusto, descontento y/o desazón.
Los pacientes no tienen porqué presentar los patrones pre-establecidos por los médicos, tienen derecho a la queja, a presentar síntomas “inentendibles”, agudos o persistentes, como agobio, calambres, cansancio, cefalea, debilidad, dificultad para respirar, dolor lumbar, irritación, mareo, picor, sensibilidad dolorosa inusual, etc.
Los poetas expresan con facilidad sentimientos complejos y profundos
"Contigo 365 son 1"
"Sin ti, 1 son 365"
"Te quiero"
Son tres pintadas en tres puentes consecutivos sobre una autopista.
Es poesía amorosa que expresa la muy variable percepción del tiempo, "contigo" el tiempo no existe y "sin ti" el tiempo no pasa.
Se puede decir, claro, con palabras profundas de poetisa mística, a quien el tiempo pesa de forma que muere porque no muere:
Vivo sin vivir en mí,
y tan alta vida espero,
que muero porque no muero.
Vivo ya fuera de mí,
después que muero de amor;
porque vivo en el Señor,
que me quiso para sí:
cuando el corazón le di
puso en él este letrero,
que muero porque no muero.
Ambos poetas expresan con sus versos percepciones que el común de los mortales sólo sabemos balbucear con palabras inciertas y torcidas, que no acaban de representar lo que sentimos.
Así son los pacientes, seres dolientes que apenas pueden transformar en palabras lo que sufren. Les duele vivir y expresan quejas varias, del estilo del dolor de espalda (lumbalgia).
Lumbalgia
El dolor lumbar inespecífico es tanto una sensación como un estado mental. Es una sensación dolorosa, desagradable y molesta, y es un estado mental de irritación y agobio.
Duele la espalda, del cuello a la rabadilla, a ratos o continuamente, con o sin irradiación y, si no hay signos de alarma, hablamos de "dolor inespecífico".
Desconocemos la causa del dolor lumbar inespecífico, el dolor de espalda más frecuente (pero sólo un cuarto de la población que padece lumbalgia acude a consulta) (aquí y aquí).
El dolor de espalda es contagioso. Lo demostraron bien al comparar la evolución de la incidencia y prevalencia del dolor de espalda en la antigua Alemania del Este (Democrática, comunista). Con el paso de los años, los niveles se igualaron con Alemania del Oeste (Federal), y el aumento se puede atribuir a la "enseñanza" de los médicos y al empleo de métodos diagnósticos por imagen (aquí).
El dolor de espalda se suele achacar a una hernia o protusión discal, que suele existir cuando se estudia al paciente. Pero el 30% de las personas sin lumbalgia presentan también alteraciones discales. Y hasta un 25% de las hernias discales desaparecen espontáneamente.
La asociación entre hernia discal y dolor lumbar es eso, una asociación. Es absurdo considerar la hernia discal como causa del dolor de espalda, pues convierte a la hernia en una amenaza para el paciente, que se entrega al tratamiento, incluso quirúrgico. Tal tratamiento conlleva en muchos casos minusvalía, y no mejora el pronóstico del paciente (además de provocar una epidemia de minusválidos de causa médica). Lo mismo sucede respecto a otra popularísima asociación entre el dolor lumbar irradiado y "canal estrecho lumbar" (apenas hay correspondencia entre los síntomas y el propio estrechamiento) (aquí).
También sabemos desde 1986 que el reposo agrava la lumbalgia.
La lumbalgia nos habla de la persona.
El dolor de espalda expresa el sin vivir en mí, tan frecuente.
La lumbalgia es un síntoma, una queja que habla de dolor y de pena.
A veces, la lumbalgia expresa el dolor de vivir.
El dolor de espalda, la lumbalgia, es un síntoma honrado y legítimo, como lo es todo dolor (y todo síntoma).
La queja
Dijo Luis de la Revilla, anciano médico general, de Granada, que la queja es la expresión de la experiencia del paciente y que el médico suele rechazarla.
La queja verbaliza (a veces sin palabras, sólo gestos, gritos y otros ruidos) lo que el paciente siente. Es absurdo pedir más y más precisiones al paciente, en lugar de dejarle expresarse libremente.
El dolor de espalda no tiene una causa definida y, si se descartan signos de alarma, conviene que el paciente sepa lo poco que sabemos.
En general, los médicos han sido formados para considerar ajenas las quejas y para concentrarse en los síntomas, como si fueran cosas distintas. Muchas veces, la consulta por una queja transforma al paciente en “abusuario”, en “paciente difícil” (aquí).
Las quejas parecen síntomas sin honradez, ni filiación, como una nata molesta que sobrenadara sobre el verdadero padecer, sobre la enfermedad.
Los pacientes aprenden a gritar sus quejas en silencio, con sus ojos y sus gestos, con sus posturas y con el lenguaje no verbal.
Los médicos suelen ser sordos e insensibles a estos gritos, a esta expresión inconexa del sufrimiento. En su ignorancia prefieren el lenguaje verbal exacto, el síntoma preciso y entendible “según la ciencia”, entendiendo por ciencia la pura biología.
Lo desconcertante no es equiparable a lo falso. A lo largo de la historia, han aparecido a menudo síntomas heterogéneos y desconcertantes manifestados por los pacientes en las consultas de medicina con desarrollos complejos que los profesionales no hemos sabido reconocer empleando nuestros rígidos árboles diagnósticos. No cabe duda, el sistema sanitario es simple y los pacientes son complejos.
El sufrimiento de cada persona es “personal e intransferible” y no tiene siempre “plausabilidad científica” (explicación racional científica según el estado actual de la ciencia). Para el profesional sanitario, la plausibilidad científica es garantía de verdad ya que da “crédito” a la queja del paciente y por ello siempre la busca. Pero debería saber que si no existe no resta certeza al sufrimiento pues los caminos del sufrimiento son en muchos casos inescrutables y, además, nuestra “ciencia médica” occidental formal es muy limitada (aquí).
En la consulta «entra, junto al paciente, toda su vida»
Como escribieron Luis Turabián y Benjamín Pérez-Franco, médicos de familia, de Toledo, los síntomas son muchas veces expresión de la vida, y ocasionalmente, la vida misma. En la consulta «entra, junto al paciente, toda su vida» (aquí).
“Se puede empezar pensando o diciendo:
«Como no le conozco, necesito aprender todo lo que pueda sobre usted, su vida y su salud. ¿Puede contarme lo que cree que debería conocer sobre su situación?».
Y entonces lo mejor que se puede hacer es no hablar, no escribir en la historia clínica, no mirar el ordenador, sino estar absorto en todo lo que dice el paciente. Escuchando no solo su contenido, sino su forma, curso temporal, imágenes, asociaciones, silencios, dónde elige el paciente comenzar a hablar de sí mismo, cómo relaciona los síntomas con otros eventos de su vida. Y prestando atención a la puesta en escena de la narración, los gestos, expresiones, posiciones corporales, tono de la voz.
La atención del médico en este proceso le confirma al paciente su valía como persona que narra una historia, demuestra su interés y pone las bases de la alianza terapéutica.
Si el médico «escucha la historia del paciente» con verdadera concentración, «como si el paciente fuera a decir algo que se necesita conocer para manejar adecuadamente el problema», escuchará síntomas y significados de los síntomas que de otra forma hubiera perdido.
El material básico con el que trabaja el médico en el encuentro clínico es la presentación del síntoma como expresión de una experiencia existencial y de ahí la necesidad que tenemos de −y las herramientas que poseemos para− acercarnos a esa experiencia, a esa evidencia, para poder ser eficaces”. Los síntomas recorren senderos clínicos, a veces adelante, a veces atrás, a veces a ninguna parte (aquí).
El profesional debería contar con conocimientos, experiencia y materiales que podemos considerar “el mapa”, con lo que interpretar “el terreno” (la forma peculiar y única de cada persona, familia y comunidad de vivir y expresar el sufrimiento que conllevan enfermedades-accidentes y muertes) y, siendo una especie de traductor, debería lograr construir “paisajes”, interpretación común entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios y compartidos, en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades (aquí).
La “navaja de Occam”
El término "navaja de Ockham" se refiere al principio de la economía o de la parsimonia, a que "la pluralidad no se debe sugerir sin necesidad", en el sentido propuesto por el franciscano Guillermo de Ockham (siglo XIV) de que la explicación más simple suele ser la más probable. Es decir, en medicina se debe preferir una causa que explique los varios síntomas y signos del paciente.
La hipótesis más probable es la más simple, con la menor cantidad de suposiciones. Empleamos este principio para tratar de explicar todos los signos y síntomas que tiene un paciente con un diagnóstico o condición. La idea de la “navaja” proviene de “afeitar” las posibilidades para llegar a la explicación más simple.
Esta forma de pensamiento es clave en el proceso médico habitual del diagnóstico que lleva al tratamiento; en cierta forma hace “objetivo” el enfermar y busca una sola causa que lo explique. Sería aquello de “no hay enfermos sino enfermedades” que se predica y enseña con el currículo oculto en los estudios de graduación y de residencia.
Walter Chatton, un filósofo contemporáneo de Guillermo de Ockham, aportó una visión antagónica: “si tres cosas no son suficientes para verificar una proposición afirmativa sobre las cosas, una cuarta deber ser añadida, y así sucesivamente”.
El “dicho de Hickam”
El dicho de Hickam se contrapone a la navaja de Occam.
John Hickam fue médico y miembro de la facultad de medicina de la Universidad de Duke (Estados Unidos) en la década de 1950 y afirmó que la parsimonia diagnóstica tiene límites en su aplicación a la práctica de la medicina.
El principio central del dicho de Hickam es que ninguna enfermedad debe ser excluida de un diagnóstico diferencial basado únicamente en su incapacidad para encajar en lo propuesto utilizando la navaja de Occam.
En pocas palabras, el dicho de Hickam es que: “Los pacientes pueden tener tantas enfermedades/síntomas/signos/quejas como quieran”. De hecho, para explicar todos los signos, síntomas y quejas de un paciente, es más probable, estadísticamente hablando, que el paciente tenga varias enfermedades comunes al mismo tiempo que una enfermedad rara.
El ejemplo clásico de esto es la “tríada de Saint” de hernia de hiato, colelitiasis y enfermedad diverticular. Estas tres condiciones no tienen relación fisiopatológica y por lo tanto embotan completamente la navaja de Occam. El cirujano sudafricano Schwartz J. Saint enfatizó en el siglo XX la posibilidad de que un paciente presentara simultáneamente varios problemas de salud que explicaran el conjunto de sus síntomas y signos; su "triada" se refiere a la coexistencia de hernia hiatal, litiasis biliar y diverticulosis de colon (“los pacientes tienen las enfermedades que les dan la gana”).
Hay otra cosmovisión clínica
Los pacientes no tienen porqué presentar los patrones pre-establecidos por los médicos. Hay formas y formas de vivir el enfermar que no tienen porqué “adaptarse” a los diagnósticos médicos. Sus quejas son legítimas, pues.
Es aquello que se suele enseñar como “no hay enfermedades sino enfermos”.
Cada persona es un mundo y cada mundo una forma de vivir la salud y la enfermedad. En esta cosmovisión no cabe despreciar la queja con aquello ofensivo de “síntoma médicamente inexplicable” (“medically unexplained symptoms”, MUS) pues, si se sabe escuchar, se entiende la queja en el conjunto vital de cada persona, como bien enseña el generalismo (aquí, aquí y aquí).
La “lepra médica y social” ante las quejas, la insensibilidad que afecta al sistema sanitario y a la sociedad, lleva al rechazo en la práctica de mucho sufrimiento, enfermedad y paciente.
Conviene no llevar a su extremo las explicaciones neurocientíficas sobre las quejas pues, insistimos, lo desconcertante no es equivalente a lo falso, y las quejas existen con o sin plausibilidad científica.
Sabiendo que no "vemos" sino interpretamos lo que nuestros sentidos alcanzan, esperamos imitar a Picasso, en la clínica y la vida, cuando dijo “No pinto lo que veo, pinto lo que pienso”, y seamos capaces de “pensar” quejas, enfermedades, pacientes y sufrimientos que están fuera de nuestro mundo “biológico y científico” e incluso de nuestra rutinaria imaginación (aquí).
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Autores:
Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas
Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, jubilada, Equipo CESCA. mpf1945@gmail.com
Estoy escribiendo una tesis sobre duelo, para un PHD en consejeria, y buscando material, encontre con este; bastante interesante.
ResponderEliminarMuy de acuerdo con el texto. No son los pacientes los que decepcionan con su queja, si no los médicos al interpretarlas.
ResponderEliminarAhora se añade otro obstáculo que elimina la percepción por el tacto, el olor, la expresión, etc, son las consultas telefónicas, las vídeo, y todo lo tele...
Así convertimos la medicina de la presencia en medicina de la apariencia