Un sistema sanitario simple y una sociedad enferma
La multimorbilidad es la norma en la atención sanitaria, tanto por la expansión de lo que se considera “problema de salud” y “enfermedad”, que incluye “factores de riesgo”, modificaciones genéticas y “pre-enfermedad”, como por la sociedad enferma en que nos toca vivir, con su violencia estructural, su desigualdad, su marginación y su pobreza.
La sociedad enferma logra que los problemas de los pobres se vuelvan “pegajosos”, en el sentido de prolongarse en el tiempo y de mezclarse con otros problemas. En definición de Julian Tudor Hart, son problemas pegajososi los que se cronifican, que dejan minusvalías y discapacidad y que se complican con dolor del cuerpo y del alma y falta de expectativas vitales.
Todo suma, y a veces para mal, y conviene tener en cuenta los múltiples ejes que atraviesan las vidas de sociedades, personas y comunidades. Por ejemplo, para ser conscientes como profesionales de que la multimorbilidad y su complejidad se adelanta 20 años entre los pobres, por comparación con los ricosii.
Por todo ello, lo frecuente es la atención a pacientes que sufren dos o más problemas de salud, si tenemos en cuanta la combinación biológica, psíquica, espiritual y social, que incluye también la vida laboral y sexual.
Mapa, territorio y paisaje
Lo importante no es la conceptualización por los profesionales sanitarios de la multimorbilidad, sino la vivencia personal de quien la padece y debe sobrellevar el víacrucis de ser paciente. No es tanta la complejidad de la persona cuanto la simplicidad del sistema sanitario.
De ahí la importancia de una medicina de familia que antepone la relación clínica a la tecnología, la empatía a la rigidez diagnóstica, y la compasión a la incierta curación. Se asumen con sencillez la incertidumbre y la complejidad, y sus limitaciones, en la soledad de la consulta o del domicilio, con el paciente y su familia, alejándose de la arrogancia, la desmesura, la solemnidad y la soberbia de mucha medicina focaliii. En atención primaria se acredita el sufrimiento del paciente, lo que es en sí mismo curativo sin tener que etiquetarlo ni dar respuesta concreta.
El profesional cuenta con conocimientos, experiencia y materiales que podemos considerar “el mapa”, con lo que interpreta “el terreno” (la forma peculiar y única de cada persona, familia y comunidad de vivir y expresar el sufrimiento que conllevan enfermedades-accidentes y muertes) y, siendo una especie de traductor, logra construir “paisajes”, interpretación común entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios y compartidos, en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidadesiv. En su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad, como bien comprenden, por ejemplo, muchos agentes comunitarios.
Es un problema peculiar en Brasil la judialización de la repuesta sanitaria, el recurso a la justicia para obtener atención que no se presta en el Sistema Únido de Salud (SUS), especialmente en el campo farmacológico. Es una puerta abierta democrática que permite al tiempo su instrumentalización por la industria y grupos de interés en contra de la solidaridad que define al SUS.
Vínculo
La característica fundamental de la atención primaria, la longitudinalidad, permite establecer un vínculo duradero con pacientes, familias y comunidades. Con ello se da confianza y tranquilidad tanto en la propia interacción profesional (“reassurance”v,vi) como en general, al conocer y saberse re-conocido por los profesionales sanitarios de cabecera.
El vínculo conlleva que el profesional se comprometa en su trabajo, ame su oficio, ofrezca accesibilidad y flexibilidad, sea muy resolutivo y controle el tiempo, la complejidad y la incertidumbre en la consulta. Por ello tienen escasa cabida los protocolos, que mecanizan y despersonalizan la atención clínica. Al respecto, es clave que la enfermería sepa ir con coraje más allá de dichos protocolos, que siendo una ayuda no deberían recortar sus capacidades profesionales.
El vínculo se asocia a mejores resultados en salud por mecanismos no bien conocidos, quizá por aquello de que “más vale acertar por aproximación que errar con precisión” y en todo caso produce una paradoja, “la paradoja de la atención primaria” (en lo concreto, enfermedad a enfermedad, la atención focal lo hace mejor que la atención primaria, pero en general, un sistema fundado en atención primaria fuerte se asocia a mejores resultados en salud en la población, a un coste menor)vii.
El concepto de multimorbilidad
La multimorbilidad se define más por la navegación a través del sistema sanitario, el difícil trabajo de ser paciente, que por la experiencia personal de varios problemas de salud. En inglés: “multimorbidity is an experience that manifests through people’s navigations of care infrastructures”viii.
El sistema sanitario y la sociedad generan multimorbilidad, sobre todo por negar la capacidad personal de vivir en salud hasta la propia muerte. Es el capacitismo, ese juzgar como patológico todo lo que no sea “normal”, siendo “anormal” lo que se sale de una estrecha mirada que no puede comprender la felicidad de una familia con un niño que padezca, por ejemplo, un síndrome de Preder Willi, o la complejidad de la vida de quienes tienen que utilizar silla de rueda.
Emmanuele Laborit, actriz francesa y sordomunda, en “El grito de la gaviota”ix, reivindica su capacidad de comunicarse mediante el lenguaje de signos y el absurdo de creer que la sordera implica minusvalía per se. "Tengo mi imaginación, y esta tiene sus ruidos en imágenes. Imagino sonidos en colores. Mi silencio, para mí, tiene colores, no está nunca en blanco y negro" “Yo no soy minusválida; soy sorda; tengo un lenguaje para comunicarme”.
La multimorbilidad como iatrogenia
La actividad del sistema sanitario nos convierte a casi todos en "multimórbidos", pero eso no tiene porqué hacernos infelices, ni dependientes del sistema sanitario, ni consumidores de fármacos.
Por ejemplo, puede ser mujer anciana, jubilada con ingresos de pobre, vivir en una casa con la familia (tres generaciones que dependen de su pensión), obesa, diabética tipo 2, con un hijo en la cárcel y sin embargo seguir siendo risueña y alegre como cuando era joven y por todo tratamiento sale a caminar a diario dos horas con uno de los nietos que vive en casa.
Es decir, es posible una multimorbilidad "sana", en cuanto capaz de disfrutar de la vida y de superar los problemas del acceso efectivo a la atención que se precisa (lo que evita el consumo de productos sanitarios, medicamentos incluidos).
Lamentablemente, en la práctica el sistema sanitario genera casi infinitas cascadas, por ejemplo con las “baterías de análisis”, que llevan a una polifarmacia se agrava en las personas de clase social pobre probablemente porque los médicos respondemos muchas veces con medicamentos a problemas socialesx,xi.
De facto, no es raro que el sistema sanitario dé múltiples respuestas sin ninguna pregunta, en el sentido de generar inseguridad vital al considerar al sano como “un enfermo no diagnosticado”.
¿Profesionales sanitarios o mecánicos sanitarios?
Dado el sesgo biológico “realista”, los médicos nos focalizamos en la parte técnica y científica, y dejamos de cultivar la parte humana. Es decir, nos transformamos en una especie de mecánicos de la saludxii que tratan de reducir la complejidad del enfermar (y del vivir) en rúbricas que permiten “encasillar” a los pacientes en categorías estrictamente definidas. Puesto que no existen enfermedades sino enfermos, el reduccionismo del problema de salud/enfermedad conlleva la ignorancia de mucho padecer. Ello explica en gran parte el fracaso de la medicina (y de la sociedad) que da respuestas mecánicas simples a problemas complejos.
Por lo mismo se rechaza la incertidumbre en la práctica clínica, como si pudiera existir vida inteligente sin dudas racionalesxiii. Se rechaza, también, la singularidad del padecer y del morir, a pesar de que sabemos que no existen enfermedades sino enfermos y son los enfermos los que sufren, con o sin etiqueta/diagnóstico médico. “Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad que qué suerte de enfermedad tiene el paciente”.
Buen ejemplo del sistema sanitario como sistema opresor es el escaso dominio por los profesionales de los idiomas locales de sus pacientes pese a que Franz Fanon dejó claro, para lo bueno y malo, que "hablar (un idioma) significa sobre todo asumir una cultura, (implica) absorber el contenido de una civilización"xiv. Como se propagó en el Mayor del 68, en París, “los pacientes son el combustible del sistema sanitario”.
Al convertirnos en “mecánicos de la salud” damos respuestas simples a problemas complejos (la medicalización de la vida en que -todo es multimorbilidad y polifarmacia) y los profesionales sanitarios perdemos la oportunidad de ver nuestras consultas como libros abiertos que ilustran acerca del vivir de las personas y de la sociedad y de practicar nuestros oficios como forma de ayudar a dar respuesta a los desafíos de la vida personal, familiar y colectiva.
NOTA
Se celebró el SIAP nº 47 en Florianópolis, Brasil, en una primera fase virtual (por correo electrónico, por escrito, sobre los resúmenes de los ponentes), desde el 27 de febrero, y en reunión presencial los días 21 y 22 de abril de 2023. Se inscribieron un total de 181 personas, de las cuales 119 (65,7%) mujeres y 62 (34,3%) varones. De Medicina 146, Enfermería 16, Estudiantes de Medicina 6 y otras actividades el resto. Por nacionalidades 151 de Brasil, 21 de España, 4 de Chile, 2 de Portugal, 1 de Argentina y 1 de Colombia. En el debate virtual hubo 25 "asuntos" abiertos, con un total de 290 intervenciones, siendo 151 (52%) femeninas y 139 (48%) masculinas. En el encuentro presencial, los días 21 y 22 de abril de 2022, hubo una asistencia variable, como media de 72 personas, siendo 46 (64%) femeninas y 26 (36%) masculinas. En total fueron 12 horas y media (sin contar tiempo para cafés y almuerzos). En el debate presencial hubo un total de 22 ponencias con 24 ponentes, siendo 14 (58%) femeninas y 10 (42%) masculinas. En el debate presencial hubo un total de 234 intervenciones, siendo 144 (62%) femeninas y 90 (38%) masculinas.
Referencias
iPegajosidad de los problemas de salud pegajosos (los de los pobres) https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/pegajosidad-de-los-problemas-de-salud-pegajosos-los-de-los-pobres_1064497_102.html
iiMultimorbidity, social determinants and intersectionality in chronic patients. Results from the EpiChron Cohort https://jogh.org/2023/jogh-13-04014
iiiLa Medicina de Familia es para inteligentes. Un acercamiento a su complejidad
https://www.semfyc.es/lo-complejo-de-la-medicina-familiar-en-el-nuevo-editorial-de-la-revista-amf/
iv“Chupito de oxígeno”. Hospitalización por neumonía covid19 grave https://saludineroap.blogspot.com/2022/02/chupito-de-oxigeno-hospitalizacion-por.html
v An integrative review of the use of the concept of reassurance in clinical practice https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nop2.1102
vi ‘No need to worry’: an exploration of general practitioners’ reassuring strategies https://bmcprimcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-15-133
viiThe Paradox of Primary Care
viiiThe emergence of multimorbidity as a matter of concern: a critical review. https://link.springer.com/article/10.1057/s41292-022-00285-5
ixEl grito de la gaviota, de Emmanuelle Laborit. https://blogs.upm.es/nosolotecnica/2021/01/14/el-grito-de-la-gaviota-emmanuelle-laborit/
xHas the Increase in Disability Insurance Participation Contributed to Increased Opioid-Related Mortality? https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M16-0918?articleid=2546630
xiAre there socioeconomic inequalities in polypharmacy among older people? A systematic review and meta-analysis
https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-023-03835-z
xiiUn médico puede ser mejor médico leyendo a Tolstói
xiiiOs médicos e a certeza da dúvida
https://www.slowmedicine.com.br/os-medicos-e-a-certeza-da-duvida/
xiv Piel negra, máscaras blancas
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Autores (con aportes de varios participantes):
- Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
- Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
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