La atención primaria en Cataluña, de forma coherente con el modelo sanitario general, es de provisión diversa: el 80% está a cargo de la entidad pública Instituto Catalán de la Salud (ICS), mientras que el 20% restante lo está por consorcios sanitarios públicos y privados concertados, y por las llamadas entidades de base asociativa (EBA,s). Estas últimas, iniciadas en Vic en 1996, son centros privados dirigidos por grupos de profesionales y que atienden a cada uno a la población de un área básica de salud cedida a tal fin por el Departamento de Salud y que, por tanto, tienen un elevado grado de autonomía de gestión y funcionamiento.
En 2002 se constituyó la entidad ACEBA como asociación, que agrupa a los 12 centros que conforman hoy esta red. Las áreas básicas pertenecientes a consorcios son gestionadas por entidades concertadas que también, en bastantes casos, son propietarias de centros hospitalarios, de salud mental y sociosanitarios de un territorio concreto. Este último modelo puede considerarse similar al de las organizaciones sanitarias integradas (OSI) del País Vasco.
En 2005, y por encargo del CatSalut, el Instituto de Estudios de la Salud elaboró un análisis comparativo de los diferentes modelos de gestión de la atención primaria y comunitaria (APiC) en Cataluña. El estudio evidenció que en la mayoría de las dimensiones consideradas (práctica clínica, coordinación, accesibilidad) no existen diferencias estadísticas significativas entre los modelos de gestión de la atención primaria. Los cambios principales hacían referencia a que los profesionales de las EBAs tienen una mayor implicación en las estrategias de la entidad y más proximidad a la dirección de los centros.
En relación con algunos outputs asistenciales, se observa que en las EBAs se piden menos pruebas complementarias y derivaciones y un cierto descenso del gasto farmacéutico y del tiempo de espera para ser atendido por su médico de referencia. Estos datos, lógicamente, deben contextualizarse en relación con el entorno poblacional y de disponibilidad de recursos. Posteriormente, se han realizado otros estudios comparativos sobre los modelos de gestión que han ofrecido resultados similares o ligeramente más favorables al modelo EBA,s.
En el primer capítulo de esta serie, hemos abordado ya aspectos generales relativos al gasto. Añadiremos ahora que el año 2020 el gasto por habitante destinado al APIC en España fue de 228,01€ y de 229,33 en Cataluña, prácticamente iguales. Si hacemos referencia a la evolución de este parámetro entre los años 2010 y 2018, vemos que mientras en el conjunto del estado se produjo un descenso del 0,98%, en Cataluña fue mucho más pronunciado, casi el doble (1,8%).
El volumen de profesionales médicos y de enfermería del APIC en Cataluña es muy parecido al medio del conjunto del Estado. De acuerdo con los datos de un reciente estudio sobre la población adscrita a los médicos de familia del ICS en Cataluña, un 79% tiene asignados más de 1.500 habitantes, y un 38% más de 1.800. Una encuesta de 2019 del sindicato Metges de Catalunya mostraba que el 96% de los entrevistados se quejaba de sobrecarga asistencial.
Por lo que respecta a los salarios de los médicos de familia, según un estudio de la OMC del año 2018, sabemos que un facultativo español de 40 o más años con plaza en propiedad tiene un sueldo bruto anual medio sin guardias de 43.596€ (33.804 en Andalucía, 56.183 en Murcia y 37.375 en Cataluña). En otros países europeos los sueldos son mucho más altos (entre 60.000 y 115.000€ en Francia, y entre 90.000 y 144.000€ en Reino Unido).
La satisfacción de los profesionales de APIC se ha deteriorado de forma significativa en la última década, con un crecimiento significativo después de la pandemia COVID-19. Los datos procedentes de diferentes estudios sobre la prevalencia del síndrome de burnout de los médicos de familia oscilan mucho y pueden ir del 14% a más del 80% según la metodología utilizada.
Los datos expuestos previamente pueden justificar la existencia de un elevado grado de malestar entre los profesionales de la APIC española, traducido últimamente en conflictos laborales en diversas comunidades autónomas, entre ellos en Cataluña. En este caso parece que el modelo sanitario catalán aplicado en APIC no ha conseguido introducir en este ámbito elementos positivos de diferenciación con el resto del Estado.
Atención sociosanitaria y dependencia
Las interrelaciones existentes entre los problemas sanitarios y sociales son obvias. Su conexión aumenta cuanto más se incrementa la esperanza de vida y aumentan las enfermedades crónicas.
La salud es, antes que un objetivo en sí misma, una facultad que nos ayuda a poder disfrutar de una vida plena, de una calidad de vida aceptable, eso sí una calidad nuclear, básica, del bienestar individual y colectivo. Es obvio que la pérdida de autonomía personal que requiere la intervención de los servicios sociales es a menudo resultado de problemas de salud agudos y crónicos. Por tanto, parece claro que conviene garantizar y mejorar las relaciones entre las administraciones de la sanidad y de los servicios sociales.
En España, 9,54 millones de personas son mayores de sesenta y cuatro años y, según datos de 2019, el 3% de la población se encuentra en una situación de dependencia reconocida oficialmente. En 2020, la tasa de dependencia (proporción entre menores de dieciséis años y mayores de 64 respecto a los de 16 a 64 años) era del 54,4%. Casi una tercera parte (el 30,19%) de las personas mayores de sesenta y cuatro años son dependientes. Estos datos globales nos hablan de la importancia de un problema en su abordaje España y Cataluña se encuentran muy atrasados respecto a otros países de nuestro entorno.
Existe un gran déficit de plazas residenciales y las listas de espera para acceder son cada día más largas y aunque éste no sea ni el único ni el problema más grave y urgente, cabe señalar que la OMS aconseja un ratio de plazas por cada 100 personas mayores de sesenta y cinco años de 5 y en España en el año 2018 teníamos sólo 4,21 y, además, con una tendencia decreciente en los últimos diez años.
En cuanto a la ayuda para personas dependientes se observa una cobertura muy baja por parte de la Ley de Dependencia. En el año 2021 murieron en Cataluña 12.744 dependientes en lista de espera para recibir una prestación y alrededor del 32% de personas con dependencia reconocida no reciben ningún tipo de prestación (14% de media en el conjunto del estado).
La financiación y gestión de una parte mayoritaria de la atención sociosanitaria se sitúa en el sector privado, concretamente en Cataluña el 79,6% de las plazas de residencias sociosanitarias y en la ciudad de Barcelona el 86% de los centros son privados.
La pandemia COVID-19 ha evidenciado en el conjunto del estado y en Cataluña problemas muy importantes en la calidad y seguridad de las prestaciones de las residencias sociosanitarias. Más de 34.000 personas murieron durante la pandemia en estos establecimientos y se evidenciaron los graves problemas de estructura, funcionamiento y recursos humanos de un sector que, en opinión de la mayoría de los analistas, necesita cambios profundos, que deben llegar en el propio modelo de atención de las personas mayores con diversos grados de dependencia.
En Cataluña los problemas deficitarios de la atención sociosanitaria son tanto o más graves que en el resto del Estado, con una mayor presencia del sector privado y dificultades más relevantes para acceder a los recursos, o bien a las ayudas a la dependencia o a plazas en los establecimientos residenciales.
Los datos expuestos previamente parecen demostrar que el modelo sanitario catalán en su vertiente de atención a las personas mayores y dependientes no muestra resultados positivos cuando se compara con el conjunto del Estado.
Salud Pública
La Salud Pública (SP) catalana, como ocurre con la de otras muchas autonomías, es una parte pequeña y marginal del conjunto de la sanidad pública. Que Cataluña asumiera las responsabilidades asistenciales tan pronto comportó la focalización de las políticas en el componente asistencial, mucho más numeroso y mucho más visible por parte de la ciudadanía. También mucho más poderoso desde la perspectiva corporativa.
Aunque la SP conservó durante unos años la responsabilidad del planeamiento sanitario, de forma que incluso los planes de salud actuales contemplen una perspectiva salubrista. Lamentablemente más formal que efectiva. Por otra parte, el papel oficial de la Salud Pública en el organigrama en el Departamento de Salud también ha sido mejorado, por lo que actualmente la SP gubernativa tiene el estatus de Secretaría General, consideración que sólo se ha alcanzado en Andalucía.
Una de las iniciativas que merecen elogio fue el establecimiento del programa CRONICAT, dirigido por Ignasi Balaguer Vintró, con una fuerte relación con el programa MONICA de la OMS. Que, por cierto, dispone de un centro propio en Cataluña. También hace falta mencionar la creación del Instituto (universitario) de Salud Pública de Cataluña, una institución que reunió la Generalitat, el Ayuntamiento y la Universidad de Barcelona que, lamentablemente, no prosperó a pesar de su necesidad objetiva.
Un fiasco que algunos trataron de enmendar acercando la salud pública a la atención primaria de salud, mediante la atención primaria y comunitaria. Lo cierto es que la atención primaria de salud promovida en Alma Ata ya era comunitaria, pero su desarrollo en España y en Cataluña nunca ha priorizado esta perspectiva.
El reconocimiento de la multisectorialidad de la Salud Pública, instigado desde la conferencia internacional de promoción de la salud en Ottawa y encarnado posteriormente con la iniciativa de la Salud en Todas las políticas, llevó a la creación del Plan Interdepartamental de Salud Pública PINSAP. Sus influencias han sido el establecimiento de una evaluación del impacto previsible sobre la salud de las actividades que requieren autorización administrativa.
Porque, a pesar de que los propósitos específicos del Plan fueran incentivar la asunción de la responsabilidad de cada departamento sobre la salud de la gente, los criterios hegemónicos en el Gobierno (y en la sociedad) siguen siendo que la salud es cosa de los sanitarios, olvidando el lema del congreso de cultura catalana (1975-77) según el cual “la salud es cosa de todos”.
Para implicar más activamente a los sectores sociales y la ciudadanía, el Departamento de Sanidad promovió en 2015 el programa COMSalut, que movilizó a 16 equipos de atención primaria, que atendían a una población de 350.000 personas, para desarrollar la cooperación de los agentes promotores de la salud de las poblaciones, mediante la colaboración de los profesionales del APIC y de SP con la implicación de los servicios municipales y las entidades ciudadanas. Una iniciativa que al parecer ha sido sustituida por la denominada estrategia de salud comunitaria de la que se desconocen los resultados.
En el primer capítulo de esta serie ya hemos apuntado los principales datos relativos a la salud pública catalana, los cuales, desde una perspectiva del volumen total de recursos dedicados a este ámbito, se encuentran por debajo de la media estatal a pesar de su rango en el seno del Departamento de Salud y la creación en 2009 de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, organismo que no cuenta con el mínimo grado de independencia estratégica, de gestión y operativa para poder ser considerado una estructura relevante desde una perspectiva científica y de prestigio profesional y social.
*Gracias al Dr. Andreu Segura por sus aportaciones en este artículo.
Autor. Amando Martín-Zurro
Excelente serie de artículos Amando!. Gracias por compartir
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