domingo, 13 de octubre de 2019

El descremado sociológico: la causa necesaria



Las instituciones públicas pierden utilidad cuando son incapaces de hacer individualmente atractivo lo socialmente conveniente. La crítica situación actual de la atención primaria es fruto de un crónico proceso de deterioro y debilitamiento por abandono debido a la inacción continuada de nuestras instituciones políticas, sanitarias y académicas que han hecho bien poco en las últimas dos décadas para que nuestra atención primaria sea individualmente más atractiva siendo, como es, socialmente muy conveniente. La situación empeora y pierden legitimidad cuando de la pasividad pasan a la acción y potencian tal deterioro con actuaciones que debilitan todavía más a la atención primaria. Según Rothman, la causa necesaria es aquella que cuanto está ausente, la enfermedad no puede ocurrir. Entonces, ¿cuál sería la causa necesaria de que la atención primaria en España esté como está?



La asistencia sanitaria pública en España es dual. Una dualización que arranca en el origen totalitario de nuestra sanidad pública. Con este origen pretendió romper la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986. La norma mandaba integrar en el Sistema Nacional de Salud (SNS) la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos bajo cobertura sanitaria de los diversos subsistemas de financiación pública hasta entonces existentes. Pero la Ley se incumple desde entonces por la inacción de unas instituciones demasiado sensibles al interés de unas élites influyentes, lo que ha hecho que estos subsistemas, originados en pleno franquismo o en sus estertores, persistan hasta fechas recientes (1).

En el ámbito nacional destacaron subsistemas como el de las Empresas Colaboradoras (1966-2008) y el Mutualismo Administrativo de Mumpal (1960-1993), Muface (1975), Isfas (1975) y Mugeju (1978). De todos ellos, persiste el  Mutualismo Administrativo de Muface, Mugeju e Isfas con poco más de 2 millones de beneficiarios. En el ámbito autonómico destacaron subsistemas como el de la Asociación de la Prensa de Madrid (1973- 2016), o el de los Montepíos de la Administración Pública de Navarra (1973-2015).

Mantener hasta fechas recientes estos subsistemas, y todavía hoy el del Mutualismo Administrativo, no sólo incumple la LGS, también genera problemas de equidad y eficiencia. En primer lugar, produce desigualdades no relacionadas con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad del aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente. En segundo lugar, favorece la selección de riesgos clínicos (2) o farmacéuticos (3) debido a duplicidades legales o ilegales de cobertura o a la capacidad que tienen sus beneficiarios para elegir entrar, salir de estos subsistemas para cambiarse al SNS y volver a entrar de nuevo, prácticamente en cualquier momento y a conveniencia.

Otra consecuencia es el descremado* sociológico de la atención primaria secundaria a esta dualización (4). En efecto, estos subsistemas conllevaron una atención sanitaria de provisión privada financiada con dinero público pero sin atención primaria. A ellos accedieron, y todavía acceden, sectores sociales relativamente privilegiados, con mayor nivel educativo, de renta, y con mayor peso e influencia política y mediática. Sectores que no se han sentido nunca concernidos por los problemas de la atención primaria, sencillamente porque la misma nunca figuró en el esquema de atención de estos subsistemas cuyos beneficiarios consultan directamente a la medicina especializada privada cuando y cuanto estiman conveniente, en un contexto de pago por acto con cargo al erario público.

Esta dualización ha privado a la atención primaria del potente estímulo a la mejora de la calidad del servicio que ejercen los usuarios más exigentes, influyentes e informados. Piénsese, por ejemplo, en la tipología del colectivo mutualista: jueces, secretarios judiciales, profesores de todos los niveles educativos, investigadores, altos cargos de la administración central, mandos de cuerpos y fuerzas de la seguridad del Estado, oficiales de las fuerzas armadas, inspectores de trabajo y de hacienda, diplomáticos, etc.

Los recortes de la crisis, mucho más intensos en la atención primaria que en la especializada (5), han servido para que se quitaran definitivamente la careta quienes deciden dónde va el dinero. No han querido nunca a la atención primaria. Sólo la consideran un dique de contención hacia especializada y una asistencia de bajo nivel para "la gente", no para ellos. Además de incumplir durante décadas la LGS, mantuvieron y ampliaron los beneficios fiscales a la compra de seguros médicos privados cuyo coste fiscal estimado (dinero no ingresado vía impuestos) es de 1.000 millones de euros anuales (6). Sabemos que el menor uso del sistema público que hace la población con seguro privado (7) no compensa el coste de su incentivación fiscal pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia (8).

El resultado es que más de 10 millones de españoles (sin contar los 2 de mutualistas ni los más de 4 con pólizas dentales) tienen algún tipo de seguro médico privado que compran no precisamente para cubrir el eventual ingreso hospitalario. Lo hacen para esquivar la parte ambulatoria del sistema y, en especial, para evitar tener que acudir a un médico de familia al que ven como un obstáculo que les dificulta el acceso a los "verdaderos" especialistas. Y así, es privado sólo el 7% del gasto sanitario hospitalario en España, mientras que es privado el 50% del gasto en atención ambulatoria (que incluye la atención primaria) (9). Esto indica sencillamente que el hospital público es universal en la teoría y en la práctica, efectivamente universal, aceptado y utilizado por todas las clase sociales. Algo que no le pasa a la atención primaria que ya se ha convertido en una especie de beneficencia "ampliada" evitada por casi todo el que puede.

Y por si todo esto fuera poco, pusieron en marcha hace muchos años las “regalías sanitarias” mediante las cuales se gastan anualmente decenas de millones de euros públicos en regalar seguros médicos privados a miembros o empleados (y familiares) de instituciones, empresas u organismos públicos (Banco de España, Televisión Española, Ayuntamientos, Cabildos, Diputaciones, Parlamentos Autonómicos, etc.) pese a estar cubiertos por el SNS y su atención primaria (10).

¿Cómo van a querer la atención primaria si hasta Muface presume de tener un Gobierno de funcionarios? (11). ¿Cómo van a querer a la atención primaria si gran parte, y creciente, de los diputados del Congreso son funcionarios? (1213). También los parlamentarios autonómicos (14). No sorprende, pues, que el Mutualismo no haya sufrido recorte alguno por persona protegida durante la crisis (15) o que los seguros médicos privados vivan sus mejores años (16).

El deterioro institucional actúa como un Robin Hood inverso: mete la mano del copago en el bolsillo de los pensionistas al tiempo que incentiva fiscalmente (o regala) unos seguros médicos privados que compran (o reciben) sujetos más ricos, jóvenes y sanos que los pensionistas. La solución no es retirar el copago, sino retirar los beneficios fiscales a quienes compran estos seguros y, por supuesto, no regalarlos a miembros o empleados de instituciones u organismos públicos.

La evidencia disponible (17, 18, 19, 20, 21) muestra diferencias en la visita ambulatoria al médico especialista y al médico de familia relacionadas con la renta de los individuos: mayor utilización del primero y menor del segundo en los sujetos de más renta, y viceversa. Los datos más recientes muestran (22) que son de clase media-baja el 70% de quienes sólo tienen la sanidad del SNS. Mientras que son de clase media-alta el 87% de los mutualistas y el 68% de quienes disfrutan de un seguro médico privado. Estos dos últimos grupos consultan menos al médico de familia pero más al especialista que quienes sólo tienen la sanidad del SNS, pese a ser más jóvenes, sanos, ilustrados y ricos (22).

Como vemos, los sectores sociales más pudientes e influyentes sobre la opinión y el poder públicos tienen una vía de “escape”, pagada o incentivada con dinero público, como alternativa a la atención primaria. Es el descremado sociológico de la misma. Generado por la crónica dualización sanitaria y potenciado durante las últimas dos décadas por la incentivación fiscal al seguro médico y por las “regalías sanitarias”. Un descremado permitido o potenciado por las instituciones, regado siempre con dinero público y causa principal del deterioro y debilitamiento de la atención primaria.

Y una atención primaria débil no puede contrarrestar correctamente la ley de cuidados inversos ni los efectos de una medicina de excesos (sobrediagnóstico, sobretratamiento, cascadas iatrogénicas, etc.) cada vez más prevalente en el sistema por la creciente fragmentación asistencial y mayor derivación entre servicios. Se resienten así la equidad y la calidad del sistema que ya padece un claro trastorno por déficit de atención (primaria) con hiperactividad (hospitalaria).

La inacción institucional es permisiva, cuando no culposa por acción, del paulatino proceso de deterioro por abandono de la atención primaria. La misma inacción que nos avergüenza de ser, junto con Italia, los únicos países europeos que a estas alturas del siglo XXI no tienen ningún departamento universitario de medicina de familia o de atención primaria (23). Pese a ello, los estudiantes de medicina valoran mucho sus prácticas en los centros de salud, más incluso que las que hacen en el hospital (24), pero al elegir especialidad prefieren el hospital al centro de salud (25).

Urgen medidas institucionales que miren por el bien común y no por el de privilegiados colectivos. Medidas que hagan individualmente atractiva la atención primaria, no sólo para los ciudadanos también para los profesionales, pues socialmente ha mostrado sobradamente su conveniencia en términos de equidad, resultados en salud y en eficiencia para el sistema y la población, lo que le ha valido una muy alta valoración en la investigación internacional comparada en servicios de salud en Europa (26).


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*  El descremado (“cream skimming”) de riesgos, por paralelismo con el descremado de la leche, es una metáfora conceptual peyorativa perteneciente al ámbito del mercado de los seguros privados de salud que describe aquella actividad de las aseguradoras tendente a atraer a los clientes más sanos por menos costosos y a evitar, por el motivo contrario, a los más enfermos de modo que el coste de la carga asistencial a la que tenga que hacer frente la compañía se encuentra claramente por debajo del nivel de las primas captadas. Se trata de una auténtica selección de riesgos. En el caso que nos ocupa, la metáfora se lleva al ámbito socioeconómico (“descremado sociológico”) pues los subsistemas descreman (privan) al SNS, y de modo especial a su atención primaria, de prestar atención sanitaria a estos grupos sociales más influyentes.







Referencias bibliográficas

1. Simó J. Aseguramiento sanitario público en España, situación actual y tareas pendientes. AMF. 2015; 11: 504-511. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1470
2. L. Pellissé. Regulación de competencia en el mercado de seguros sanitarios español: Capitación y selección de riesgos en MUFACE, Poltica y Gestión Sanitaria: La Agenda Explícita, Asociación de la Economía de la Salud, ed. R. Meneu and V. Ortún (1996). Disponible en: https://docs.wixstatic.com/ugd/333ecd_c6f16115737e435d8402eca369c188bd.pdf
3. Simó J. Copago en farmacia de receta en la sanidad pública española: certezas, riesgos y selección de riesgos. Aten Primaria. 2015; 47:669-673. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-copago-farmacia-receta-sanidad-publica-S0212656715002504
4. Simó J. El descremado sociológico de la atención primaria española. EL MÉDICO. 2017; 1179: 14-19. Disponible en: https://docs.wixstatic.com/ugd/333ecd_dc98a91d35f94799a4e21f3a03ccc9be.pdf
5. Simó J. Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Sexto año en UCI de la APS española y epicrisis. Disponible en: https://saludineroap.blogspot.com/2018/07/sexto-ano-en-uci-de-la-aps-espanola-y.html
6. Simó J. Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Incentivo fiscal por comprar seguros médicos privados. Disponible en: http://saludineroap.blogspot.com/2016/12/incentivo-fiscal-por-comprar-seguros.html
7. López Nicolás A. Seguros sanitarios y gasto público en España. Un modelo de microsimulación para las políticas de gastos fiscales en sanidad. Papeles de trabajo del Instituto de Estudios Fiscales. Serie economía. Nº 12. 2001. Disponible en: http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/papeles_trabajo/2001_12.pdf
8. López Nicolás A, Vera Hernández M. Are tax subsidies for private medical insurance self-financing? Evidence from a micro-simulation model. J Health Econom. 2008; 27:1285-98. Disponible en: http://repositori.upf.edu/handle/10230/823
9. Ministerio de Sanidad. Sistema de Cuentas en Salud (SCS). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/SCS.htm
10. Simó J. Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Regalías sanitarias: la oscura fuente de dualización. Disponible en: https://saludineroap.blogspot.com/2018/03/regalias-sanitarias-la-oscura-fuente-de.html
12. La mayoría de los diputados son funcionarios y abogados. Cadena Ser. 14-12-2011. Disponible en: https://cadenaser.com/ser/2011/12/14/espana/1323823834_850215.html
13. El partido de los funcionarios ganó las elecciones. El Español. 18-1-2016. Disponible en: https://www.elespanol.com/espana/20160117/95370475_13.html
14. Freire JM. La dualización de la sanidad pública española y sus consecuencias. XXX Jornadas de Economía de la Salud. Valencia., 22-25 junio 2010. Disponible en: https://es.slideshare.net/AsociacionEconomiaSalud/jos-manuel-freire
15. Simó J. Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Tras los recortes los políticos sigue cuidado más su sanidad cada vez mas que la de los demás. Disponible en: https://saludineroap.blogspot.com/2018/06/tras-los-recortes-los-politicos-siguen.html
16. Los seguros sanitarios en España viven sus mejores años. El Economista. 25-4-2018. Disponible en: https://www.eleconomista.es/salud-innovacion/noticias/9097463/04/18/Los-seguros-de-salud-en-Espana-viven-sus-mejores-anos.html
17. Rodríguez M, Stoyanova A. Changes in the demand for private medical insurance following a shift in tax incentives. Health Econ. 2008;17:185-202. Disponible en: http://tinyurl.com/qjspbqq
18. Crespo-Cebada E, Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9. Disponible en: http://tinyurl.com/ozqyauk
19. Aguilar I, Carrera P, Solsona S, Sartolo M.T., Rabanaque M.J. Utilización de servicios sanitarios en ancianos (España 2006-2012): influencia del nivel de salud y de la clase social. Aten Primaria 2016; 48:235-43. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-utilizacion-servicios-sanitarios-ancianos-espana-S0212656715002115
20. van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006; 174: 177-83. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1329455/pdf/20060117s00017p177.pdf 
21. Devaux, M, de Looper M (2012). Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009, OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing, 2012. Disponible en: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/5k95xd6stnxt-en.pdf?expires=1556626371&id=id&accname=guest&checksum=DFA268A456A7FD31EB9B49C178056FC4
22. Simó J. Últimas cifras del descremado sociológico de la atención primaria española. EL MÉDICO. 2017; 1180: 8-15. Disponible en:
23.  Casado V. La medicina familiar y comunitaria y la universidad. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012;26(S):69-75. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-la-medicina-familiar-comunitaria-universidad--articulo-S0213911111002767
24.  Rodríguez  MC, Diez N, Alegre M, Arbea L et al. Valoración de tutores clínicos y estudiantes de medicina respecto a las rotaciones en centros de atención primaria y hospitales. Aten Primaria. 2016; 48: 210-2012.  Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-valoracion-tutores-clinicos-estudiantes-medicina-S0212656715002103
25.  No quiero ser médico de familia. El País. 7-6-2010. Disponible en: https://elpais.com/diario/2010/06/07/sociedad/1275861601_850215.html
26. Kringos D, Boerma W, Hutchinson A, Saltman R. Building primary care in a changing Europe. World Health Organization.  Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/154350/BuildingPrimaryCareChangingEurope.pdf;jsessionid=5467050CA26256F6F3BC6911F920F9F3?sequence=1


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4 comentarios:

  1. Magnífico resumen de una realidad onerosa. La Medicina de Familia no consigue suficiente prestigio para cautivar vocaciones, y además sufre cíclicamente los embates de las crisis en forma de recortes en recursos humanos y materiales. No se prescinde de ella porque el sistema depende de ella, pero no se la cuida como es debido. Por desgracia algun@s medic@s de familia cuando tienen responsabilidades de gestión son los que peor tratan a sus colegas, en un ejercicio de hacerse simpáticos con sus superiores. Pero en fin, no es un problema de personas ni de estilos de gestión, es una cuestión de políticas de Estado.

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  2. Una cosa es el fuero mutualista (un régimen espècial de SS) y otra distinta el huevo que conlleva, que en el caso "médico" (seguro privado) nunca es una "regalía" (si sustituyera a la SS) y que en el caso farmacéutico (talonario de recetas ad-hoc) es un auténtico despropósito. Y para muestra, 2 botones del BOE de hoy :
    - ISFAS adjudica un contrato de cientos miles € en talonarios de recetas para los proximos 3 años https://www.boe.es/boe/dias/2019/10/14/pdfs/BOE-B-2019-43292.pdf,
    - AEMPS convenia con la Xunta de Galicia e Ingesa la vigilancia del PROA de resistencia popr conumo antibiótico, pero se abstiene de hacer lo propio con las Mutualidades pese a las dosis de azitromicina que pagan https://www.boe.es/boe/dias/2019/10/14/pdfs/BOE-A-2019-14719.pdf
    En cuanto a las "regalias" de seguros meédicos privados a empleados, creo que no se deben hacer distingos entre empresas públicas o privadas, y que lo procedente no es tanto prohibirlas en el sector público como suprimir las ventajas fiscales que conllevan para los propios trabajadores y familiares

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  3. Muy buenas reflexiones, solo un comentario: la mayor parte del “gasto sanitario privado" es ambulatorio porque se compone, fundamentalmente, del copago de medicamentos por receta, del pago de medicamentos no financiados, de la atención odontológica y de las órtesis y prótesis (gafas y audífonos incluidos). Es el llamado “gasto de los hogares” (o de bolsillo) que supone casi el 80% de gasto privado. Pero frecuentemente se asimila “gasto sanitario privado” con el gasto de "la sanidad privada" y se llega a decir pomposamente que ésta – la privada y no el gasto privado- supone un 2,6% del PIB lo cual es, como poco, equívoco y transmite un mensaje engañoso.
    Se pueden ver los porcentajes de gasto privado en las págs. 16 y 17 de http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/SCSprincipalesResultados.pdf
    Transcribo:
    “Se observa que en 2017 los hogares, con una participación del 79,2 por ciento, fueron el agente que soportó el mayor peso en la financiación sanitaria privada”
    "Se observa que un 47,9 por ciento de los “gastos de bolsillo” de los hogares en sanidad se destinó a productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios; un 45,4 por ciento, a servicios de asistencia curativa y de rehabilitación; un 6,6 por ciento, a servicios de atención de larga duración; y un 0,1 por ciento, a servicios auxiliares de atención de la salud.
    El gasto en productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios se reparte entre un 68,3por ciento para la compra de medicamentos y otros productos médicos perecederos y un 31,7 por ciento para la adquisición de dispositivos terapéuticos y otros productos médicos no perecederos (entre los que se incluyen gafas, lentes de contacto o audífonos).
    El 63,0 por ciento del gasto en asistencia curativa y de rehabilitación se dedicó a asistencia odontológica ambulatoria."

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    1. Tanto en tu comentario como en el del autor del folleto que citas, hay un olvido, lapsus o lo que sea sobre un clamoroso record del "gasto sanitario privado" recogido en la tabla 11 de la página 14 : En 2017, el gasto financiado por empresas de "seguro privado" creció un 21,58% interanual, ya que pasó de los 4633 millones de € en 2016 a los 5.634 millones de 2017.
      Lo que , en mi opinión, se debe, bien el creciente grado de privatización finaciera de la medicina española (no las gafas, ni las recetas, ni los dientes , que apenas se financian con seguro medico) , o bien a la deficiencia calidad de esta estadísticas de gasto mimnisterial, que habrían omitido hasta 2017 parte de estas cuantiosos fuentes financieras privadas.

      Esta última hipótesis no tendría nada de extraño dado que nuestra estadistica de gasto público sanitario (y hasta los presupuestos y gastos fiscalesde la airef) tambien pasa por alto y no contabiliza los cuantiosos gastos públicos (1000 millones como poco) relacionados con la subvención fiscal por compra de seguros médicos : desgravaciones de hasta 1500 € por persona y año por compra familiar de ese instrumento financiero privado (bien directamente en el caso de los autónomos o por cuenta de la empresa en el caso de los trabajadores por cuenta ajena).

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