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miércoles, 16 de diciembre de 2020

Expertos que ni atienden pacientes ni ponen vacunas, por Luis Palomo

Un médico de familia que atienda a un cupo de tamaño medio (en torno a 1.400 personas) y que haya estado al pié del cañón desde el principio de la pandemia, acumula unas decenas de pacientes que han padecido la covid-19, o que han sido estudiados por ser casos sopechosos o contactos estrechos de casos. A todos ellos conoce por su nombre y apellidos, circunstancias familiares y características de los brotes donde se pudieron contagiar. Ese médico de familia guarda en su memoria los rostros de los fallecidos, su aspecto desencajado cuando los derivó al hospital y la angustia de los familiares, generalmente los hijos, que sabían que podían estar despidiendo a su madre o a su padre por última vez y que quizá no le volverían a ver más, ni vivo ni muerto.


Aún con las restricciones y el distanciamiento físico impuesto por el Estado de Alarma y con los cambios organizativos habidos en las consultas de atención primaria, ese mismo médico habrá seguido viendo pacientes con otras causas graves de enfermedad. En los meses de marzo y abril ha detectado en su consulta, y confirmado el diagnóstico en el hospital, entre otros, de dos casos de cáncer de pulmón en pacientes de mediana edad; tres mujeres con tumores de mama, uno de ellos maligno; una anciana con carcinomatosis peritoneal y un paciente con infarto de miocardio. ¡Para que digan que en los centros de salud no vemos pacientes!

Un enfermero que atienda un cupo de tamaño medio, a estas alturas de la pandemia, ha realizado cientos de pruebas diagnósticas de covid-19, puede que haya participado activamente en el estudio nacional de seroprevalencia, junto con el médico ha seguido el curso clínico de decenas de pacientes con covid-19 telefónicamente, ha completado la campaña de vacunación contra la gripe y no ha dejado de atender a los pacientes que precisaban curas domiciliarias, de realizar las extracciones para analíticas y todas las técnicas que se han precisado en cada momento. Sin olvidarnos del seguimiento de pacientes crónicos, de los anticoagulados, etc. Todo ello con la angustia de evitar el contagio, con el quita y pon de trajes EPI, rellenando registros, atendiendo urgencias, procurando planificar la agenda de modo que en la sala de espera no se juntara demasiadas personas a la vez, etc. ¡Para que digan que en los centros de salud no se atiende a los pacientes!

Estos médicos y enfermeros de atención primaria no han salido en televisión, ni les ha preguntado ningún medio como superaban el trabajo y las incertidumbres de cada angustioso día. Durante la primera ola de la pandemia ha sido abrumadora la presencia en los medios de salubristas, epidemiólogos, inmunólogos, microbiólogos, etc., muy versados en sus especialidades, pero que no suelen atender pacientes y que aportan una versión de los hechos, generalmente conjeturas, que se sitúan a otro nivel distinto de la cotidianeidad. El nivel de atrevimiento a la hora de opinar sobre lo que no se sabía y, en algunos aspectos, todavía no se sabe, era sonrojante. Pero claro, si dices no lo sé o no se puede saber todavía, no te sacan en la tele. En la tele hay que sonar firme y convincente, porque es lo que demanda la actitud agresiva que se ha extendido desde el principio entre los gobernantes para “vencer al virus”.

Las espantosas imágenes de las residencias de ancianos con miles de afectados y de fallecidos, así como el colapso de las UCI hospitalarias y las siempre espectaculares imágenes de la parafernalia asistencial de los hospitales, han desfilado una y otra vez por las pantallas de la televisión, así como los especialistas hospitalarios relatando sus esfuerzos por sacar adelante los enfermos graves probando tratamientos, técnicas respiratorias, etc.

Sin embargo, el día a día de la atención primaria apenas ha sido noticia aunque, nada más declararse el Estado de Alarma en el mes de marzo, la atención primaria reformó sus funciones, cambió la organización de los centros de salud y alteró su accesibilidad para dar prioridad a la avalancha de casos sospechosos de infección, su seguimiento, y a la detección de contactos estrechos, sin descuidar la seguridad del resto de pacientes y de los propios trabajadores de los centros. En los dos meses de marzo y abril, los profesionales de atención primaria realizaron un gran esfuerzo para detectar y seguir tanto los casos comunitarios como los aparecidos en centros residenciales, cumpliendo con la vigilancia epidemiológica y procurando el mínimo impacto sobre los pacientes crónicos. Su trabajo favoreció el abordaje precoz de posibles complicaciones de esta enfermedad, evitando el colapso hospitalario. De hecho el 91,2 % de los 163 casos y sospechosos de covid-19 de un cupo se atendió en atención primaria [1], lo que da idea de la carga de trabajo que no sale en los medios. En toda esa zona urbana de salud, en esos meses, sólo se derivaron al hospital el 6,2 % de los casos, de ellos el 85 % ingresó (datos no publicados).

Un día sí y otro también nos hemos ido adaptando a los continuos cambios de protocolo, motivados por lo desconocido de los mecanismos de infección y por las dudas sobre los métodos diagnósticos. Hemos salvado como hemos podido las contradicciones propias y hemos hecho frente a las dudas de la población como mejor hemos sabido, porque no han sido de mucha ayuda ni la información de las autoridades ni las variopintas opiniones de los expertos.

Por ejemplo, cuando los pacientes nos preguntan por el uso de mascarillas y de sus tipos, no queda otra solución que alinearse con la obligatoriedad oficial, aunque el estudio más amplio realizado en Dinamarca con más de 6.000 participantes sólo muestra un efecto simbólico, porque el efecto de usar la mascarilla no reduce sustancialmente el riesgo para los usuarios, especialmente en espacios abiertos [2].

Otro tanto ocurre con el correcto uso de la PCR, sujeta a continuos cambios en cuanto al momento de su utilización, ya que desde el principio no se ha usado de acuerdo con lo que recomiendan los fabricantes de la prueba [3].

Ahora se anuncia que los médicos debemos recetar los test rápidos de anticuerpos que se dispensarán en las farmacias y, además, interpretarlos, o ayudar a los usuarios a interpretarlos, añadiendo un trabajo extra a las sobrecargadas consultas y cuando dichos test tienen una limitadísima utilidad y, además, se sugiere realizar una PCR si el test da positivo. Otra prueba que se explica mal y que se aplica peor [4].

Entre marzo y agosto se dejaron de practicar 93.000 operaciones quirúrgicas en Madrid. Un dramático descenso de actividad de consecuencias todavía indeterminadas. Por el contrario, atención primaria ha multiplicado su actividad. Pero ningún gestor ha salido a reforzar públicamente el trabajo de los centros de salud aunque, por ejemplo, en un centro de salud urbano de tamaño medio (14.000 habitantes asignados) se resolvieran en los dos meses de marzo y abril 174.000 consultas telefónicas o se incrementara la actividad registrada en un 15 %.

Por no hablar de lo frustrante que era atender pacientes en las residencias de ancianos sin medios de protección ni de diagnostico, porque en la primera parte de la pandemia no se podían hacer todas las PCR necesarias, y donde puede que estuvieran gran parte de esos 13.000 fallecido por sospecha de covid-19 sin confirmar diagnostico que añade el INE a la estadística de sanidad. O de los profesionales fallecidos por la enfermedad, un gran porcentaje de ellos profesionales de atención primaria [5].

En esta segunda ola de la pandemia hemos seguido igual: expertos alineados todos con el discurso dominante, el oficial, y con la promoción machacona de las vacunas; sin dudas, como si todas fueran adecuadas, todas buenas, como si la vacuna fuera arma suficiente para ganar la guerra (“vencer al virus”) sin tener en cuenta la estrategia.

Desde el punto de vista político, para evitar el elevado coste de la inacción y de los errores en la gestión durante la pandemia, y ante el elevado número de afectados y fallecidos, se ha optado por la sobrerreacción en forma de vacunación masiva que tiene menos coste político y porque el concepto vacuna trae implícito un halo de prestigio social que la hace aceptable sin apenas resistencias.

Desde el punto de vista científico parece que estemos dispuestos a aceptar los errores humanos fruto de la impaciencia. La urgencia por disponer de una vacuna lo antes posible se está convirtiendo en una carrera contra reloj de apariencia esperpéntica y restando seriedad al rigor que el procedimiento de elaboración requiere, saltándose en algunos casos los pasos necesarios de seguridad, biodisponibilidad, pruebas intermedias, etc.

En las fases de desarrollo de las vacunas, los prestigiosos investigadores Wodarg y Yeadon han solicitado a la EMA la suspensión, del ensayo de Pfizer y del resto de ensayos para vacunas de covid-19 hasta que se modifiquen los protocolos abordando las preocupaciones crecientes de seguridad y los métodos de diagnóstico por PCR que se utilizan para establecer la eficacia de las vacunas; así como: 1/ Si el ADE ( mejora dependiente de anticuerpos) ocurriera en un individuo, su respuesta al virus pudiera ser peor que su respuesta si nunca hubiera desarrollado un anticuerpo en primer lugar; 2/ efecto desconocido del polietilenglicol que incorpora la vacuna de Pfizer-BioNtech; 3/ riesgos (potenciales) específicos en la fertilidad causados por los anticuerpos; 4/ 10 errores científicos graves a nivel molecular y metodológico en la utilización de la PCR [6].

También son conocidas las insuficiencias metodológicas de los ensayos clínicos que recientemente denunciaba P. Doshi [7].

Entre las preocupaciones por la seguridad de las vacunas, se sabe que varias de ellas en distintas fases de desarrollo utilizan el adyuvante AS03 [8], que también formaba parte de la vacuna AH1N1 y que se relacionó con el aumento de la narcolepsia que se detectó en niños finlandeses tras la vacunación [9].

A pesar de estas limitaciones, en pocas ocasiones hemos visto publicadas opiniones de expertos que expresaran dudas sobre las vacunas o que pidieran rigor, tiempo y mecanismos para que los ensayos clínicos previos para autorizar una vacuna estuvieran dictados por criterios de salud pública, y no por estrategias comerciales o por la ansiedad de los políticos, como si la estrategia decidida de vacunar a toda costa a todo el mundo (occidental) alimentara el ruido mediático para tapar el eco de la duda [10]. Paradójicamente, las opiniones de los expertos han alcanzado hasta su vida privada, cuando nos contaban con cuantos familiares y de cuantas burbujas distintas iban a pasar la nochebuena [11]; un delirio que desprecia el efecto del azar.

La situación es tal que, desde el punto de vista del acto vacunal y de la recomendación de la vacuna, la falta de información científica rigurosa y las dudas razonables descargan en los sanitarios que recomendarán o pondrán la vacuna un extra de responsabilidad, para sí mismos: no están seguros de si deben servir de ejemplo vacunándose los primeros; y para sus pacientes: no están seguros de cuál es la recomendación adecuada.

Desde el punto de vista ético, con los datos disponibles, ni políticos, ni sanitarios tienen la certeza de que la vacunación masiva sea no maleficiente (no perjudique más que beneficie a las personas sanas a quienes se administre). Además, aunque la vacuna no sea obligatoria, la presión sobre los sanitarios y la población es tal que conduce a cada persona a un dilema moral que compromete su autonomía.

Desde el punto de vista social las consecuencias nocivas de la vacunación pueden desencadenar una catarata de demandas. Entonces, si se ha eximido a los laboratorios de responsabilidad legal y si no existen criterios de compensación por daños de la vacuna, no es descabellado pensar que los demandados puedan llegar a ser los propios sanitarios que recomienden o pongan la vacuna al paciente concreto. El Gobierno no puede conducir a millones de personas a una estrategia de ensayo y error que pueda ocasionar graves perjuicios por los efectos secundarios de la vacuna.

Salvo alguna interesante y didáctica iniciativa particular [12], no conocemos iniciativas de las sociedades científicas de atención primaria expresando las dudas que todavía hay: sobre su eficacia, sobre su seguridad, sobre las dificultades logísticas para la campaña de vacunación y, sobre todo, para poder dar a los pacientes la información más justa y no solo la información obligatoria, cuando todavía hay un porcentaje elevado de la población española que duda de si se vacunará, según el CIS el 50 %.

Con las anunciadas vacunas asistimos a una oportunidad perdida por las sociedades de medicina, de enfermería y de farmacéuticos de atención primaria para poner en valor su actividad. Somos los que vamos a vacunar, y debemos reclamar el protagonismo  merecido, así como las promesas de mejora ofrecidas desde el inicio de la pandemia, promesas que a día de hoy se traducen en menos personal y más acumulaciones en las vísperas de que nos caiga otra montaña de actividad de consecuencias inciertas.

Dice el Ministro que los médicos deben usar su capacidad de persuasión para convencer a la gente de que es bueno vacunarse. ¿Se ha preguntado el ministro si los médicos disponen de argumentos sólidos para recomendar la vacuna? ¿Se ha preguntado el ministro por las razones de tantas personas remisas a vacunarse? El ministro tiene ante sí un reto más importante que salir en televisión si quiere que prospere la campaña de vacunación. Quizá es el momento de sentarse cara a cara con atención primaria para explicar cómo se van a concretar las promesas hasta ahora incumplidas, cómo y cuánto será ese refuerzo que tanto se prometió durante la primera ola pandémica y que nunca llegó y cuáles serán las ayudas para emprender una campaña de vacunación masiva con los equipos de atención primaria diezmados por las bajas y hastiados por la carga laboral y una anómala forma de trabajar sin que todavía se vea la luz al final del túnel.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Nicolás Jiménez JM, Blázquez Recio LM, Fabregat Domínguez MT, Palomo Cobos L, Covid-19 y esfuerzo asistencial en Atención Primaria, Atención Primaria. 2020. (aquí)

[2] Bundgaard H et al. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers. (aquí)

[3] VIASURE Real Time PCR Detection Kits. SARS-CoV-2 (S gene) – BD MAX™ System. (aquí)
 
[4] Simó J. Autotest de anticuerpos en farmacias antes de Navidad. Blog “Salud, dinero y atención primaria”, 13-12-2020. (aquí)  

[5] Simó J. Sanitarios en activo fallecidos por Covid19: cuando los números hablan por los muertos. Blog “Salud, dinero y atención primaria”, 1-6-2020. Disponible en:https://saludineroap.blogspot.com/2020/06/sanitarios-en-activo-fallecidos-por.html

[6] Petition/motion for administrative/regulatory action regarding confirmation of efficacy end points and use of data in connection with the following clinical trial(s): Pfizer/BionTech coronavirus vaccine phase III Safety/efficacy not possible to establish. (aquí

[7] Doshi P. Will covid-19 vaccines save lives? Current trials aren’t designed to tell us. BMJ 2020;371:m4037. (aquí

[8] Urbiztondo L. Vacunas contra el coronavirus.  Vacunas. 2020; 21: 69–72. (aquí

[9] Nohynek H. et al. (2012) AS03 Adjuvanted  AH1N1  Vaccine  Associated  with  an Abrupt  Increase  in  the Incidence of Childhood  Narcolepsy  in  Finland. PLoS ONE 7(3): e33536. (aquí)

[10] “No minemos la confianza en la vacunación por precipitarnos”, EL PAÍS, 11-12-2020. (aquí

[11] Cuarentenas previas, encuentros al aire libre y cenas en pareja: así pasarán la Navidad los epidemiólogos. EL PAÍS, 13-12-2020. (aquí

[12] Gérvas J. Vacunas covid19. Las 26 preguntas frecuentes que hacen los pacientes. Acta Sanitaria, 11-12-2020. (aquí


 
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12 comentarios:

  1. Muchas gracias Luis y Juan por este articulo tan certero.
    estamos en una pais de miopes conscientes de serlo

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  2. Muchas gracias, Luis y Juan, esta información tan bien esquematizada y resumida. A los sanitarios clínicos y no clínicos nos ayuda a no incurrir con tanta facilidad en tres de las manifestaciones del pensamiento ilusorio, concretamente la ilusión de la validez, la ilusión del control y la ilusión teleológica.

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  3. Interesantes reflexiones Luis (y Juan). Me gustaría añadir que aunque hay que tener una cautela, lógica y razonable, con las vacunas COVID19, no podemos olvidar el contexto: una enfermedad que está produciendo 200 muertos al día en nuestro país y miles de enfermos, algunos con secuelas. Esperar a tener "mejores" datos de las vacunas también tiene un coste sanitario y ético. No digo que no haya que ser prudente, pero que en la situación actual, tanto "hacer" como "no hacer" tiene unas consecuencias que deberían explicarse bien.

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  4. Discrepo con el ponente de este texto, en casi todo.
    Es cierto que la AP no está presente en los medios de comunicación (un síntoma más de que está en situación "crítica")
    Falta autocrítica, toda la culpa de la desastrosa situación actual de es los demás: salubristas, epidemiólogos, medios de comunicación, etc. Digo yo que la AP también tiene mucho que reflexionar sobre lo hecho y lo que se está haciendo
    En el apartado de las vacunas se equivoca por completo. No es cierto que no se hayan planteado, una y otra vez, las dudas e incertidumbres; olvida la situación trágica pasada y las urgencias actuales sin más perspectivas de cambio que vacunas efectivas, como cabe esperar que sean (aunque esto tendrá que ser comprobado); utiliza como apoyo iniciativas y fuentes de información (la número 6) una web de magufadas y antivacunas al estilo clásico; etc.
    Poner al mismo nivel esta entrada citada en el párrafo previo y la de P. Doshi en BMJ, es un despropósito
    En fin, una pena, creo que la investigación desarrollada hasta ahora, con las limitaciones y lados oscuros que todos vemos, es realmente extraordinaria, y, por el momento, la única esperanza de salvar la crisis de la pandemia
    O quizás el autor tenga mejores recetas para evitar las muertes y la pobreza que está ocasionando la pandemia. Somos todo oídos, ...
    Saludos a todos, deseoso de que entre todos podamos abrir los ojos y ver mejor

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  5. El debate, como propone Gabi, está entre hacer y no hacer, pero no sólo. No se trata tanto de decirle a la gente que se ponga o no la vacuna sino de que pueda decidir con toda la información disponible. Si voy a ponerme la vacuna tengo derecho, al menos, a saber el riesgo en que inclurro si me la pongo y si no me la pongo. Y eso es muy diferente de la consigna oficial: "¡todos a vacunarse! (caiga quien caiga, claro) "

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  6. Muy muy bueno el artículo de Luis Palomo.

    En el texto donde se hace referencia al silencio de sociedades científicas decir que la REAP elaboró un posicionamiento en el que participamos profesionales que vemos pacientes, ponemos vacunas, las vendemos (farmacéuticos)

    POSICIONAMIENTO REAP ANTE VACUNACION COVID-19

    http://blog-reap.blogspot.com/2020/12/posicionamiento-reap-ante-vacunacion.html

    Teresa Eyaralar. Farmacéutica REAP

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  7. Tienes razón, Luis. Me parece que ya no voy a salir más en la tele. Un abrazo.

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  8. Luis, soy Jorge Barrón, microbiólogo jubilado. Durante 40 años he trabajado en el Hospital de Cruces de Bizkaia. A los pacientes los "vemos" entre todas las personas que les atendemos: Medicina FyC, Enfermería y todas las especialidades. Entre todos "vemos" a los enfermos, sobre todo en este periodo donde siempre hay que recurrir al equipo multidisciplinar. Admiro tu labor. Los profesionales de MFyC estáis más cerca de la gente y os considero los más vocacionales. El conocimiento se elabora con la imprescindible colaboración de todo el equipo. En el hospital también participamos de las tragedias personales, familiares y sociales. Trabajamos con AP y Sanidad. No creo en expertos y menos en la sociedad de expertos. Todo conocimiento es parcial, provisional y sujeto a revisión. La opinión es otra cosa.Esta condicionada por intereses espurios y en algunos medios por el exibicionismo y la vanidad de algunos invitados. Pero eso no es general. Muchas personas responden a la llamada de los medios con honestidad sin pretender poseer la Verdad. No es tiempo de rivalidades. Más que nunca nos necesitamos. Gracias por tu magnífica contribución.

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  9. Totalmente de acuerdo en la poca relevancia que en los medios se da a la atención primaria y una pena el resto. No se puede criticar la falta de robustez de PCR, mascarillas y vacunas, citando El País o blogs, y metiendo un BMJ de forma sesgada. O concluir que el estudio danés dice que la mascarilla no protege cuando lo que dice es que en ese estudio no se pudo concluir protección, entre otras cosas por defectos de diseños del estudio. Pena de segunda parte interesadamente capciosa que desmerece una primera parte magnífica

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    Respuestas
    1. Si conoce usted algún estudio mejor que el estudio danés que sea favorable a las mascarillas, especialmente en espacios abiertos, le agradeceríamos que nos adjuntara la referencia. Si no lo hay, puede ser que la medida no tenga nada que ver con la protección de la salud.

      Creo que hay más ciencia en este artículo que en la mayoría de las medidas tomadas en nuestro país. Es curioso como algunos tragan todo lo que viene de políticos y medios de comunicación sin rechistar y luego critican sin piedad a aquel que se atreve a dudar aportando datos. ¿Qué fue el debate científico?

      Un saludo.

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