La Atención Primaria va a contracorriente de la lógica del mercado: una redacción para MIR de Medicina de Familia

Este titular de una entrevista a Gemma Torrell recientemente publicada (aquí) me permite desarrollar lo que en esa entrevista Gemma apenas esbozó. Pero, por favor, no pongan en boca de Gemma lo que sigue a partir de aquí, aunque yo estoy convencido de que Gemma estará de acuerdo conmigo en muchas de las cosas que a continuación van a poder leer. Son estas acertadas palabras de Gemma, que el periodista llevó a la cabecera de la noticia, las que hoy utilizo de percha donde colgar este texto inspirado en ese titular que dice así: "La Atención Primaria va a contracorriente de la lógica de mercado, de que se vea la salud como un bien de consumo". Hay gente reputada que se lo pregunta: "¿Puede desarrollarse la atención primaria en un sistema de salud que sigue la lógica del mercado?" (aquí). Y hacen bien en preguntárselo porque la cuestión no es baladí. Veamos si me se explicar en esta especie de redacción destinada al público general y dedicada especialmente a los nuevos MIR que se acaban de incorporar a los centros de salud.

Cuesta entender y explicar la atención primaria

Cuesta entender la atención primaria porque su genoma aloja su vocación de universalidad (una atención primaria para todos) y su naturaleza es inmiscible con la visión de la salud como un bien de consumo más. Por eso cuesta tanto entenderla y cuesta tanto explicarla como hace pocos años contaba muy bien Anna Vall-Llossera (aquí). Los sistemas sanitarios de los principales países desarrollados pretenden escapar, sin conseguirlo del todo, de esta mercantilización. En el fondo de la misma subyace la idea (equivocada) de que cuanto más y más pronto reciba uno atención sanitaria, mejor salud tendrá. El "cuanto  más, mejor"  casi nunca se cumple en la atención sanitaria y no es nada raro que cuanta más atención sanitaria reciba uno, sobre todo si es fragmentada, desordenada y descoordinada, el resultado sea francamente peor.

El mercado, incluido el sanitario, a veces convierte en necesidades cosas que sólo son aparentes ventajas. Por ejemplo, disponer de un seguro médico privado que te permite acceder directamente al médico especialista privado que consideres oportuno cuantas veces quieras y por el motivo que sea. En otras ocasiones, el mercado sanitario nos vende una solución para un problema que todavía no tenemos. Por ejemplo, los chequeos preventivos que combinan pruebas diagnósticas (incluso de imagen) con análisis de sangre y que poca gente sabe que sirven para bien poco (aquí). El mercado puede hacer que se convierta en un regalo ["Regale salud"] una vacuna (aquí), un chequeo (aquí) o una prueba diagnóstica concreta. No exagero. Hace pocas semanas un paciente sano recién entrado en la cuarentena vino a la consulta para pedirme un análisis "general" para llevárselo a un cardiólogo privado que le iba a hacer una prueba de esfuerzo. Esa prueba era el regalo de cumpleaños que le hizo un amigo suyo. Le pedí el análisis y le comenté que quizá hubiera sido mejor que su amigo le hubiera regalado un vale por un menú de sidrería. 

Necesidades y demandas en atención sanitaria

En cuestiones de salud/enfermedad no siempre somos capaces de diferenciar entre nuestras preferencias y lo que en verdad necesitamos. Vamos, que no es lo mismo que cuando nos compramos un coche. En este caso nuestros gustos o preferencias se convierten directamente en necesidades y éstas en demanda si somos capaces de pagarla. En este y en muchísimos casos más, el mercado funciona.

Sin embargo, la mayoría de nosotros no puede reconocer o expresar sus necesidades médico-sanitarias. Tendríamos que ser todos médicos para poder hacerlo y ni siquiera así. Te aseguro que, ni en tal caso, en el momento en que te descubren una enfermedad relativamente importante, sabe uno exactamente qué hay que hacer y cuándo hacerlo. Aun siendo médico, cuando uno enferma y es paciente, lo normal es que el temor y la inseguridad por la incertidumbre aminoren la objetividad y dificulten la toma correcta de decisiones. En general, cuando eres paciente, cuando estás enfermo, entre tú y las correctas decisiones médicas se interponen tu relativo desconocimiento, tus miedos y manías, tus fobias y filias, tus hipocondrías y paranoias, etc., que enmarañan tu interpretación de lo que te pasa. En consecuencia, cuando enfermamos más allá de un resfriado, una diarrea o cualquier otra cosa leve, nuestra conclusión sobre lo que médicamente se debe hacer va por un lado y la verdadera necesidad médico-sanitaria puede ir por otro, a veces muy distinto. Es lo que los expertos denominan "asimetría de información" entre paciente y médico y que muchas veces amenaza la confianza entre ambos (aquí). 

Un médico de familia que te conozca de tiempo

Por lo tanto, en el ámbito de lo micro, es muy importante tener un médico de familia de confianza, un médico personal accesible, cercano y que te conozca desde hace tiempo. Si llevas con él muchos años, mucho mejor. Ya lo decía Hipócrates: «Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona». Por tu bien, no te cambies de un médico de familia que te conozca de más de 10 años, aunque no te hiciera aquella radiografía que un día le pediste porque la rodilla parecía que te iba a explotar ni te mandara al neurólogo aquellas semanas que te dolió tanto la cabeza. Sergio Minué te explica el motivo en este minuto y medio y aquí tienes el estudio que comenta. Hay muchos más estudios que respaldan esto.

 

 

En lo más macro de la organización del sistema, nadie con dos dedos de frente consentiría, por ejemplo, que un paciente tuviera acceso o no a un órgano para trasplante dependiendo de su capacidad de pago. Y quien dice los trasplantes, dice el acceso a la hemodiálisis, al recambio de una válvula cardíaca, a la quimioterapia, etc. En muchos países, incluso en algunos desarrollados pero con sistemas sanitarios poco solidarios como EEUU, la principal causa de ruina familiar es el gasto médico por una enfermedad importante (aquí). Evitar esto es una de las principales razones para disponer de un sistema sanitario público para todos, no para que te vea un médico cada vez que un resfriado te llena la nariz de mocos. Un sistema sanitario que no deje fuera a nadie, ni al más pobre pero tampoco al más rico, es la mejor expresión de solidaridad, aquella característica de la especie humana sin la que ésta se hubiera extinguido.

Mercado, individualismo y solidaridad

El mercado está más cerca del individualismo que de la solidaridad. Esto es bueno para muchas cosas, como comprarse un coche, una casa, un viaje, etc. pero no tanto para otras. La antropóloga Margaret Mead consideró que el primer signo de civilización en la historia de la humanidad fue la aparición de un fémur fracturado y sanado (soldada la fractura) porque significa que alguien se encargó de proteger a la persona cuya pierna se fracturó, la llevó a un lugar seguro y le proporcionó alimento y cuidados (aquí). No puedo estar más de acuerdo con ella. Sin duda, ahí comenzó la civilización y se reforzó la supervivencia de la especie humana gracias a esa solidaridad.

Un sistema sanitario público como expresión de solidaridad

Esta solidaridad es nuclear de nuestra especie y condición previa para el progreso de la civilización. Sencillamente, porque sin ella no hubiéramos sobrevivido como especie y no existiría tal civilización. Una de las mejores expresiones de dicha solidaridad es la existencia de un sistema sanitario de financiación pública y de cobertura universal, para todos, para el más pobre y también para el más rico. Pese a dos guerras mundiales, revoluciones, dictaduras, telón de acero y centenares y centenares de diversos gobiernos, el desarrollo histórico en Europa ha conducido a que la mayoría de sus países cuenten con sistemas sanitarios de mayoritaria financiación pública y cobertura prácticamente universal (aquí). La solidaridad de la cobertura universal ha ido ganando terreno muy lentamente al mercado. Durante mucho tiempo no hubo solidaridad sino la lógica del mercado sanitario para todos. Y para quienes no tenían donde caerse muertos estaba la asistencia de la beneficencia, algo más cercano a la caridad (que no está mal) que a la solidaridad (que es mucho mejor). Pero, ¡mucho ojo! porque el camino inverso no está prohibido. Pasar de la solidaridad al mercado tiene sus defensores y, por lo tanto, la vuela atrás es posible. Sobre los fallos del mercado y del Estado en sanidad nada como este texto de Vicente Ortún (aquí). 

Público y privado en sanidad

Se trata en definitiva de que los políticos decidan qué papel desempeña el mercado, regulado o no, y qué papel lo público en la cuestión de la asistencia sanitaria. Y no nos equivoquemos, apostar por lo público, por la solidaridad, por la universalidad y la financiación pública en sanidad no es incompatible con una provisión privada. Por ejemplo, en la atención primaria, con médicos de familia independientes que contratan sus servicios con la autoridad sanitaria como ocurre en la mayor parte de los países europeos (aquí). Cuando hablo de mercado me refiero, por ejemplo, al progresivo incremento del número de españoles con seguro médico privado ocurrido en los últimos años. Muy alto en algunos sitios como la Comunidad de Madrid donde alcanza al 40% de su población. Muchas de estas pólizas son incentivadas fiscalmente (ingresos fiscales que no se recaudan) (aquí) o pagadas directamente con dinero público como en el caso de Muface y similares. Así que, cuesta mucho, muchísimo, creer a algunos que dicen defender la atención primaria (aquí) cuando en realidad defienden otra cosa (aquí). ¿Serán conscientes de que estar en misa y repicando, o soplar y sorber al mismo tiempo, es imposible cuando no ridículo?

¿Es posible que tengamos exceso y defecto de atención sanitaria al mismo tiempo?

Los expertos se preguntan lo primero (aquí). Obviamente, la pregunta se refiere al grupo privilegiado de los países más ricos, club al que pertenecemos. La respuesta es evidente: por supuesto que tenemos un exceso de atención sanitaria y se encuentran muchas fuentes del mismo (aquí). Un exceso que, además, hace daño al paciente (aquí). Es lo que los expertos denominan iatrogenia (aquí). A estudiantes y MIR les comparto a menudo este caso titulado "Sepsis por PSA" paradigmático del daño producido incluso con intervenciones supuestamente preventivas (aquí), daño del que no se libran ni los políticos (aquí). Pese a los excesos, se sigue cumpliendo la Ley de Cuidados Inversos de Tudor Hart (aquí): los sujetos y grupos poblacionales más desfavorecidos necesitan más atención sanitaria que los más favorecidos, pero reciben menos. Y se cumple incluso en los países ricos con sistemas sanitarios universales y de financiación mayoritariamente púbica. Por ejemplo, un estudio realizado en Escocia, basado en todos los pacientes de 314 consultorios (1/3 de la población escocesa) mostró que el inicio de la multimorbilidad se produjo entre 10 y 15 años antes en las personas que vivían en las zonas más desfavorecidas (aquí). Durante la pandemia en Suiza se comprobó que quienes vivían en barrios de bajo nivel socioeconómico tenían menos probabilidad de hacerse una prueba COVID pero más de dar positivo, de ser hospitalizados o de morir que aquellos que vivían en barrios de mayor de renta (aquí). El diseño de los sistemas sanitarios es el principal condicionante de esta inequidad: su grado de desarrollo, de adaptación a las necesidades de determinados grupos sociales y su mayor o menor exposición al mercado (aquí). Por eso, los sistemas sanitarios deberían estar mejor diseñados para contrarrestar esta inequidad, no para perpetuarla más. Un sistema sanitario basado en la atención primaria puede mejorar específicamente los recursos en las zonas con indicadores sanitarios y sociales más desfavorecidos y reducir así la inequidad y las desigualdades en salud.

España: más médicos de hospital (pero no de familia) allá donde hay más dinero

Que nadie espere que el mercado lleve las prestaciones sanitarias allá donde son más necesarias sino allá donde resultan más rentables, aunque eso signifique un consumo sanitario inútil, ineficiente o dañino. Por ejemplo, en España son las CCAA más ricas las que tienen una mayor tasa de médicos en activo (no jubilados) (aquí). 

Sorprendentemente, no es sólo el sector privado el que sitúa más médicos en las CCAA más ricas. Los datos oficiales de PIB per cápita (aquí) y de tasa de médicos (aquí) evidencian que, entre CCAA, la correlación positiva entre PIB per cápita y la tasa de médicos en los hospitales públicos es mucho mayor y estadísticamente significativa (r=0,49; p=0,046) que la del PIB per cápita con la tasa de médicos de hospitales privados (r=0,22). Sin embargo, la correlación es negativa (r= ꟷ 0,17) con la tasa de médicos de familia de los centros de salud.

Y esto ocurre así pese a que las CCAA más ricas tienen mejores indicadores de salud, como una mayor esperanza de vida, y no tienen un mayor envejecimiento poblacional (porcentaje de personas de 65 o más años) que las menos ricas. 

Es decir, las CCAA más ricas tienen más médicos en sus hospitales (públicos y privados) que las más pobres sin que esto lo explique una mayor carga de enfermedad pues tienen mejores indicadores de salud y no están más envejecidas. Es más, lo esperable es las CCAA más pobres tengan mayor carga de enfermedad que las más ricas, no porque estén más envejecidas sino por el mismo hecho de ser más pobres, como sugiere el gradiente norte-sur del Mapa de la Mortalidad en España (aquí) y otros estudios sobre diferencias interterritoriales (aquí).

El precio de la satisfacción

Las consecuencias perjudiciales que tiene el exceso de atención sanitaria son considerables como muy bien explica Antoni Sitges en esta entrevista (aquí). De hecho, la atención sanitaria es la tercera causa de muerte en los EEUU (aquí). El mercado gusta más de planificar la atención a la demanda (infinita por definición) que a la necesidad sanitaria (finita epidemiológicamente hablando). Al mercado no le va mal con la medicalización de la vida (aquí y aquí) o con el doctor shopping (aquí), pues la actividad es su combustible con el pago por acto. A la atención primaria le interesa la necesidad sanitaria aunque el paciente no la demande y aspira a evitar daño al paciente por actuaciones médico-sanitarias no estrictamente necesarias. Por eso, un sistema sanitario basado en la atención primaria puede proteger mejor al paciente de las consecuencias de un exceso de atención médica. Sin embargo, las clases medias y altas, y sus políticos, ignoran el peligro de este exceso y están muy "satisfechos", unos con sus seguros médicos privados y otros con sus Mufaces. Por eso los políticos, desde hace muchos años, incentivan fiscalmente estos seguros. Y por eso, los políticos incumplen la Ley General de Sanidad al no incluir al mutualismo, al que muchos pertenecen, en el SNS y su atención primaria. Tanto unos como otros desconocen el precio de esa "satisfacción” (mayores costes, más ingresos hospitalarios e incremento de la mortalidad) (aquí). No saben navegar en el mar de la incertidumbre y van de puerto en puerto, de especialista en especialista, sin la menor sospecha del peligro que esto encierra por el daño por retraso diagnóstico y por exceso de medicina (aquí). Y sobre la medicina de excesos, no me canso de recomendar escuchar a Antoni Sitges en esta otra entrevista.

 

Un médico de familia es el especialista que mejor conoce todo lo que puede haber detrás de, por ejemplo, un "simple" dolor lumbar. Y es el mejor formado y el que tiene más experiencia para plantearse una primera aproximación a las posibles causas en un paciente al que conoce y le consulta por dicho motivo. ¿Te imaginas el peregrinaje de especialista en especialista en alguien que desprecia la consulta con su médico de familia y prefiere hacer uso de su seguro médico privado hasta que se llega a la conclusión de que el dolor lumbar se debía a unas metástasis óseas de un cáncer de próstata? ¿Te haces una idea de la cantidad de estos peregrinajes en un sistema sanitario sin médicos de familia como profesionales de primer contacto; es decir, sin atención primaria? ¿Te extraña que en el mercado de los seguros médicos privados, en donde se paga por "acto médico", se hagan más "actos" de los estrictamente necesarios? ¿Te extraña que los países con sistemas sanitarios no basados en la atención primaria tengan peores resultados en salud y mayores costes? 

Una mejor atención primaria para más equidad, efectividad y eficiencia

Hace mucho tiempo que Barbara Starfield demostró que los países con sistemas sanitarios basados en la atención primaria obtienen mejores resultados no sólo en equidad, también en efectividad y eficiencia pues consiguen mejores indicadores de salud con menor coste (aquí). Una década después, la misma Starfield actualiza la cuestión y confirma los resultados en un artículo del Informe SESPAS 2012 (aquí). Con sus decisiones, los políticos demuestran ignorar que la mayor equidad, efectividad y eficiencia que proporciona la atención primaria depende del cumplimiento de las características esenciales de la misma: accesibilidad, longitudinalidad, polivalencia y coordinación (aquí). Esto exige una atención primaria para todos que no sea pasto del descremado sociológico ni se le estrangule el presupuesto y, sobre todo, en la que se promueva una innovación organizativa que potencie esas características esenciales. De lo contrario, la atención primaria española proseguirá su camino de decadencia iniciado en los últimos años hacia un subsistema residual tipo beneficencia para quienes no puedan escapar de ella porque no tengan otras alternativas (aquí). 

Una mejor atención primaria solo será posible si es para todos y si se consensuan unos cimientos que la posibiliten, libres de prejuicios y lugares comunes tan tozudamente falsos como reiteradamente invocados. Se trata de poner las bases, incluidos los cambios normativos necesarios, que permitan que la atención primaria «pueda» más que «deba» hacer. Si hay algo evidente es el agotamiento del modelo actual mediante la innovación organizativa «desde arriba». Necesitamos un modelo menos rígido y menos prescriptivo, mucho más flexible y abierto al abanico de alternativas de innovación organizativa y de gestión que surjan desde los propios profesionales. Este abanico hay que facilitarlo y promoverlo pues la innovación «desde abajo» la necesitamos desesperadamente (aquí). Sería deseable, pues, que las nuevas promociones de médicos de familia tomen las riendas, sean propositivos, que no esperen la tutorización de unos políticos que son de poco fiar y no tarden tantos años, como otros tardamos, en darse cuenta de todo esto. 

Termino con un párrafo textual de la intervención de Anna Vall-Llossera referida al inicio de este texto (aquí): «En un mundo donde el mercado lo domina todo, intentar que un exceso de medicina no haga daño y contrarrestar las deficiencias en la atención en quienes más la necesitan, penaliza. La atención primaria no encaja en el sistema económico que nos rige. No somos un buen mercado. La anamnesis, la exploración física, la escucha y la palabra en la consulta no es el gran negocio. Dejar de hacer lo innecesario para evitar los daños de la medicina es contrario al mercado. La atención primaria es contracultural en una sociedad en la que se fomenta el miedo, la desconfianza y las falacias de las certezas absolutas y la inmortalidad».

«La salud enferma. Cómo sobrevivir a una sociedad que no te permite sentirte sano» 

Fernando Fabiani

 

Lectura recomendada:

Mora Plaza A. ¿Se puede construir un sistema público de salud con bienes económicos? Siete puntos críticos. Rev  Adm  Sanit. 2007;5 (1):79-103. (aquí).