Pese a lo visto en la entrada anterior, el principal problema de equidad que presenta nuestro sistema sanitario es su dualización. Parafraseando a Dumas en el lema de los mosqueteros, España no tiene “un sistema sanitario público para todos y todos para un mismo sistema”. Se trata de un doble sistema (a two tier system) consecuencia de la multiplicidad de “regímenes” o “subsistemas” de aseguramiento, formas de provisión y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas públicamente.
Dualización institucional
Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos (1-3). A grandes rasgos, dentro de la población española con derecho a una asistencia sanitaria financiada públicamente, encontramos dos grupos principales.
Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos (1-3). A grandes rasgos, dentro de la población española con derecho a una asistencia sanitaria financiada públicamente, encontramos dos grupos principales.
Un primer grupo poblacional, mayoritario, con derecho a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (SS), núcleo del Sistema Nacional de Salud, gestionada a través de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas.
Un segundo grupo, cuantitativamente mucho menos importante pero cualitativamente muy relevante que abarca colectivos de constitución diversa (mutualidades de funcionarios públicos, mutualidades sustitutorias en algunas profesiones liberales, convenios especiales con determinados grupos, convenios con empresas colaboradoras, etc.). Describo los más relevantes:
- Otro colectivo es el dependiente de algunas mutualidades sustitutorias de la SS en algunas profesiones liberales (abogados, arquitectos, etc.).
- No deja de ser significativo el trato excepcional –a través de un convenio con la SS o con la Consejería de Salud– para, precisamente, la Asociación de la Prensa, un colectivo tan importante en la formación de la opinión pública. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid destinó 8,6 millones de € en 2009 a la Asociación de la Prensa de Madrid para atención sanitaria.
- Otro colectivo lo ha constituido durante décadas el de los empleados de determinadas empresas colaboradoras de la SS a las que entre 1966 y 2009 se les permitió proporcionar ellas mismas asistencia sanitaria a sus trabajadores y beneficiarios compensando estos gastos mediante deducciones en el pago de sus cuotas a la SS. Entre las empresas colaboradoras, públicas y privadas, se incluyeron algunas de las más sólidas de España como BSCH, BBVA, Banco Urquijo, Banco de España, Logista, EHNER, Autoridad Portuaria de Barcelona, Hospital de San Pablo, RTVE, Telemadrid, la FNMT, TALGO, Gas Natural, FENOSA, Iberdrola, Altadis, Telefónica, ONCE, etc. En 2000 se estimaba incluidas en este colectivo unas 730.000 personas dependientes de 35 empresas colaboradoras.
Apenas me detengo, sólo para recordar su existencia, en un tercer grupo oficialmente sin derecho a la cobertura sanitaria de financiación pública por no tener relación alguna con la Seguridad Social ni poder acreditar falta de recursos pese a contribuir al sostenimiento de la sanidad pública a través de impuestos.
Por qué ocurre y qué consecuencias tiene todo esto.
Todo ello ocurre porque nuestra sanidad pública, pese al discurso imperante, no es (ni ha sido nunca) universal (derecho cívico igual para todos los españoles ligado a la condición de ciudadanía o residencia). Una situación impropia, además de injusta, de un país desarrollado que financia su sanidad pública mediante impuestos. La dualización, además, priva a la sanidad pública de usuarios influyentes e informados que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad (profesores de todos los niveles educativos, jueces, secretarios judiciales, altos funcionarios de la administración, cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, militares, periodistas, algunas profesiones liberales, empleados –normalmente de cualificación superior a la media– de empresas colaboradoras, etc.).
Referencias bibliográficas:
Referencias bibliográficas:
1.- Freire JM. La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En: Repullo Labrador JR y Oteo Ochoa LA. Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005. p.61-99.
2.- Freire JM. Los sistemas de aseguramiento sanitario de riesgos de enfermedad en España. Derecho y Salud. 2007; 15 (Extraordinario Foro SESPAS-AJS.): 41-59. Disponible en: http://www.ajs.es/revista-derecho-y-salud/volumen-15-2007
3.-Sevilla F. La universalización de la atención sanitaria. Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social. Fundación Alternativas. Documento de trabajo 86/2006. Disponible en: http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/51587.pdf
La dualidad parece una característica connatural hispana: ferrocarril de vía normal/vía estrecha, horario peninsular/insular-canario, policía/guardia civil, proyecto ideológico/técnico, público/privado, todo/nada… Así que, ¿quién niega la dualidad nacional?: dos Españas en una, para helarnos el corazón.
ResponderEliminarY, oh paradojas, dado q mi servicio de salud mantiene acuerdos con Mutualidades, yo soy su médico de cabecera y mis especialistas son los suyos..... Pero dichos pacientes mantienen unservicio burocrático obsoleto que afecta por una parte a la calidad que les oferto (no disponen de receta informatizada y por tanto las ventajas de seleccion de farmacos con interacciones etc no les son aplicables) y de otra parte afecta a la calidad ofertada al resto de mis pacientes porque cada mes han de venir a por recetas y cada vez he de hacerlas de nuevo a nano consumiendo visitas y tiempo absolutamente innecesarios para el fin que nos ocupa
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