Las consecuencias sobre la salud de las crisis económicas deben ser motivo de preocupación para sanitarios y políticos. La población sufre esas consecuencias. Especialmente preocupantes son las repercusiones en las desigualdades sociales y sanitarias, así como las respuestas que se dan desde los servicios asistenciales, en especial desde la atención primaria (AP), que es la puerta de entrada en el sistema de salud para la mayoría de la gente y para la gran mayoría de la gente de niveles socioeconómicos más bajos.
Disponer de indicadores válidos para medir la repercusión sobre la salud de las crisis y de las desigualdades es necesario para proponer medidas correctoras, sin embargo esos indicadores no son tan sensibles como para detectar los cambios con la rapidez que desearían los científicos sociales y los salubristas concienciados. Por su parte, aquellos políticos a los que les incomoda el discurso de las desigualdades puede que no estén muy interesados en que esos indicadores sean más fiables y se disponga de ellos con más rapidez.
La Atención Primaria es esencial
Desde hace veinte años se han acumulado pruebas suficientes que demuestran que la AP es esencial para mejorar la salud de los pueblos. Que los países que disponen de una AP fuerte consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con su sistema sanitario y menores costes del conjunto de los servicios (1). También se sabe que el nivel de salud es mejor en las zonas con mayor número de médicos de AP; que las personas que reciben cuidados preferentemente de médicos de AP son más saludables y que una buena AP se asocia con mejores indicadores de salud (2).
En Europa, según los estudios del instituto neerlandés NIVEL, los países con mejor AP tienen una población más sana. Una AP fuerte está asociada con una mejor salud de la población, mejor salud autopercibida y menos hospitalizaciones innecesarias. Las personas que sufren enfermedades crónicas que pueden en gran parte ser tratadas en AP (por ejemplo, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular y asma) pierden menos años de su esperanza de vida total. Ejemplos de países con fuerte atención primaria son Finlandia, Dinamarca, Países Bajos, Portugal, España y el Reino Unido (3).
Los datos proceden del análisis comparado de 99 indicadores, cualitativos y cuantitativos, entre otros: las políticas de salud y la financiación existentes; la organización y las prestaciones de los centros de atención primaria; las condiciones educativas y de trabajo de los profesionales; las condiciones de accesibilidad para los pacientes y la cooperación y la coordinación de la atención entre los trabajadores de la salud. En el estudio se detecta que la infraestructura de información en la mayoría de los países tiene que mejorar para facilitar los análisis comparativos del rendimiento de la AP en Europa (3).
La variable de AP que más se relaciona con la variación de los indicadores de salud es el número de médicos de AP. Se ha notificado que el número de médicos de AP/ 10.000 habitantes se relaciona con la mortalidad por todas las causas, con la mortalidad específica por cáncer, enfermedades cardio y cerebrovasculares, con la mortalidad infantil, con el bajo peso al nacer y con la mala salud autopercibida. Ajustando por nivel socioeconómico, también se relaciona con la prevalencia de tabaquismo, de obesidad y del uso del cinturón de seguridad. La asociación es más fuerte con el médico de AP que con el número de pediatras o de médicos internistas. La influencia del número de médicos de AP es tal que incrementos de 1 médico/100.000 habitantes se sigue de descensos de la mortalidad de 0,65/100.000 (2).
Tener un médico de AP asignado durante tiempo (longitudinalidad) se relaciona con descensos de la mortalidad, disminución de niños con bajo peso al nacer y con incrementos en la tasa de vacunaciones, así como mejoras en la calidad de las derivaciones. En España se han constatado descensos en la mortalidad por hipertensión arterial, por accidentes cerebrovasculares y por cáncer de pulmón (4).
Una AP fuerte mejora la cobertura de los cribados, de las tasas de vacunación, de la práctica de estilos de vida saludables y de la percepción de la salud. Los países con buena AP, con políticas públicas que favorecen la cobertura universal y el acceso equitativo, muestran mejores indicadores de mortalidad postneonatal, de bajo peso al nacer, de años de vida perdidos por suicidio y de mortalidad prematura por asma bronquial, por bronquitis, por enfisema, por neumonía y por enfermedad cardiovascular. Además disminuyen los costes totales en salud porque, entre otras cosas, disminuyen las hospitalizaciones. Según Starfield (5), una AP débil incrementa los costes con una correlación r = 0,61 (p < 0,001).
Evaluaciones de la Atención Primaria en España
La evaluación 2007-2012 de la Estrategia AP XXI enumera los resultados en varios indicadores de actividad asistencial y de resultados en salud. Destacan los datos sobre calidad asistencial, sobre frecuentación, sobre comportamientos saludables de la población atendida, consumo de fármacos, coberturas vacunales, estrategias implantadas para mejorar la efectividad y la resolución, incidencia de enfermedades vacunables, tasas de complicaciones y/o de mortalidad prematura por enfermedades como la diabetes, asma, enfermedades cardiovasculares; estrategias de mejora de la continuidad asistencial, de la eficiencia, de la gestión y de la organización; gasto en atención primaria; recursos diagnósticos por comunidades autónomas y actividades formativas (6).
Otras revisiones aportan comparaciones nacionales e internacionales intentando vincular la AP con determinados resultados generales de la atención, como la atención a las patologías crónicas y agudas; a la salud mental; a la salud sexual y reproductiva; a la atención domiciliaria; a los estilos de vida y a las actividades preventivas; a la prescripción y uso racional del medicamento; a la incapacidad temporal. También de presta atención a la capacidad resolutiva de la AP mediante indicadores de derivación al hospital, de utilización de servicios de urgencia y de atención a cuidados sensibles a los cuidados ambulatorios (7).
La experiencia internacional en la evaluación de la AP es objeto de análisis en un artículo del último informe SESPAS, en el cual se señala el escaso desarrollo de las fuentes de datos sistemáticas y estandarizadas que recojan diagnósticos y documenten procesos y resultados intermedios de ámbito individual. Para subsanar esa carencia, en España se propuso en 2003 el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP), cuyos primeros datos se publicaron en 2006. Desde entonces se han ido incorporando diferentes elementos, contando con la implicación de todas las comunidades autónomas. Los aspectos recogidos en la actualidad se refieren a la población asignada, los recursos disponibles, el catálogo de centros asistenciales, la oferta de servicios y la actividad desarrollada. La construcción de una base de datos con información clínica constituye el siguiente elemento con que dotar a este sistema de información (8).
Por su parte, la FADSP ha difundido recientemente un informe sobre la salud y el sistema sanitario en las comunidades autónomas donde se comparan datos de 2009 sobre salud, financiación, utilización del sistema sanitario, recursos humanos y tecnológicos, rendimiento/ calidad, factores de riesgo y opinión ciudadana (9). En dicho informe se recogen datos, entre otros, de los siguientes indicadores: porcentaje de personas con valoración negativa de su estado de salud, mortalidad infantil, frecuentación en consulta de medicina de AP/persona/año, mortalidad prematura por cáncer por 100.000 habitantes menores de 75 años, mortalidad prematura por cardiopatía isquémica, mortalidad prematura por diabetes mellitus, mortalidad prematura por enfermedad vascular, cobertura (%) de vacunación frente a sarampión – rubéola –parotiditis, prevalencia de consumo de tabaco por 100 habitantes mayores de 15 años, porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol, prevalencia de obesidad por 100 habitantes de 18 y más años, índice de frecuencia de accidentes de trabajo por millón de horas trabajadas, incidencia de tuberculosis por 100.000 habitantes y valoración global del sistema sanitario. Si analizamos la relación de esos indicadores con el número de médicos/1.000 habitantes las correlaciones obtenidas son discretas y sin significación estadística. Al añadir al número de médicos el PIB por comunidad autónoma, encontramos rectas de regresión estadísticamente significativas con la mortalidad prematura por cardiopatía isquémica (r2 corregido = 0,40), con mortalidad prematura vascular (r2 corregido = 0,56), y con obesidad (r2 corregido = 0,52), siendo el PIB per cápita la variable predictora que más satura el modelo en todos los casos y con relación inversa (al aumentar el PIB disminuye la mortalidad prematura vascular y por cardiopatía isquémica, y la prevalencia de obesidad).
La Atención Primaria y la crisis
La impaciencia ocasionada porque los datos en que se basan los indicadores más potentes tardan en “cantar”, no nos debe hacer perder la actitud vigilante. Poco a poco se van conociendo datos que ponen en relación las consecuencias de la crisis con problemas concretos de salud.
Aunque la relación entre crisis económica y nivel de salud es controvertida, porque se han comunicado mejoras en algunos indicadores durante las crisis en los países de altos y medianos ingresos, lo cierto es que los datos actuales nos permiten afirmar, por ejemplo, que las tasas de suicidio (10) o que los tres indicadores de mortalidad infantil están aumentando en Grecia desde el año 2008 (11). En España se mantiene la reducción conseguida hasta 2008 y no se incrementa dicha mortalidad.
Es sabido que cuando se reduce la financiación del conjunto de los servicios sociales públicos de un país, las previsiones indican que por cada 80 €/habitante/año recortados se incrementa la mortalidad general casi un 1% (0,99%); la mortalidad debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% (12).
En España, los datos de evolución de la esperanza de vida difundidos por el INE relativos al primer semestre de 2011, mostraron que por primera vez en cincuenta años la esperanza de vida rompía su tendencia creciente y disminuía ocho centésimas respecto a 2010. Aunque era prematuro achacar ese mal dato a las consecuencias de la crisis, llamaba la atención el descenso en un año en que habían disminuido las muertes por accidente de tráfico, que es la causa de mortalidad que más contribuye a alargar la esperanza de vida. Afortunadamente la tendencia no se ha confirmado y en 2011 seguimos incrementando nuestra esperanza de vida respecto al año anterior, tanto en mujeres (85,0 años por 84,9 en 2010) como en hombres (79,2 por 78,9 en 2010) (13).
Hay otros indicadores no tan robustos como los del movimiento natural de la población, pero que merecen ser vigilados por su relación con las desigualdades o con la contribución de la AP a la eficiencia de la actividad asistencial. Por ejemplo, la frecuentación en AP, que suele guardar una relación inversa con las tasas de hospitalización. En España tenemos un sistema sanitario muy centrado en la AP, con una red a este nivel muy extendida, de calidad y con gran accesibilidad, gracias a eso nuestra tasa de hospitalizaciones es de las más bajas de Europa (14). Esa misma accesibilidad de nuestra AP hace que tengamos mejores niveles de equidad en necesidad insatisfecha por demasiada espera, por lejanía del servicio o por barreras económicas (15).
Los recortes sanitarios no están afrontando mejoras en la eficiencia, son sólo recortes. A pesar de ello nuestra sanidad ha sido, al menos hasta ahora, notablemente eficiente en la relación resultados/coste en la comparación internacional, en los indicadores tradicionales de mortalidad y esperanza de vida y también en supervivencia al cáncer, mortalidad prematura evitable por el buen desempeño del sistema sanitario y esperanza de vida libre de incapacidad.
Los recortes de la crisis están afectando (deteriorando) más la financiación de la atención primaria que la de atención especializada (incluido el gasto de personal) en el conjunto del país. Las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita se han incrementado desde la pérdida del carácter finalista de la financiación sanitaria ocurrida en 2001 y la última gran descentralización sanitaria de 2002. Entre 2001 y 2010 las desigualdades se han duplicado y han alcanzado el máximo de los últimos 20 años. Muy probablemente, la crisis económica esté contribuyendo al incremento de las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita entre las CC.AA, y la atención primaria es el sector funcional del sistema en el que se detecta una mayor desigualdad en su gasto per cápita entre las CC.AA (16).
Tener una financiación suficiente es necesario para que la AP sea fuerte, y con ello mejorar el acceso a los servicios necesarios; mejorar la calidad técnica y humana de la atención; prestar más atención a la prevención realmente adecuada (vacunaciones sistemáticas, por ejemplo); mostrar una actitud activa para atender precozmente a problemas de salud potencialmente graves; reducir las hospitalizaciones evitables; reducir la atención especializada innecesaria y/o potencialmente dañina y favorecer el efecto acumulativo de la continuidad asistencial y de la longitudinalidad.
Para poder analizar las transformaciones que se produzcan en la salud y el sistema sanitario como consecuencia de las restricciones económicas producidas por la crisis y por la aceleración del proceso privatizador, es necesario disponer de información puntual y transparente, y perfeccionar los mecanismos de obtención de indicadores, y buscar indicadores nuevos cada vez más sensibles a los cambios de salud que se puedan producir.
Bibliografía
1. Starfield B. Is Primary Care Essential? Lancet. 1994; 344:1129–33.
2. Starfield B, Macinko J, Shi L. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly. 2005; 83 (3): 457–502
3. Kringos DS. The strength of primary care in Europe . Utrecht: NIVEL, 2012. Accesible en: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Proefschrift-Dionne-Kringos-The-strength-of-primary-care.pdf (Acceso 04-01-13)
4. Villalbi JR, Guarga A, Pasarin ML, Gil M, Borrell C, Ferran M et al. Evaluación del impacto en la salud de la Reforma de la Atención Primaria. Aten Primaria. 1999; 24: 468-74
5. Starfield B, Shi L. Policy Relevant Determinants of Health: An International Perspective. Health Policy. 2002; 60: 201–18.
6. Proyecto AP21 Informe 2012. Estrategias en atención primaria para el Siglo XXI. Marco estratégico para la mejora de la atención primaria en España 2007-2012. Informe de seguimiento. Accesible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/ AP21_INFORME_2012.pdf . (Acceso: 06-03-13).
7. Casajuana J, Romea S. Resultados clínicos de la Atención Primaria. En: Navarro V, Martín-Zurro A (coordinadores). La Atención Primaria de Salud en España y sus Comunidades Autónomas. Barcelona: IDIAP Jordi Gol 2009; Pags. 11-45
8. Ichaso MS, García S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012; 26(S): 27–35. Accesible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90101368&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=100&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v26nSupl.1a90101368pdf001.pdf (Acceso 11-03-13)
9. La salud y el sistema sanitario en las comunidades autónomas. Accesible en: http://www.fadsp.org/index.php/observatorio-ccaa/informe-2012 (Acceso: 02-02-13)
10. Economou M, Madianos M, Theleritis C, Peppou LE, Stefanis CN. Increased suicidality amid economic crisis in Greece
11. Los niños, primeras víctimas mortales de la crisis en Grecia. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/02/los-ninos-primeras-victimas-mortales-de.html. (Acceso 13-02-13)
12. Stuckler D, Basu S, McKee M. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ. 2010; 340: c3311
13. Movimiento Natural de la Población e Indicadores Demográficos Básicos. Datos definitivos de 2011 y avance del primer semestre de 2012. Accesible en: http://www.ine.es/prensa/np759.pdf. (Acceso: 12-03-13)
14. Sánchez-Bayle M, Palomo L. El número de consultas médicas: ¿es excesivo en España? Aten Primaria. 2012; 44: 445-7
15. Equidad de acceso a nuestro sistema sanitario, perspectiva internacional comparada. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/02/equidad-de-acceso-nuestro-sistema.html (Acceso 16-02-13 )
16. Desigualdades en el gasto sanitario público entre comunidades autónomas. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/11/desigualdades-en-el-gasto-sanitario.html#more (Acceso 16-02-13 )
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Nota: Una versión sin bibliografía se ha publicado recientemente en el periódico digital nuevatribuna.es ("Atención Primaria, salud y crisis")
Muy interesante
ResponderEliminarEstupenda entrada, y mucho más cuando hay un riesgo real de perder uno de los patrimonios que más ricos hacen a los españoles, especialmente a los menos ricos. Luis Palomo es uno de los referentes españoles que, no sólo con sus palabras, sino con su ejemplo clínico, docente, investigador y ético, trabajan y nos recuerdan que un deterioro de este logro colectivo podría tener consecuencias irreparables.
ResponderEliminarGalo Sánchez, Grupo GRADE de Evaluación de Medicamentos (SES)