El “descremado sociológico” de la atención primaria española

Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios sanitarios la no atención a colectivos o grupos socioeconómicos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media es muy interesante la reflexión de Freire (1). Su argumento central es que en una sanidad pública la equidad (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) es un pre-requisito para la calidad. Equidad y calidad deben ir unidas en un sistema sanitario público con vocación globalmente universal. En España, esto es especialmente relevante en el ámbito de la atención primaria. Existen datos en España que respaldan una menor universalidad efectiva del centro de salud que del hospital debido, básicamente, a lo que podríamos llamar el “descremado sociológico” de la atención primaria consistente en que diversos colectivos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media no utilizan la atención primaria pública pero sí el hospital público (2). En esta entrada se mencionaran los principales elementos relacionados con tal "descremado" y las consecuencias más relevantes del mismo.

La dualización del sistema. Objeto de una entra previa. Dentro de la población española con derecho a una asistencia sanitaria financiada públicamente encontramos un grupo, cualitativamente relevante, que abarca colectivos de constitución diversa. El colectivo más numeroso lo constituyen los mutualistas de la administración pública, pero también existen otros (mutualidades sustitutorias en algunas profesiones liberales, convenios especiales con determinados grupos, convenios con empresas colaboradoras, etc.). Aun siendo la financiación pública, los individuos pertenecientes a este grupo no cuentan en su esquema de provisión sanitaria, mayoritariamente privada, con un nivel de atención primaria ni con médicos de familia que actúen como médico personal y agente del paciente sino que acceden directamente al especialista que ellos mismos estiman conveniente.

La “doble cobertura”. Poco más de 10,4 millones de españoles contaban en noviembre de 2012 con un seguro de salud (3). De ellos, algo más de 8 millones disfrutaban de un seguro de asistencia sanitaria. Dos de esos 8 millones corresponden a mutualistas de la administración pública mientras que la inmensa mayor parte de los 6 millones restantes constituyen el grupo de la “doble cobertura”, formado por personas con derecho a la asistencia sanitaria pública que prefieren, porque pueden, disfrutar simultáneamente de las ventajas asistenciales y, en muchos casos, fiscales del aseguramiento privado.

 

¿Existen diferencias en la utilización de los servicios entre estos grupos y el grupo que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública?

La población con doble cobertura se caracteriza por ser más joven, tener mejor estado de salud, menos enfermedades crónicas y discapacidades, mayor nivel educativo y de renta y efectuar más visitas al médico especialista (4-6). En relación con la utilización de los servicios sanitarios se constata un patrón diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública, el grupo de la “doble cobertura” y el de mutualistas. Para los primeros la probabilidad de visitar al médico general es 2,8 veces mayor que la de visitar al especialista, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al médico general por cada visita al especialista, mientras que los mutualistas muestran un patrón “invertido” al visitar un 35% más al médico especialista que al médico general (4). En relación con el nivel educativo, de renta y auto-percepción de salud, los dos últimos grupos (mutualistas y “doble cobertura”) superan notablemente al primero (4), lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud más consultas al especialista). Entre 1997 y 2001, la opción por el sector público frente al privado en el grupo con “doble cobertura” aumentó un 33% en la visita al especialista, un 49% en el ingreso hospitalario pero sólo un 10% en la visita al médico general (7), en consonancia con una mayor universalización (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) del sector público hospitalario-especializado que de la atención primaria.

 

¿Por qué quien puede elige atención sanitaria privada especializada?

La razón parece lógica: el seguro privado sería elegido en buena medida para eludir el “filtro” que supone el médico de atención primaria y los inconvenientes (colas, saturaciones, trámites burocráticos, etc.) derivados de la interacción entre la atención primaria y la especializada ambulatoria pública. La misma razón parece explicar que la inmensa mayoría de los mutualistas de la administración pública elijan la provisión privada (acceso directo al especialista) y no la pública. Sin embargo, el filtro de la atención primaria reduce iatrogenia, y proporciona eficiencia y equidad al sistema (8-10). Ante este panorama, los seguros privados de asistencia sanitaria no ven nada atractivo contar con médicos de familia en sus cuadros médicos. De hecho, sólo el 13% de los médicos que actúan como proveedores para las compañías de seguros privados de asistencia sanitaria son médicos generales o de familia (11). Por otra parte, el 30% de las consultas al médico especialista en España se realiza sin financiación pública (12). No se incluye aquí, naturalmente, las consultas al médico especialista privado financiadas públicamente realizadas por la gran mayoría de los 2 millones de mutualistas de la administración pública y asimilados (asociación de la prensa, empresas colaboradoras, etc.).

 

El “descremado de riesgos”

La concurrencia del aseguramiento público y privado, como ocurre en España, es una opción menos preferible que la total separación de ambos sectores o su total integración (13) pues, entre otros efectos, los mayores riesgos se suelen desplazar del sector privado hacia el público (“descremado de riesgos”), como se ha observado desde hace mucho tiempo en el ámbito del mutualismo administrativo (14). Un desplazamiento que se potencia cuando existe, además, elevada concurrencia del agente proveedor pues los médicos, especialmente los especialistas hospitalarios, mantienen altos niveles de compatibilidad pública-privada en España (15).

Desgravaciones fiscales a gastos y seguros médicos privados

Durante las últimas décadas y por los sucesivos gobiernos se ha incentivado fiscalmente el aseguramiento privado sin explicar demasiado a la ciudadanía la utilidad social de tal medida. Desgravó el gasto en asistencia sanitaria privada y en seguros privados de salud adquiridos individualmente hasta 1998. A partir de 1999 se ofrecen beneficios fiscales a las empresas que los adquieren para sus empleados y familias (seguros colectivos). A partir de 2003 desgravan los adquiridos por trabajadores autónomos para sí y sus familias. Por lo tanto, en cierto modo, podemos considerar también financiación pública de la sanidad, en este caso privada, el coste fiscal que supone la pérdida de recaudación debida a estas desgravaciones y beneficios fiscales asociados a la adquisición de seguros privados de salud. El coste fiscal por este motivo se cifró para el año 1998 en poco más de 650 millones de euros (7, 16), una cantidad equivalente al gasto en atención primaria en 1998 en una comunidad como Andalucía. Para el año 2001 el coste fiscal se estimó en 214 millones de euros con poco más de 1,24 millones de asegurados ese año por seguros colectivos a través de empresas (7). Actualmente el coste fiscal es sin duda mucho mayor pues hay que añadir el de los seguros adquiridos por autónomos y el incremento del número de asegurados por los seguros colectivos de salud a través de empresas que ya representan el 30% del total de asegurados, lo que significa algo más de 3 millones (prácticamente la mitad del colectivo de la doble cobertura). Por cierto, la crisis no parece afectar negativamente al sector del seguro privado de salud. Tal y como publica la patronal española del seguro UNESPA en su Memoria Social del Seguro Español de 2011, el número de asegurados aumenta en más de 1 millón entre 2007 y 2010. El informe El seguro en 2012, también de UNESPA, muestra un crecimiento de las primas entre 2007 y 2012 de similar intensidad al que se producía antes de la crisis económica.

Fuente: Memoria Social del Seguro Español. 2011. UNESPA.

Fuente: El seguro en 2012, UNESPA

Utilización del médico especialista o del médico de atención primaria según renta

Después de todo esto no sorprende que la utilización del médico especialista en España tenga mucho que ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo. Tal y como muestra una reciente investigación de la OCDE, España muestra una inequidad pro-ricos de las más altas del grupo de países estudiados en la utilización (acceso y frecuencia) del médico especialista (17).

Fuente: Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009”,

OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing.

Al mismo tiempo, existe en España una inequidad pro-pobres en la utilización (acceso y frecuencia) del médico de atención primaria (18). Tenemos, pues, una atención primaria cada vez menos utilizada por las clases medias y altas que acceden más, y más frecuentemente, independientemente de la necesidad sanitaria, a la atención especializada, predominantemente de provisión privada (12) y, en parte, financiada públicamente (mutualistas y asimilados) o incentivada fiscalmente (prácticamente la mitad del colectivo de la “doble cobertura”).

Principales consecuencias del "descremado sociológico"

Si la atención primaria no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos (“descremado sociológico”) pierde uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. Ante esto, lo esperable es que la atención primaria despierte un progresivo menor interés entre:

1. Los ciudadanos: que la abandonan progresivamente procurándose asistencia sanitaria privada (especialmente ambulatoria y por especialistas), como atestigua el crecimiento del número de ciudadanos con un seguro privado de salud (incluso, como hemos visto, durante los años de crisis económica) y el aumento del gasto sanitario privado español ocurrido durante la últimas dos décadas, especialmente el del gasto ambulatorio que en términos per cápita y en unidades monetarias por paridad de poder de compra se ha convertido en uno de los más altos de la Europa de la OCDE y, por tanto, del mundo.
2. Los futuros médicos del sistema: más de 550 plazas MIR de Familia quedaron desiertas en las convocatorias previas al inicio de la crisis de 2008. En 2012, el 45% de los nuevos residentes que ya han cursado previamente otra especialidad son médicos de familia ya titulados (re-especialización). Nada de esto sorprende cuando conocemos que la Medicina de Familia es actualmente la especialidad médica con menor prestigio profesional para los estudiantes de medicina.
3. Los políticos: que le reducen la parte del presupuesto sanitario año tras año desde la noche de los tiempos. Quizá tenga que ver con el hecho de que gran parte de ellos no utilicen la atención primaria por pertenecer al grupo cualitativamente relevante de la dualización.

Y así estamos... años y años... ¿se puede seguir así in aeternum?

Referencias bibliográficas
1.- Freire Campo JM. La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En: Repullo Labrador JR y Oteo Ochoa LA. Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005. p.61-99.
2.- Simó J. El «techo de cristal» de la atención primaria española. Aten Primaria 2009; 41: 572-577.
3.- Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA). Almacén de Datos. Salud. Volumen y crecimiento de primas, ingresos derivados de la actividad, asegurados y prestaciones de salud.
4.- Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider in Spain. Health Econ. 2004;13:689-703.
5.- Fusté J, Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncà S. Población con doble cobertura o cobertura pública de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia? Gac Sanit. 2005; 19: 15-21.
6.- Ordaz Sanz JA, Murillo Fort C, Guerrero Casas FM. Análisis empírico de la demanda de seguros privados de enfermedad en España. Estudios de Economía Aplicada. 2005; 23: 161-171.
7.- Rodríguez M, Stoyanova A. Changes in the demand for private medical insurance following a shift in tax incentives. Health Econ. 2008; 17: 185-202.
8.- Gérvas J, Fernández M. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8; 205-218.
9.- Starfiel B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.
10.- Ortún V. La atención primaria, clave de la eficiencia del sistema sanitario. Jano.
11.- Memoria Social del Seguro Español 2007. UNESPA. Asociación Empresarial del Seguro.
12.- Regidor E, Martínez D, Astasio P, Ortega P, Calle ME, Domínguez D. La asociación de los ingresos económicos con la utilización y con la accesibilidad de los servicios sanitarios en España al inicio del siglo XXI. Gac Sanit 2006, 20:352-9.
13.- Rodríguez M. El espacio de los seguros privados en los sistemas sanitarios públicos: marco conceptual y políticas. Gac Sanit. 2001;15: 527-537.
14.-Pellisé L. Regulación de la competencia en elsistema sanitario de seguros español. Captación y selección de riesgo en elmodelo MUFACE. En: Política de gestión sanitaria. La agenda explícita.Barcelona: SG Editores; 1996.
15_32.- Martín Martín JJ. Sistema deretribuciones y exclusividad de los facultativos de los hospitales públicos delEstado Español. En: López-Casasnovas G, editor. El interfaz público-privado enSanidad. Barcelona: Masson, 2003; p. 157-185.
16.- López Casasnovas G. El nuevo tratamiento fiscal del aseguramiento sanitario privado. Revista de Administración Sanitaria. 2000; 4: 437-447.
17.- Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009”, OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing.
18.- Crespo-Cebada E, Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9.

  

Reseña Médicos y Pacientes, OMC