Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Documento de posicionamiento de ASENEM-SEPD

El Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por su siglas en inglés) ha sido difundido y puesto de moda por influencers en redes sociales. Llevamos muchos meses con, probablemente, una de la mayores  campañas de disease mongering (aquí) de los últimos tiempos, la primera sustentada básicamente en redes sociales y agrandada con la inestimable colaboración de los medios (aquí). Como muestra la figura adjunta, en internet uno ya encuentra desde sistemas de monitorización de la dieta, supuestos medicamentos y pruebas de aliento diagnósticas. Todo un negocio apoyado en un montaje propagandístico como una catedral. Por ello, se agradece este documento de posicionamiento publicado en inglés como editorial en la Revista Española de Patología Digestiva (aquí). Se ofrece en esta entrada la traducción del mismo.

REV ESP ENFERM DIG 2023;115(12):679-681 
DOI: 10.17235/reed.2023.9677/2023

EDITORIAL

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado 
Documento de posicionamiento de ASENEM-SEPD

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una afección que se describió hace décadas y que recientemente ha despertado especial interés tanto entre los profesionales médicos como entre la población general, probablemente debido a la mayor disponibilidad de pruebas diagnósticas y la amplia cobertura por parte de los medios de comunicación y las redes sociales. Ante la gran cantidad de información disponible -a menudo contradictoria-, ha surgido la necesidad de elaborar un documento de posicionamiento conjunto de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) para analizar la información científica actualizada.

SIBO se define como la presencia de un exceso de bacterias en el intestino delgado (ID), lo que causa una serie de síntomas gastrointestinales inespecíficos que incluyen distensión, dolor abdominal, timpanismo, borborigmo, diarrea o estreñimiento y flatulencia, generalmente como resultado de la fermentación bacteriana de nutrientes. Rara vez puede cursar con desnutrición y deficiencias de vitaminas y minerales (B12, D, A, E, calcio, hierro) (1,2). La microbiota de los pacientes con SIBO no se ha caracterizado hasta ahora debido a la amplia variabilidad entre individuos y poblaciones; sin embargo, varios estudios coinciden en una mayor prevalencia de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp y Enterococcus spp en aspirados yeyunales de individuos con SIBO. Predomina una microbiota productora de metano (crecimiento excesivo de metanógeno intestinal, IMO), compuesta por procariotas anaeróbicos estrictos pertenecientes al reino Archaea, particularmente Methano-sphera stadmaniae y Methanobrevibacter smithii (3).

Se han descrito múltiples factores que potencialmente predisponen a la proliferación de microorganismos en el ID y/o a la migración anterógrada de bacterias del colon al ID. Particularmente relevantes son la pérdida de barreras que separan físicamente el ID del colon, como en las resecciones o reconstrucciones quirúrgicas de la válvula ileocecal que involucran asas ciegas (en Y de Roux), y las condiciones que reducen la motilidad intestinal como gastroparesia, vagotomía, pseudoobstrucción intestinal crónica, esclerodermia o enfermedades neurodegenerativas (1).

Otras afecciones sistémicas como hipoclorhidria, diabetes mellitus, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica, pancreatitis crónica, enfermedad de Parkinson y uso de opioides también se han asociado con SIBO; sin embargo, no se ha podido establecer un potencial papel patogénico, por lo que actualmente no se puede recomendar su detección sistemática (1,4).

En cuanto a los trastornos funcionales digestivos, algunos estudios han demostrado que en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) la prevalencia de SIBO es mayor (odds ratio = 3,7) para el subtipo diarrea (35,5 %) que para el subtipo estreñimiento (22,5 %) (5); sin embargo, existe controversia sobre el papel del SIBO en la patogénesis de estas afecciones. Es importante destacar que hasta el 20 % de los sujetos sanos sin molestias gastrointestinales pueden tener una prueba SIBO positiva, por lo que recomendamos no investigarla en tales casos (4-6).

La prueba diagnóstica de referencia para SIBO es el cultivo de aspirado yeyunal, que es concluyente cuando se encuentran más de 103 o 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL) (1,7). Sin embargo, esta prueba es invasiva y costosa ya que requiere gastroscopia o intubación yeyunal; no logra llegar al íleon, por lo que se subdiagnostica el SIBO distal (4); y no ha sido estandarizada (3,7).

Como alternativa al cultivo de aspirado yeyunal, se puede utilizar una prueba de aliento (PA) para diagnosticar SIBO. Se trata de una prueba indirecta de bajo riesgo y bajo coste que evalúa la fermentación bacteriana intestinal tras la administración de un sustrato midiendo hidrógeno (H2) y metano (CH4) en el aire alveolar espirado (2). La prueba se basa en la premisa de que las células humanas son incapaces de producir H2 y CH4, por lo que la detección de dichos gases en el aliento es un indicador sustituto de la fermentación bacteriana.

Una prueba de aliento requiere una preparación previa del paciente evitando los antibióticos durante 2 a 4 semanas, ayuno, uso de una solución antiséptica para limpiar la cavidad bucal inmediatamente antes de la prueba, una dieta baja en fibra y FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) durante 24 horas antes de la prueba, abstinencia de fumar, esfuerzos físicos mínimos antes y durante la prueba y la retirada de fármacos que alteren la motilidad intestinal como opioides, antiespasmódicos, procinéticos, antidepresivos y laxantes de azúcar no absorbibles durante al menos 1 semana antes de la prueba (7,8).

Se pueden utilizar dos sustratos distintos: la glucosa (50 g según las directrices europeas o 75 g según el Consenso Norteamericano), que se absorbe rápidamente en el duodeno y el yeyuno, sin llegar prácticamente al colon; o lactulosa (10 g), un azúcar no absorbible que suele ser fermentado por la microbiota del colon; una elevación temprana (< 90 minutos) de H2 y/o CH4 puede indicar SIBO (1,7,8). La sensibilidad y especificidad de la PA de lactulosa son del 42 % y el 70,6 %, respectivamente, y las de la PA de glucosa son moderadamente superiores: 54,5 % en sensibilidad y 83,2 % en especificidad, por lo que se recomienda la glucosa sobre la lactulosa (6).

Con respecto a la interpretación de la PA, los criterios actuales de positividad de SIBO son un aumento de hidrógeno > 20 ppm desde el valor inicial dentro de los 90 minutos posteriores a la ingesta del sustrato, o un aumento de metano por encima de 10 ppm en cualquier momento durante la prueba. Estos criterios son poco restrictivos, lo que explica una baja sensibilidad y especificidad (6). La prevalencia reportada de SIBO varía según la población estudiada y el método/criterio de diagnóstico utilizado para diagnosticar SIBO, siendo sobreestimada en estudios que se basan en pruebas de aliento (40 %) en comparación con el cultivo de aspirado (19 %) (4). La principal limitación de la PA es la alta variabilidad intra e interindividuo del tiempo de tránsito orocecal (TTOC). En pacientes con TTOC acelerado (< 90 minutos), la PA puede producir un falso resultado positivo debido a la llegada temprana del sustrato al colon (9-12).

El tratamiento SIBO debe basarse en la identificación y corrección (cuando sea posible) de las causas subyacentes para prevenir la recurrencia de los síntomas y corregir las deficiencias nutricionales. El uso de antibióticos en pacientes con síntomas inespecíficos a los que se les diagnostica SIBO mediante PA es cuestionable. Si bien las guías de práctica clínica actuales sugieren el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina, el nivel de evidencia es bajo, con tasas de éxito muy variables (59 a 63 %) dependiendo de la dosis (600 a 1600 mg por día) y la duración del tratamiento (7 a 28 días) (13,14), una tasa de normalización de la prueba de aliento H2 del 50 % (3) y una mejoría de los síntomas en hasta el 81 % de los pacientes (5). Por el contrario, pueden ser necesarios antibióticos de espectro más amplio, incluso en administración cíclica, en pacientes con SIBO grave y persistente, generalmente en el contexto de dismotilidad intestinal grave.

Las dietas bajas en FODMAP pueden mejorar temporalmente la flatulencia y la distensión, ya que disminuyen la fermentación de los sustratos dietéticos; sin embargo, se trata de dietas muy restrictivas que a largo plazo pueden tener consecuencias indeseables sobre el estado nutricional y la microbiota, por lo que no se recomienda su uso en el manejo del SIBO.

En conclusión, el diagnóstico de SIBO requiere una evaluación exhaustiva de los síntomas del paciente, una recolección adecuada de muestras de prueba con el sustrato apropiado y una interpretación correcta de los resultados para realizar un diagnóstico diferencial con trastornos funcionales como el SII u otras afecciones con TTOC acelerado. El tratamiento debe estar dirigido a mejorar el síndrome clínico reparando o corrigiendo el trastorno subyacente (cuando sea posible), así como las deficiencias nutricionales, en lugar de simplemente normalizar la prueba de aliento.  

 

RESUMEN DE RECOMENDACIONES

1. La evidencia clínica actualmente disponible sugiere que la mayoría de los pacientes con síntomas inespecíficos como distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, diarrea intermitente y otras molestias abdominales no tienen SIBO. Por lo tanto, no recomendamos descartar SIBO usando la PA en pacientes con problemas digestivos inespecíficos que carezcan de factores predisponentes a SIBO.

2. Recomendamos descartar SIBO en pacientes con factores de riesgo como cirugía intestinal o condiciones que afecten la motilidad, con calidad de vida deteriorada, deficiencias nutricionales o síntomas graves, seleccionando cuidadosamente el método diagnóstico y el sustrato a utilizar.

3. Recomendamos utilizar glucosa en lugar de lactulosa como sustrato de la PA dada su mayor sensibilidad y especificidad.

4. Recomendamos que las PA para el diagnóstico de SIBO sean interpretados por personal médico especializado.

5. Se debe evitar el uso sistemático de antibióticos en pacientes con condiciones funcionales altamente prevalentes como el Síndrome del intestino irritable.

 

Verónica Martín¹, Carolina Malagelada², Cecilio Santander¹

¹Departamento de Gastroenterología. Hospital Universitario de La Princesa. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)., Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP). Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Madrid, España.

²Departamento de Gastroenterología. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Barcelona, España.

DOI: 10.17235/reed.2023.10027/2023

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

REFERENCIAS

1. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol 2020;115(2):165-78. DOI: 10.14309/ ajg.0000000000000501

2. Takakura W, Pimentel M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome - An Update. Front Psychiatry 2020;11:664. DOI: 10.3389/fpsyt.2020.00664

3. Losurdo G, Salvatore D’Abramo F, Indellicati G, et al. The Influence of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Digestive and Extra-Intestinal Disorders. Int J Mol Sci 2020;21(10):3531. DOI: 10.3390/ijms21103531

4. Shah A, Talley NJ, Jones M, et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Am J Gastroenterol 2020;115(2):190-201. DOI: 10.14309/ajg.0000000000000504

5. Kunkel D, Basseri RJ, Makhani MD, et al. Methane on breath testing is associated with constipation: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2011;56:1612-8.

6. Losurdo G, Leandro G, Ierardi E, et al. Breath Tests for the Non-invasive Diagnosis of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review with Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil 2020;26(1):16-28. DOI: 10.5056/jnm19113

7. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol 2017;112(5):775-84. DOI: 10.1038/ajg.2017.46

8. Hammer HF, Fox MR, Keller J, et al. European H2-CH4-breath test group. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients: European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Neurogastroenterology and Motility, and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition consensus. United European Gastroenterol J 2022;10(1):15-40. DOI: 10.1002/ ueg2.12133

9. Yu D, Cheeseman F, Vanner S. Combined oro-caecal scintigraphy and lactulose hydrogen breath testing demonstrate that breath testing detects oro-caecal transit, not small intestinal bacterial overgrowth in patients with IBS. Gut 2011;60:334e340. DOI: 10.1136/gut.2009.205476

10. Lin EC, Massey BT. Scintigraphy Demonstrates High Rate of False-positive Results From Glucose Breath Tests for Small Bowel Bacterial Overgrowth. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(2):203-8. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.07.032

11. Casellas F, Malagelada J. Influence of the substrate on the reproducibility of the hydrogen breath test to measure the orocecal transit time. Digestion 1998;59(6):696- 702. DOI: 10.1159/000007578

12. Miller MA, Parkman HP, Urbain JL, et al. Comparison of scintigraphy and lactulose breath hydrogen test for assessment of orocecal transit: lactulose accelerates small bowel transit. Dig Dis Sci 1997; 42:10-8.

13. Vernia P, Cesarini M, de Carolis A, et al. Early hydrogen excretion peaks during breath tests. Small intestinal bacterial overgrowth or accelerated transit? Dig Liver Dis 2021;53(4):442-4. DOI: 10.1016/j.dld.2020.07.035

14. Wang J, Zhang L, Hou X. Efficacy of rifaximin in treating with small intestine bacterial overgrowth: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2021;15(12):1385-99. DOI: 10.1080/17474124.2021.2005579

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COMENTARIO DEL EDITOR DEL BLOG

Se trata de un texto que, como no podría ser de otro modo, está escrito por médicos y destinado a médicos. Por lo tanto, precisa de cierta "traducción" orientada al público general. Lo que ahora se llama SIBO, desde hace años lo conocíamos como Síndrome de Asa Ciega (aquí). Una entidad generalmente asociada a complicaciones de determinada cirugía digestiva, de enfermedades digestivas como la intestinal inflamatoria o sistémicas como la esclerodermia. Algo poco frecuente y muy acotado. Pero claro, ahora parece que todo el mundo tiene SIBO. Los autores del documento dejan claramente al descubierto los defectos de las pruebas de aliento (PA). Se trata de pruebas de pésimo rendimiento diagnóstico al resultar positivas en el 20% de sujetos sanos y asintomáticos y tener, en sintomáticos, la sensibilidad y especificidad señaladas por los autores. Es decir, estas pruebas, en sujetos sin enfermedad o cirugía digestivas previas, aclaran poco o nada acerca del origen de unos síntomas tan inespecíficos. El sentido común y el primum non nocere han de prevalecer por lo que no debemos iniciar cascadas diagnósticas (que muchas veces acaban siendo iatrogénicas) en este tipo de sujetos. Pues las cosas pueden terminar mal con los efectos secundarios de estrictas dietas y la toma de antibióticos tras unos resultados "positivos" de incierto significado en este tipo de pruebas hechas, además, sin control médico alguno en un número creciente de casos. Todo ello fomentado por el negocio alrededor de la venta de supuestos tratamientos y PA que uno ya puede comprar on line en páginas web donde se anuncian para realizarse "en el hogar sin visita médica" por el nada despreciable precio de 239 € (aquí). 

Lo que la gente relaciona con SIBO en las redes sociales suelen ser trastornos funcionales digestivos. Son entidades que no comprometen la vida del paciente pero, en algunos casos, pueden ser muy limitantes y afectar mucho a la calidad de vida al dificultar notablemente llevar una vida normal. Por ello, algunos pacientes acaban con problemas de ansiedad por la presentación relativamente impredecible de los síntomas y la consecuente sensación de incontrolabilidad. Sólo tenemos que pensar, por ejemplo, en aquel paciente con síndrome del intestino irritable que cursa con urgencia defecatoria con diarrea. Y así, uno empieza a evitar, por ejemplo, montar en un autobús, a no acudir a lugares donde no haya cerca un baño, a cines, a teatros, etc. por el miedo a no llegar a tiempo al baño ante el imprevisible y urgente despeño diarreico. Estos trastornos tienen poco tratamiento farmacológico eficaz por lo que son de difícil manejo originando situaciones complicadas en la relación médico paciente. Además, la literatura muestra un incremento en el número de procedimientos quirúrgicos innecesarios (de apéndice, vesícula y ginecológicos) debidos al padecimiento de algunos de estos trastornos. Por todas estas circunstancias, son un campo propicio para la especulación patogénica mediante interpretaciones o explicaciones simplonas y, por lo general, erradas, pura charlatanería cuando son deliberadas. Como muestra del amplio elenco existente de síndromes funcionales digestivos nada como esta clasificación procedente de este artículo (aquí).