Incertidumbres acerca de la implantación del cribado de cáncer de pulmón (3/3), por Mounir Diouri

 

3ª parte: Dudas y limitaciones. Discusión.

En un artículo anterior (aquí y aquí) expusimos la incertidumbre alrededor de la implantación de un cribado de cáncer de pulmón. En esta tercera y última parte de esta serie de artículos sobre el tema expondremos las limitaciones existentes en el momento actual, con unas propuestas pensadas para una toma de decisiones compartida informada, transparente y libre de conflictos de interés, según los datos de los que disponemos hoy en día. 

Como recordatorio, repasemos primero de forma resumida la evidencia actual disponible:

El cribado mediante radiografía de tórax no se asocia a una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón. La tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) es significativamente más sensible para identificar cánceres de pulmón pequeños y asintomáticos.

El cribado mediante radiografía de tórax o LDCT genera altas tasas de casos "falsos positivos" (resultado de aparente cáncer que finalmente se confirma que no lo es), en los que se precisan pruebas complementarias adicionales en cascada hasta aclarar el error; algunas de estas pruebas pueden ser invasivas, con daños graves potenciales.

El National Lung Screening Trial (NLST), un gran ensayo aleatorizado de cribado de LDCT versus radiografía de tórax en individuos de alto riesgo (fumadores y ex-fumadores de 55 a 74 años que hubieran fumado un paquete diario al menos durante 30 años), demostró un beneficio de mortalidad por cáncer de pulmón del 20 por ciento, con una reducción de la mortalidad por todas las causas en un 6,7% (1). Según este ensayo, el cribado evitaría 3,9 muertes en 6 años por cada 1000 personas, lo que equivale a cribar entre 256 y 320 personas anualmente durante tres años para prevenir una muerte por cáncer de pulmón a lo largo de 6 años (1, 2). Además, en la práctica, los beneficios y daños del cribado pueden ser diferentes en la población de pacientes elegibles para el cribado en comparación con los del ensayo NLST.

El ensayo NELSON, un gran ensayo aleatorizado europeo que comparó la LDCT con un grupo de control que no recibió pruebas de cribado, demostró una reducción del 24 % en las muertes por cáncer de pulmón con un seguimiento prolongado, hallazgos que concuerdan con el NLST. Esto equivale a una disminución del riesgo absoluto de muerte por cáncer de pulmón del 0,06 en varones. Sin embargo, este estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar la mortalidad por todas las causas. Si tomamos como referencia las conclusiones de este ensayo, en el proceso de toma de decisiones compartida con los pacientes, se podría compartir la siguiente información: “si usted elige someterse a un examen de cribado de cáncer de pulmón, existe un riesgo de muerte del 13,93 % a los 10 años realizándose las pruebas y un riesgo de muerte del 13,76 % sin ellas, y esos porcentajes son estadísticamente indistinguibles. En cuanto al riesgo de muerte por cáncer de pulmón, se reduce del 3,2 al 2,4 % con el cribado, una diferencia del 0,74 %” (3). La comunicación de estos hechos es esencial para la toma de decisiones informada, como comentaremos más adelante.

Según una revisión de la evidencia disponible sobre el cribado del cáncer de pulmón con LDCT que incluye 7 ensayos clínicos aleatorizados (más de 86.000 pacientes) llevada a cabo por la USPSTF en personas de 50 a 74 años que han acumulado un consumo significativo de tabaco, el cribado mediante LDCT parece reducir la mortalidad por cáncer de pulmón. Desconocemos si esto prolonga la supervivencia. En los ensayos, la mayoría de las muertes fueron causadas por enfermedades distintas al cáncer de pulmón, siendo el tabaco un factor de riesgo para otros tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares. Este cribado expone a las personas a irradiación repetida, procedimientos invasivos tras resultados falsos positivos, sobrediagnóstico y tratamiento (4).

La cuestión del coste-efectividad es un problema importante debido a los costos significativos asociados con el cribado y, especialmente, el seguimiento de muchas pruebas falsas positivas identificadas con el cribado con LDCT. Además, las tasas relativamente bajas de complicaciones del procedimiento en el ensayo NLST pueden no ser reproducibles en otros entornos y, por lo tanto, los daños pueden ser mayores a los informados.

 

Limitaciones de la evidencia disponible

Persisten incógnitas sobre la frecuencia y duración óptimas de las pruebas de cribado, la población objetivo apropiada, la definición de criterios para un hallazgo "positivo" y la identificación de protocolos de seguimiento de diagnóstico que minimicen las evaluaciones de hallazgos falsos positivos.

Edad avanzada: la mejor evidencia con respecto al cribado proviene del NLST, pero solo el 25% de los participantes en el NLST tenían ≥ 65 años y ninguno mayor de 75. Un análisis secundario de los resultados del NLST encontró que, en comparación con los pacientes de <65 años, los de ≥65 años tenían más probabilidades de tener exámenes falsos positivos, pero una mayor prevalencia y un valor predictivo positivo para el cáncer (4,9 versus 3,0%) (1).

Sexo: las mujeres estuvieron infrarrepresentadas en los dos grandes ensayos aleatorios de cribado del cáncer de pulmón, particularmente en el ensayo NELSON. Sin embargo, hay evidencia de estudios de radiografías de tórax, estudios de cohortes japonesas de LDCT y el NLST que sugieren que el cribado del cáncer de pulmón puede ser más efectivo en mujeres que en hombres (1), con un riesgo relativo de mortalidad de 0,73 (IC 95%, 0,6- 0,9) para mujeres y 0,92 (IC 95 %, 0,8-1,08) para hombres (5).

Parámetros radiológicos: los criterios utilizados para definir un resultado "anormal" afectan al riesgo de cáncer y las características de rendimiento de un programa de cribado. El NLST identificó un nódulo no calcificado > 4 mm como una anormalidad con una alta tasa de falsos positivos en el cribado. Los estudios han sugerido que la tasa de falsos positivos podría disminuir con diferentes criterios radiológicos, pero no está claro cómo definir los parámetros óptimos para el cribado. Algunos estudios sugieren que un umbral más conservador (por ejemplo nódulo > 6 mm) podría reducir la tasa de falsos positivos con un mínimo impacto sobre la detección de cánceres (1). Es posible que un rango de tamaños de nódulos deba considerarse "anormal", determinado por los riesgos específicos de cáncer de un individuo. El enfoque óptimo para identificar, definir y seguir los estudios anormales sigue siendo un área activa de investigación.

Modelos de predicción de riesgo: Hay evidencia que sugiere que dirigir el cribado a individuos de mayor riesgo podría resultar en mayores beneficios con menores riesgos (1). Los ensayos han seleccionado participantes que se consideran de alto riesgo de cáncer de pulmón sobre la base de antecedentes de tabaquismo. Sin embargo, los beneficios del cribado podrían mejorarse si fuera posible identificar con mayor precisión una población de alto riesgo. Se han propuesto modelos de predicción de riesgos que incorporan factores además del tabaquismo para identificar mejor a los grupos de alto riesgo. Se necesitan estudios prospectivos para determinar si una población puede identificarse fácilmente utilizando modelos individualizados de riesgo. Además, la forma de implementar y hacer operativa la detección individual basada en el riesgo sigue siendo un desafío importante (1, 5). Tampoco debemos olvidar que estos datos parten de análisis y estimaciones llevadas a cabo en la población estadounidense, cuyas condiciones y estilos de vida difieren en múltiples aspectos de la población europea, por lo que deberemos ser cautelosos a la hora de trasladar sus conclusiones.

Equidad: Otra tarea pendiente es reducir la incertidumbre respecto al desafío que supone la implantación de un programa de cribado que resulte ser equitativo. En el NLST la población afroamericana resultó ser menor al 10% del total de participantes (cuando existen indicios de que el riesgo de cáncer de pulmón es mayor en poblaciones afroamericanas, que a pesar de acumular una menor intensidad de tabaquismo tienden a desarrollar cáncer de pulmón en edades más jóvenes) y se incluyeron participantes que eran más saludables, por lo tanto, más propensos a tolerar la cirugía con intención curativa (5). Múltiples hallazgos relacionados con las diferentes poblaciones a incluir sugieren que la incorporación de modelos de predicción de riesgo individualizados en la práctica para identificar individuos que puedan tener un riesgo lo suficientemente alto y en quienes los beneficios del cribado superen los daños, podría ser en última instancia el enfoque óptimo para reducir las disparidades de elegibilidad y promover una atención equitativa. Al expandir la UPSPTF la población elegible por edad para iniciar el cribado a los 50 años y reducir el historial de tabaquismo a 20 paquetes-año (respecto a los 55 años y 30 paquetes/año en su recomendación previa de 2013), se espera que las recomendaciones de 2021 resulten en aumentos relativos más altos en la elegibilidad para mujeres frente a hombres y las diversas poblaciones que conviven en EEUU (negros no hispanos, hispanos, indios americanos y nativos de Alaska), al incrementar en un 81% (6,4 millones de adultos) la población candidata en dicho país. Dada la limitada aceptación del cribado del cáncer de pulmón (rango que oscila del 6%-18% según los diferentes estudios, cuando se requiere una tasa de cumplimiento de al menos el 40 % para que un programa de detección sea rentable (6)), las complejas actitudes hacia el mismo (7) y las preocupaciones con respecto a las disparidades basadas en el sexo, la raza y el origen étnico en la elegibilidad con los criterios recomendados de 2013, queda por ver si los criterios recomendados revisados ​​de 2021 se pueden implementar y reducirán las desigualdades en el acceso al cribado. Se espera que las nuevas recomendaciones se asocien no solo con más mujeres elegibles para el cribado, sino también con mayores ganancias en muertes por cáncer de pulmón evitadas y años de vida ganados en mujeres en comparación con los hombres (5). Sin embargo, al ampliar el umbral de la población diana, esto también puede redundar en una mayor proporción de efectos adversos. Con todo ello, queda claro que de implantarse el cribado, las estrategias de invitación deben diseñarse cuidadosamente para lograr una participación equitativa en el mismo (7).

Rentabilidad (coste-efectividad): las decisiones relacionadas con la implementación de un programa de cribado del cáncer de pulmón deben basarse en parte en un análisis de su rentabilidad. Según el ensayo NLST, se desconoce el coste de las pruebas de detección por vida salvada, pero es probable que sea alto, dada la alta tasa de falsos positivos (aproximadamente el 95%) que conduce a la necesidad de estudios adicionales, de pruebas continuas y el relativo bajo número absoluto de muertes prevenidas (1). Parece que un programa para dejar de fumar resultaría más rentable que el cribado con LDCT sola o el cribado con LDCT combinada con dejar de fumar. Por otro lado, es esperable que la implantación de un nuevo programa de cribado de cáncer de pulmón (con la consiguiente selección de pacientes elegibles para inclusión en el mismo) recayese sobre una Atención Primaria ya sobrecarga y excesivamente burocratizada, compitiendo así con competencias y responsabilidades cotidianas respecto a la salud poblacional. Incentivar esta participación en el cribado por parte de los médicos de familia, como ocurre en el caso croata, puede suponer una priorización de esta tarea frente a otras más “rentables”, además de afectar al conflicto de interés añadido con la propia institución para la que se trabaja.

 

Por una toma de decisiones compartida, informada y transparente

El enfoque propuesto por el principal artículo que ha servido para la elaboración de este texto (1) que resume de manera fehaciente la evidencia disponible, emite unas recomendaciones respecto al asesoramiento que convendría compartirse con los pacientes a la hora de proponerles participar en un cribado de cáncer de pulmón.

Como punto de partida, recalca que cualquier programa de cribado de cáncer de pulmón requiere más que la capacidad de llevar a cabo una tomografía computarizada de dosis baja (LDCT), dado que el cribado requiere de un compromiso por parte de sanitarios y pacientes a realizar pruebas de seguimiento, incluidas imágenes en serie y una posible biopsia pulmonar quirúrgica, teniendo asegurada una experiencia en las pruebas de imagen y tratamiento del cáncer de pulmón. Por cuestiones obvias, los proveedores deben tener experiencia en los principios de cribado y manejo de nódulos pulmonares pequeños.

Si estos requisitos se cumplen y las personas en riesgo (principalmente por el tabaquismo y la exposición ocupacional) están muy motivadas para hacerse la prueba de cribado de cáncer de pulmón, los siguientes puntos deben discutirse con el paciente antes de comenzar con la realización de pruebas complementarias, dando su consentimiento:

• Dejar de fumar es una intervención mejor probada y poderosa para prevenir la muerte y las complicaciones del cáncer de pulmón y otras enfermedades que la participación en un programa de cribado.
• La participación en un programada de cribado de cáncer de pulmón requiere de un compromiso continuo; los cánceres se detectan en los estudios de seguimiento iniciales y anuales, y un solo estudio de referencia es insuficiente.
• El resultado "positivo" más probable del cribado es la detección de nódulos benignos que requieren una evaluación adicional, y esta evaluación puede requerir estudios invasivos, posiblemente incluso cirugía.

Para los pacientes que optarían por someterse a las pruebas de cribado después de un asesoramiento adecuado y en espera de los resultados de los análisis de rentabilidad y los ensayos aleatorios en curso, los autores de dicho artículo sugieren el cribado anual con LDCT solo para aquellos que cumplan con todos los siguientes criterios:

• Gocen de buena salud en general.
• Tengan un riesgo elevado de cáncer de pulmón y su edad esté comprendida entre los 50 y 80 años. Las personas con mayor riesgo según la definición de la recomendación del grupo de trabajo de servicios preventivos estadounidenses (USPSTF) de 2021 son fumadores actuales o ex-fumadores (que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años) con al menos un historial de tabaquismo de 1 paquete diario durante 20 años (20 paquetes-año). Quizá convendría tener en cuenta la posible exposición ambiental a sustancias cancerígenas, así como los antecedentes familiares de cáncer de pulmón a una edad precoz (8). El cribado debería interrumpirse una vez que el individuo no haya fumado en 15 años o tenga una esperanza de vida limitada.
• Tengan acceso a centros que sean equivalentes a los del ensayo NLST en capacidades de tratamiento radiológico, anatomopatológico, quirúrgico y de otro tipo para el manejo de lesiones pulmonares indeterminadas.
• Comprendan la posible necesidad de una evaluación posterior de los hallazgos anormales.

Es posible que sea necesario aplazar los exámenes de cribado de cáncer programados debido a enfermedades individuales intercurrentes o en el contexto de una crisis de salud pública más grande (p. ej., enfermedad infecciosa epidémica o pandémica, como ha sido el caso de la covid-19 y su repercusión en algunos programas ya establecidos de cribado de cánceres).

Las infografías, al igual que mostramos en el ejemplo del cribado de cáncer de mama mediante mamografías (aquí y aquí), pueden ser una herramienta útil en la práctica clínica cotidiana para compartir la información disponible.

En este sentido, la Canadian Task Force ha emitido unas recomendaciones acompañadas por una infografía que reproducimos más abajo, haciendo hincapié en que ser cribado es una preferencia individual. Debido a la pequeña probabilidad de beneficio y al riesgo de potenciales daños, incita a que cada paciente analice su decisión con sus sanitarios referentes en Atención Primaria.

Datos referidos a 1000 personas (de 55 a 74 años, fumadores activos o exfumadores que

han abandonado en los últimos 15 años con una índice de paquetes-año de al menos 30) 

elegibles para cribado con TC de dosis baja (anualmente durante 3 años). 

Tomado de: https://canadiantaskforce.ca/tools-resources/lung-cancer-2/lung-cancer-for-patients/

 

  

Posibles conflictos de interés y transparencia

Teniendo en cuenta todas las evidentes dudas razonables en torno a este tema, no deja de resultar sorprendente que solo se hable de un lado de la balanza en los discursos de quienes promueven implementar estos programas, sin mención alguna a los potenciales daños en sus documentos de posicionamiento ni en su decálogo final “salvo matices debatibles”, lo que inevitablemente levanta sospechas acerca de los inciertos conflictos de intereses, un factor de riesgo para el sistema sanitario (9). Más llamativo aún resulta que una revista británica de referencia publique un artículo (10) con la misma tendencia, perpetuando la ausencia de crítica sobre este cribado, tal y como se hace eco en redes sociales Alberto Ruano (catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Compostela). En ocasiones las propuestas e ideas sugeridas para desplegar un cribado llegan a resultar un tanto sorprendentes como promover el cribado en las mismas cajetillas de tabaco (aquí y aquí), alegando una “infrautilización” del LDCT como cribado que los autores atribuyen a un posible estigma, estar poco familiarizado con los criterios de elegibilidad para el cribado o el intenso proceso de toma de decisiones compartidas (11); a pesar de todas las controversias y dudas vertidas en este artículo.

No sería sorprendente que este tipo de propuestas tuvieran algún posible conflicto de interés con la industria del tabaco, como ya demostró el escándalo en 2008 del que se hizo eco el New York Times que vinculaba la publicación de uno de los primeros estudios (12), que pretendía resaltar el potencial beneficio del cribado de cáncer de pulmón (anunciando que el 80% de las muertes por cáncer de pulmón podrían prevenirse mediante el uso generalizado de LDCT), con la financiación por parte de una fundación cuyo principal inversor era una empresa tabacalera estadounidense. Lo curioso es que el nombre de la fundación, Foundation for Lung Cancer: Early Detection, Prevention & Treatment, no hacía sospechar en absoluto dicho vínculo. Jerome Kassirer, ex-editor de The New England Journal of Medicine y autor de un libro sobre conflictos de intereses, se mostraba indignado ante este hecho, afirmando que la industria tabacalera quiere mostrar que el cáncer de pulmón no es tan malo como todo el mundo piensa porque el cribado puede salvar a la gente, al preguntarle sobre los posibles motivos que motivasen a dicha industria a apoyar semejantes investigaciones (13). Por paradójico e irónico que pueda parecer, si partimos de que las compañías tabacaleras ya invierten en la industria de la salud pulmonar (14), no sería de extrañar que tuvieran especial interés en promover un cribado dado el mensaje subyacente que relaja la actitud respecto al consumo y el temor a enfermar por parte de los fumadores. Estén vinculados o no a esta industria, la lista de compañías que respaldan la financiación de los principales ensayos clínicos, como es el caso del NELSON, es considerable.

Por otro lado, los lobbies suelen tener un papel importante en la gestión de los cribados en cáncer en nuestro entorno, además del interés de los propios responsables que despliegan y mantienen estos programas, lo que sin duda entorpece el debate científico sobre su eficiencia, como señala de forma excelente Luisa Lores, radióloga gallega (15). Como ya enunció a principios del siglo XX el escritor y político estadounidense Upton Sinclair “es difícil conseguir que una persona entienda (y pueda debatir libremente sobre) algo cuando su salario depende de que no lo entienda”.

Menos evidente resulta el posible conflicto de interés que puedan tener compañías farmacéuticas como AstraZeneca, que participa en la LungAmbition Alliance (cuya pretensión de "eliminar" el cáncer de pulmón como causa de muerte da idea de las expectativas tan alejadas de la realidad de algunos), con la promoción del cribado de cáncer de pulmón, aunque probablemente esté vinculada a la industria tecnológica necesaria para la implementación y desarrollo de semejante cribado, con el uso de la inteligencia artificial (aquí y aquí). 

Tomado de: https://www.lungambitionalliance.com/

 

Como ya se ha señalado, con los datos disponibles a día de hoy, el abandono del tabaco resulta más eficaz que un programa de cribado para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, a diferencia de lo que puedan expresar nuestros políticos, quienes a menudo apoyan actuaciones que puedan ser de gran apoyo popular con independencia de su efectividad, llegando a crear servicios en función de demandas de la población fomentadas por sectores con intereses específicos que no siempre guardan relación con las necesidades reales de la sociedad (16).

Para terminar, llevando el asunto al campo de actuación de la Atención Primaria, veo interesante y oportuno reproducir parcialmente el posicionamiento de la “Nordic Federation of General Practice” (17) (NFGP o Federación Escandinava de Médicos Generales, que se define como foro de colaboración entre médicos generales de Dinamarca, Noruega, Suecia, Finlandia e Islandia) acerca del sobrediagnóstico (18) y los excesos en medicina, firmado en 2017 en Reykjavik:

Partiendo de que la confianza en la profesión médica se basa en la capacidad de los médicos para defender el principio ético fundamental del “primum non nocere”, y que la competencia de los médicos generales resulta crucial para garantizar una atención de calidad, esta federación ve necesario fortalecer la capacidad de los médicos generales para ejercer su propio juicio en su práctica cuando se enfrentan a fuentes de conocimientos y otras partes interesadas.

De forma más concreta, la NFGP quiere poner el tema del sobrediagnóstico en la agenda de sus miembros, así como de otros médicos, autoridades sanitarias, medios de comunicación y población en general, con el fin de estimular el debate público y contribuir a un mejor aprovechamiento de los servicios sanitarios. Los principales mensajes son:

• El sobrediagnóstico pone en peligro a los pacientes y a la salud pública;
• El sobrediagnóstico se deriva de la idea de que los médicos siempre deben ser capaces de detectar o prevenir enfermedades graves en una etapa temprana, y también se deriva de una excesiva confianza en la tecnología, la sobreprevención individualizada y los intereses comerciales;
• Es importante que los médicos generales contribuyan a reducir el sobrediagnóstico porque ocupan puestos clave en muchos servicios de salud;
• Los médicos y las autoridades sanitarias deben reconocer y defender la idea de que incluso un excelente sistema de atención de la salud no siempre detecta la enfermedad en una etapa temprana.

El cribado y el tratamiento preventivo son útiles en algunos casos. En otros casos, pueden conducir a diagnósticos y tratamientos innecesarios o incorrectos para un número de personas y, por lo tanto, acarrear tratamientos innecesarios o incluso peligrosos. Dicho de otro modo, la prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa (19). El ejemplo de los cribados en cáncer supone un riesgo de sobrediagnóstico inevitable y difícil de detectar.

A menudo olvidamos que lo que es técnicamente posible no siempre es preferible, y no todo lo que funciona es necesariamente útil. Más en un mundo donde se perpetúa la idea de la salud como bien de consumo (16).

Según la NFGP, los médicos de Atención Primaria deben realizar diagnósticos y tratamientos específicos en una población donde los síntomas leves suelen ser transitorios y leves. Su tarea es identificar una enfermedad grave. Pero en una etapa temprana de una enfermedad grave, a menudo es imposible predecir un empeoramiento. Por lo tanto, los médicos deben realizar diagnósticos por etapas, tratando de limitar los errores por exceso y los errores por omisión.

Cuando los recursos son limitados, el sobrediagnóstico puede contribuir indirectamente a la mala asignación de recursos y al infradiagnóstico. Y mientras algunas personas se someten a más pruebas y se etiquetan como enfermas, otras no reciben suficiente ayuda, perpetuando la ley de cuidados inversos. Una visión clara de las prioridades debe permitir detectar acciones inútiles y dañinas, para destinar recursos a la atención útil.

Por todo ello, la NFGP propone:

En la práctica médica y la investigación:

• Fortalecer los conocimientos y habilidades profesionales de los médicos para evitar exámenes y tratamientos más allá de las estrictas indicaciones médicas.
• La competencia de los médicos de familia debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre la Atención Primaria de salud.
• Los médicos deben hablar con cautela sobre los riesgos y la prevención. También se necesita precaución al describir situaciones que no se sabe si progresarán a una enfermedad, incluso si parecen patológicos o incluso malignos.
• En términos de investigación y difusión del conocimiento, debemos prestar atención a los efectos potencialmente nocivos y la utilidad de las intervenciones médicas. 

En gestión sanitaria:

• Las autoridades deben disipar el mito de que el diagnóstico y la prevención tempranos son absolutamente buenos, y reconocer que tratar de evitar todos los casos de falsos negativos aumenta la cantidad de falsos positivos.
• Todas las guías de práctica médica deben incluir una descripción de los riesgos potenciales.
• Las autoridades deben desarrollar indicadores de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Los errores por exceso deben ser objeto de supervisión gubernamental, además de los errores por omisión. 

En cuanto a la población general:

• Debe mencionarse en la información sobre salud y servicios de salud, incluidos los programas y pruebas de cribado y otros métodos de prevención, que la vida es impredecible y que toda acción médica tiene efectos secundarios y límites.
• Los médicos y las autoridades sanitarias deberían estimular activamente el debate sobre las consecuencias de la comercialización de la salud.

Si resulta complejo deshacer toda una organización de un programa de cribado, con más razón deberemos ser prudentes a la hora de plantearnos iniciarlo, más cuando los resultados siguen siendo inciertos. Quizá sería más prudente tratar de aclarar las cuestiones que quedan por resolver, previo a suponer que ha llegado el momento de implementar un nuevo programa de cribado (3). Todo esto es en el estado de perfección de los ensayos clínicos, ¿qué será en la práctica clínica diaria?

En caso de que las autoridades se decanten por implantar este tipo de programas, sería conveniente dirigirlo a los pacientes que más puedan beneficiarse de un balance beneficio/riesgo favorable, acogiendo y analizando las complejas actitudes por parte de las poblaciones diana y siendo especialmente cuidadosos en que las intervenciones sean equitativas (7). Además será prioritario utilizar una información trasparente,  detallada y comprensible acerca tanto de los beneficios como de los riesgos que conlleve participar. Debemos ser honestos acerca de la incertidumbre existente (20). Para ello quizá sea preciso ahondar en más estudios dirigidos a cuestiones como la población de mayor riesgo, la periodicidad de las pruebas radiológicas a llevar a cabo (21),  cómo conciliar la participación con un consejo de abandono tabáquico, además de aclarar todas las cuestiones vertidas que inclinan la balanza más hacia un posicionamiento favorable o desfavorable respecto a la implantación de un cribado en cáncer de pulmón.

 

 

Mounir Diouri Nair

Médico de Familia y Comunitaria en Navarra

 

 

Bibliografía:

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2. Prescrire Rédaction “Dépistage des cancers du poumon. Trop d’incertitudes, même chez les fumeurs” Rev Prescrire 2013; 33 (360): 754-759.
3. Desai A, Prasad V. Low-Dose Computed Tomographic Screening for Lung Cancer: Time to Implement or Unresolved Questions?. J Gen Intern Med 36, 3202–3204 (2021). Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-021-06806-5
4. Prescrire Rédaction. “Dépistage par scanners des cancers du poumon. Une balance bénéfices-risques qui reste incertaine en 2022” Rev Prescrire 2022; 42 (469): 847-848.
5. Henderson LM et al. Broadened Eligibility for Lung Cancer Screening: Challenges and Uncertainty for Implementation and Equity. JAMA. 2021;325 (10): 939–941. doi:10.1001/jama.2020.26422
6. van Meerbeeck JP, Franck C. Lung cancer screening in Europe: where are we in 2021? Transl Lung Cancer Res 2021;10(5):2407-2417. Disponible en: https://tlcr.amegroups.com/article/view/50916/html
7. Quaife SL et al. Attitudes towards lung cancer screening in socioeconomically deprived and heavy smoking communities: informing screening communication. Health Expect. 2017;20(4):563‐573. 10.1111/hex.12481. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5513004/
8. American Cancer Society (2023, 12 de enero). “Factores de riesgo para el cáncer de pulmón”. www.cancer.org. Consultado el 27 de enero de 2023: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-pulmon/causas-riesgos-prevencion/factores-de-riesgo.html
9. RadioFrance (6 de enero de 2023). Irène Frachon, médecin en alerte [Programa de radio] en Natacha Triou (productora), La Science, CQFD. Francia: FranceCulture. Disponible en: https://www.radiofrance.fr/franceculture/podcasts/la-science-cqfd/grand-entretien-avec-irene-frachon-1445205
10. Adams SJ et al. Lung cancer screening. Lancet. 2022 Dec 20:S0140-6736(22)01694-4. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01694-4. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01694-4/fulltext
11. Bajaj SS, Pan M, Potter AL et al. Cigarette package labels to promote lung cancer screening. Nat Med 28, 2460–2461 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-02042-4. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41591-022-02042-4
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14. Cancer Research UK (2021, 9 de julio). American tobacco company offers £1bn for UK pharma firm Vectura. www.cancerresearchuk.org. Consultado el 27 de enero de 2023: https://news.cancerresearchuk.org/2021/07/09/american-tobacco-company-philip-morris-international-offers-1bn-for-uk-pharma-firm-vectura/
15. Lores L (2023, 1 de marzo). El cribado de cáncer de pulmón: ¿salud o negocio? Nueva Tribuna. Disponible en: https://www.nuevatribuna.es/articulo/actualidad/cribado-cancer-pulmon-negocio-salud-enfermedad-neoliberalismo/20230301122355208977.html
16. Cerecedo P, Tovar B y Rozadilla A. Medicalización de la vida. “Etiquetas de enfermedad: todo un negocio.” Aten Primaria. 2013; 45(8):434-438.
17. Nordic Federation of General Practice. “Overdiagnosis and related medical excess”. Disponible en: https://www.nfgp.org/files/8/position_paper_overdiagnosis.pdf
18. Gérvas J. “Sobrediagnóstico: un error pronóstico, no de diagnóstico” [Internet] El Mirador, Acta Sanitaria; 2 de abril de 2016. Disponible en: https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/sobrediagnostico-un-error-de-pronostico-no-de-diagnostico_1209113_102.html
19. Gérvas J, Gavilán E y Jiménez de Gracia L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF 2012;8(6):312-317
20. Gigerenzer G. “Full disclosure about cancer screening”. BMJ 2016;352:h6967. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h6967
21. Ruano-Ravina A et al. Reconsidering lung cancer screening: is biannual screening possible? J Thorac Dis. 2016 Sep;8(9):2372-2375. doi: 10.21037/jtd.2016.09.30. PMID: 27746979; PMCID: PMC5059356. Disponible en: https://jtd.amegroups.com/article/view/9273/html