"Luces y sombras de la sanidad pública catalana: el modelo" (1/3) por Amando Martín-Zurro

Uno de los principales propósitos para la creación del llamado modelo sanitario catalán –si no el primero– fue facilitar la contratación de los muy diversos titulares de las entidades proveedoras de los servicios, esencialmente hospitalarios, necesarios para atender a la población catalana al recibir las transferencias del Insalud. Una iniciativa más factible que la adquisición de estos centros y servicios.

Y el caso es que durante muchos años los dirigentes políticos y sanitarios de todo el espectro ideológico de Cataluña se han apresurado a difundir urbi et orbi las virtudes del “modelo catalán”, paradigma de la efectividad y la eficiencia de un sistema sanitario adaptado a la cultura, necesidades y expectativas de su población.

Sus pilares básicos siempre se han centrado en la separación estratégica y operativa de los mecanismos de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios, a cargo de organismos distintos del Gobierno. El dinero, procedente en su mayoría del sistema impositivo general, es adjudicado al Departamento de Sanidad (Salud) y éste, a partir de su planificación y objetivos, encarga al Servicio Catalán de la Salud (SCS) la compra de los servicios necesarios para alcanzarlos en las diferentes entidades proveedoras sanitarias, entre las que siempre ha tenido un protagonismo principal el Instituto Catalán de la Salud.

Todas las entidades y centros, con independencia de su naturaleza jurídica pública o privada o modelo de gestión se incluyen en el SISCAT (Sistema Integrado Sanitario de Utilización Pública de Cataluña) y pueden constituir agrupaciones entre ellos, al tiempo que mantienen un grado importante de autonomía interna en la gestión de sus propios recursos. El modelo catalán es, sin duda, el que desde una perspectiva de Gobierno inauguró en España las estrategias de colaboración público-privada en el ámbito sanitario y de externalización de la provisión de servicios.

Características que, pese a su racionalidad, no han neutralizado muchos de los relevantes problemas de la sanidad catalana. Una limitación que no es sólo atribuible, en nuestra opinión, al déficit de financiación. Por ejemplo los que surgieron desde el inicio en el ámbito de las relaciones entre el propio Departamento y el Servicio Catalán de la Salud, en las que han sido frecuentes las interferencias competenciales de ambos organismos en el campo de la planificación estratégica programas y servicios y que obligaron a introducir cambios de legislación posteriores y significativos en el sistema.

También son relativamente frecuentes los problemas originados por los lobbies patronales sanitarios que agrupan a las entidades proveedoras gestionadas por instituciones locales o comarcales públicas y privadas cuando no se limitan a interactuar con el organismo comprador (SCS) y extienden su influencia hasta la cúspide departamental.

No son ni mucho menos exclusivos del modelo catalán, pero también hay que mencionar diversos y significativos problemas de corrupción que han protagonizado la gestión de algunos de sus centros, esencialmente en el ámbito hospitalario.

O que en varias ocasiones algunas entidades proveedoras han tomado iniciativas propias de desarrollo e implantación de determinados tipos de inversiones y servicios de coste elevado sin una notificación y autorización expresa por parte del SCS obligando “de facto” a éste último a asumir la gasto efectuado a partir del siguiente ejercicio.

En el resto del estado, los Departamentos de Sanidad asumen todas las funciones, encargan al Servicio Sanitario Regional la gestión de los recursos públicos y, a partir de conciertos específicos, contratan a entidades privadas aquellos tipos de servicios que no puede cubrir parcial o totalmente con los primeros. Las interacciones tienen en este caso una naturaleza esencialmente administrativa y están sometidas a las reglas de la contratación pública de bienes y servicios.

Aspectos generales del gasto sanitario
El gasto total que dedica cada país o territorio a su sistema sanitario es un parámetro que a menudo se expresa como un porcentaje del producto interior bruto (PIB) y significa un intento de aproximación al grado de prioridad que se otorga a este sector con relación a la distribución de la riqueza total. En cualquier caso, parece obvio que la valoración cuantitativa y cualitativa de este indicador está influida por múltiples factores que dificultan la extracción aislada de conclusiones definitivas sobre su significado.

En el caso de España, el gasto sanitario público sobre el PIB se ubicó en 2020 en el 7,8%. Un valor alejado del 10,9% de Alemania y del 4,7% de Polonia y Letonia. El mismo año, Cataluña dedicó a este ámbito el 6,3%, porcentaje también lejos del 9,7% de Extremadura y que se ubica en el cuarto puesto por la cola entre las CCAA, al igual que el de Navarra y por sobre del 6,2% de La Rioja y del 4,7% de Madrid.
Si analizamos el gasto público por habitante, en 2020 España gastó 1701,47€. Cataluña se encuentra en 5ª posición con 1861,06€, con diferencias importantes entre los menos de 1550€ que dedican Andalucía y Madrid, y los más de 1900€ de Castilla y León y País Vasco.

Con todas las excepciones derivadas de los diversos factores que, como decíamos antes, influyen sobre estos indicadores, el lector no experto en economía general y de la salud podría deducir que el nivel de prioridad política que el Gobierno de la Generalitat concede al gasto sanitario público se encuentra en un nivel intermedio en relación con el conjunto del Estado. En este terreno del gasto, cabe señalar que España siempre ha sacado pecho en el terreno internacional sobre la eficiencia del sistema sanitario estatal, presumiendo de tener una cartera de servicios muy amplia y de calidad en relación con el bajo volumen total de recursos financieros que se emplean.

Algunos piensan que cuando se prioriza excesivamente la eficiencia se incrementa el riesgo de caer en su contrario, la ineficiencia, y con ella en el peligro de quiebra general del sistema. En los últimos quince años, a partir de la crisis económica de 2008 y, más recientemente, con la aparición de la pandemia COVID-19, parece que se han tensado demasiado las costuras del sistema sanitario estatal y catalán…

En definitiva, y volviendo a la consideración política del gasto sanitario, nuestros gobernantes y gestores parecen haber caído en un excesivamente bajo nivel de priorización de la financiación de los servicios públicos, con especial incidencia en sanidad y enseñanza. Una traducción clara de este hecho la tenemos en la convocatoria durante el primer trimestre de este año en diferentes partes del estado y también en Cataluña de manifestaciones y paros en estos dos sectores.

Otro aspecto relativo al gasto en el que sí pueden tener mayor influencia las características del modelo sanitario, en este caso el catalán, es el de su pertinencia, evaluada a partir de la evolución más o menos positiva de diferentes indicadores que miden la calidad de determinadas actuaciones sanitarias relevantes como, por ejemplo, las tasas de partos por cesárea, de reingresos o de infecciones hospitalarias, de reacciones medicamentosas graves o de amputaciones de miembro inferior en enfermos diabéticos. En todos estos ámbitos las cifras de Cataluña son muy similares a la media estatal y, en algunos casos, como por ejemplo la tasa de cesáreas, de infecciones hospitalarias o reacciones medicamentosas graves, ligeramente peores.

La distribución del gasto sanitario
Para analizar un poco más en detalle el gasto, en este apartado nos centraremos en aspectos de importancia primordial como su distribución entre diversos componentes esenciales del sistema sanitario: atención primaria y comunitaria (APiC) y salud pública (SP), farmacia y remuneración del personal, éste último como elemento nuclear de cualquier sistema público de servicios.

En el caso de la atención primaria y comunitaria, el presupuesto del conjunto del estado está muy lejos de la recomendación de la OMS de dedicar al menos un 25% a este sector. Concretamente, en 2020 el porcentaje estatal fue del 13,92%. Cataluña destinó el 13,03%, valor también alejado del 10,66% de Madrid, a la cola del Estado, y del 17,66% de Andalucía como mayor valor.

El habitual desequilibrio de los sistemas sanitarios de los países desarrollados entre el gasto destinado a la atención hospitalaria y el APIC es muy evidente en el caso español, y también en el de Cataluña. Podemos afirmar sin temor a equivocarnos que el modelo sanitario catalán no ha servido para corregir esta circunstancia y que, hasta la fecha, ha perpetuado el desequilibrio entre los recursos destinados a los dos componentes asistenciales del sistema.

Los recursos destinados en España a los servicios de salud pública se han situado siempre en torno o por debajo del 1% del presupuesto sanitario total, excepto en el año 2020 en que se incrementaron hasta el 2,43%, lo que, en principio, es necesario poner en relación puntual con la pandemia COVID-19. Desde una perspectiva internacional, el gasto en salud pública puede considerarse bastante bajo en la gran mayoría de los países europeos, especialmente en los del área mediterránea, con la excepción de Italia.

En el caso de España el gasto en servicios de salud pública sufrió un recorte importante a partir de la crisis de 2008 y especialmente hasta el año 2013. Esta tendencia no empezó a rectificarse ligeramente hasta el año 2018 y este hecho ha significado que a la llegada de la pandemia COVID-19 los servicios de salud pública se encontraran en una situación bastante precaria en lo que se refiere a la dotación de recursos, circunstancia que seguramente contribuyó de forma negativa en la capacidad de respuesta sanitaria frente a la pandemia.

En cuanto al gasto en salud pública de las distintas comunidades autónomas, Cataluña siempre se ha situado en el rango bajo y claramente por debajo de la media estatal. Por tanto, en este ámbito, tampoco podemos afirmar que el modelo y las prioridades del gobierno de la Generalitat hayan contribuido de forma significativa a corregir el déficit consuetudinario del gasto en salud pública del sistema en nuestro país.

El gasto farmacéutico en España supuso el 19,9% de la sanitaria total en 2008, unos 7 puntos por encima del de otros países europeos con sistema nacional de salud, y el 15% en 2020. En Cataluña y por esos mismos años el porcentaje de gasto farmacéutico fue del 19,01 y de 11,84, respectivamente. En la evolución del gasto farmacéutico se pueden definir dos períodos diferentes: de contención, desde el año 2010 hasta 2014, y de crecimiento continuado a partir de ese momento. La introducción de fármacos teóricamente innovadores y de precios elevados se encuentra en base a la importancia del gasto en medicamentos para la sostenibilidad del conjunto del sistema nacional de salud.

El gasto farmacéutico hospitalario se ha incrementado de forma continuada en los últimos años y ha pasado de 2.324 millones de euros en 2003 a 6.613 en 2018, lo que representa para este último año el 39% del gasto farmacéutico total. En este ámbito y en relación al resto de las CCAA del estado, Cataluña se sitúa entre las que tienen un crecimiento más moderado en el coste por receta y en el crecimiento del gasto hospitalario.

En cualquier caso, no se puede dejar de hacer notar que el gasto farmacéutico total, después de unos años de contención por la crisis, volver a mostrar una tendencia creciente y que muchos expertos relacionan este tipo de gasto, sobre todo el de medicamentos de receta ambulatoria, con el deterioro de la calidad asistencial en el ámbito de la atención primaria y comunitaria. El gasto en personal de la parte pública del sistema sanitario español significaba el 44,6% de la sanitaria total en 2008 y se ha mantenido en el mismo nivel hasta 2020 (44,87%). En Cataluña, los valores para los mismos años han sido del 32,2% y del 35,44%, respectivamente. En este marco de estabilidad del gasto en personal, la sanitaria total ha crecido entre 2008 y 2020 un 25% (10% en Cataluña).

La práctica totalidad de los expertos no dudan en afirmar que se ha producido en los últimos quince años un significativo deterioro de las retribuciones del personal sanitario en combinación con una política errónea en planificación de necesidades y distribución de los recursos humanos del sistema nacional de salud.

Autor: Amando Martín-Zurro

___________________________

Reproducido con permiso del autor a partir de (aquí)