De lo que no se deben adueñar las vacunas y una primaria desesperada

La vacunación masiva ayuda de forma importante a reducir el riesgo de gravedad y de mortalidad por covid19, incluso con ómicron. Pero reduce muy poco la transmisión comunitaria del virus, y todavía menos con ómicron. Esto último ya lo tuvimos claro algunos para delta durante la ola "joven" del pasado verano: el espejismo de la inmunidad de grupo (aquí). Ya sabíamos que los vacunados se contagiaban y podían contagiar incluso a vacunados (aquí). Pero ahora mismo, muchos lo están comprobando en carne propia en esta ola ómicron. Es más, puede que la vacunación masiva potencie la circulación viral al reducir las formas sintomáticas (graves y no graves) en vacunados y, como consecuencia, aumente las asintomáticas en estos sujetos que, al no notar ningún síntoma, harían vida normal contagiando sin siquiera sospecharlo (aquí, aquí).

Pero la vacunación masiva no se puede apropiar de toda la reducción de gravedad y de mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 observada a lo largo de la pandemia. Al menos tres causas, no derivadas de la vacunación, han contribuido también a la reducción de esta gravedad y mortalidad. Atribuir todo el mérito y protagonismo de esta reducción a la vacunación masiva es injustificado además de estúpido.

Tres causas que también contribuyen a la reducción de la gravedad y mortalidad

Efecto cosecha. Las sucesivas olas han ido acabando con la vida de los más vulnerables, no sólo entre los más mayores, también entre el resto. Los más vulnerables, más prevalentes entre los más mayores, han sido siempre los primeros "candidatos" a morir  ante la llegada de una nueva ola, ola tras ola. Aun sin vacunación masiva, esa reducción progresiva de la gravedad y mortalidad se hubiera producido, aunque menos intensamente, y un buen estudio hubiera sido capaz de detectarla. El virus se ha ido llevando por delante a los más vulnerables, mejorando la "salud promedio" de la población superviviente ola tras ola, especialmente durante el primer año pandémico (2020) y hasta bien entrado 2021. El efecto cosecha ha actuado desde el inicio de la pandemia hasta hoy y seguirá actuando si sobrevienen nuevas olas. Parte de la reducción de la gravedad y de la letalidad tras la infección por SARS-CoV-2 se debe a este "efecto cosecha" y no puede apropiarse de ella la vacunación.

Inmunidad natural. Sabemos que durante la primera ola, la del confinamiento, fuimos capaces de detectar, como mucho, el 10% de los casos que realmente se dieron pues las escasas pruebas se reservaban para los casos más graves. Durante el resto de olas ya tuvimos pruebas y las autoridades comunicaron que gracias a las pruebas y al rastreo detectábamos entre un 80 y 90% de los casos incidentes. Sin embargo, todo apunta a que este porcentaje no era tan alto. Un estudio suizo de seroprevalencia de infección por SARS-CoV-2 de base poblacional en el cantón de Ginebra (aquí) detectaba, a 7 de julio de este año, una seroprevalencia del 29,9% al tiempo que la información oficial de casos notificados hablaba en esa misma fecha de un porcentaje de casos acumulados del 12,5% en la población de dicho cantón (aquí). ¿Qué significa esto? Pues que los suizos son capaces de detectar, como mucho, un 42% del total de casos ocurridos. ¿Nuestra capacidad de detección es mucho mejor que la suiza? No, pero tampoco mucho peor. Si nuestra capacidad de detección fuera similar a la de los suizos tendríamos ahora mismo unos 17 millones de españoles que ya se habrían infectado en algún momento desde el inicio de la pandemia, la inmensa mayor parte de ellos de forma leve y una parte no despreciable de forma asintomática (aquí). La inmunidad natural ha sido invisibilizada a lo lago de la pandemia. En febrero de 2021 se llegó a sugerir que la inmunidad natural tras la infección por el nuevo coronavirus ofrecía peor protección que la vacuna (aquí) y algunos supuestos expertos todavía lo defendían el pasado noviembre (aquí). Pero sabemos que ocurre todo lo contrario: la inmunidad natural ofrece una protección más robusta (por más completa) y duradera que la inducida por las vacunas (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí y aquí). Por lo tanto, la contribución de la inmunidad natural a la menor gravedad y letalidad en el caso de reinfecciones (mucho más frecuentes con la variante ómicron pero también con las previas), muchas asintomáticas, no podemos atribuirla a la vacunación.

Menor letalidad de ómicron. Más contagioso, más transmisible, pero menos letal, menos virulento. Esa es la tendencia general en el camino hacia la endemicidad (aquí, aquí). La menor gravedad del paciente infectado por ómicron es evidente para todo aquel que pase consulta en atención primaria, especialmente si lo hace en un centro de salud urbano en una Comunidad con una alta incidencia. Pero también lo es para los estudiosos (aquí) y para la ciencia. Los últimos estudios del Instituto Nacional de Enfermedades Comunicables de Johannesburgo (aquí y aquí), del Imperial College de Londres (aquí) y otros (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí) confirman que ómicron es intrísecamente menos virulento que delta una vez descontados los efectos de la vacunación, la inmunidad natural preexistente, las eventuales diferencias de edad del paciente, entre otros factores. En esta menor gravedad, jugaría un papel relevante la menor capacidad de ómicron, respecto de las variantes precedentes, de contrarrestar el interferón, principal actor de nuestra respuesta inmune innata (aquí), aunque también se han involucrado otros factores (aquí). Y lo que parece ser más importante, la baja patogenicidad de la variante ómicron se explicaría por la infección preferencial de las vías respiratorias superiores en lugar de los pulmones (aquí). Cada día está más claro que el SARS-CoV-2 se está endemizando y pasará a ser el quinto coronavirus de distribución endémica mundial productor de catarros o infecciones respiratorias altas (código R74 de la CIAP). La menor gravedad clínica intrínseca de ómicron podría verse incluso más reducida por la inmunidad natural (por infección previa) de una parte creciente de la población y la inducida por la vacunación masiva (aquí). A ómicron se le reconoce una notable capacidad de escape a la inmunidad mediada por anticuerpos tanto vacunal como natural (por infección previa) (aquí). Sin embargo, la inmunidad celular (inducida por la vacuna o por infección previa) mantiene prácticamente intacta su potencial eficacia coadyuvante en la reducción de la gravedad clínica tras una primoinfección (o reinfección) por las principales variantes del nuevo coronavirus, incluida ómicron (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí). Algo similar ocurre con la inmunidad humoral de memoria mediada por células B que produce respuesta de anticuerpos neutralizantes en sujetos con infección previa, vacunados o no vacunados, antes o después de dicha infección, ante un nuevo contacto con el virus, incluida la variante ómicron (aquí). En cualquier caso, la vacunación masiva no se puede apropiar de la cada vez más clara menor virulencia intrínseca de ómicron.

La otra cara de la moneda: la saturación del sistema sanitario

La variante ómicron puede que sea, pongamos por caso, 10 veces menos virulenta que delta pero si su incidencia aumentara 20 veces más que delta, entonces tendremos el doble de saturación de la planta hospitalaria y de la UCI. De momento, lo que sí tenemos son unos centros de salud abrasados por el incendio de esta sexta ola con sus cientos de miles de casos de positivos al SARS-CoV-2 (me resisto a llamarlos covid19) que cursan la inmensa mayoría de ellos como un simple catarro (menos que una verdadera gripe) o asintomáticos. Estos cientos de miles de casos, más de un millón en diciembre, tienen okupados -prácticamente abducidos- a los médicos y enfermeros de los centros de salud con seguimientos de "catarros" o "asintomáticos" y sus correspondientes bajas laborales, unas 600.000 en diciembre (aquí). Todo ello, por culpa de protocolos ya infumables y la persistencia de un arcaico modelo de baja laboral que habría que asemejarlo al británico (aquí). Mientras tanto, los enfermos de verdad, encerrados en su casa muertos de miedo, sin poder acceder a los rescoldos de nuestra atención primaria. Una situación ridícula si no rozara lo delictivo. La atención primaria ha estado tan invisibilizada como la inmunidad natural. Al final, los propios ciudadanos han puesto las cosas en su sitio en la encuesta del Barómetro del CIS correspondiente al pasado mes de diciembre en donde se muestra que, a lo largo de la pandemia, el 57'8 % de las personas con síntomas de coronavirus acudió a su médico de familia y el 7,5% por ciento, al servicio de urgencias de atención primaria; sólo el 11% lo hizo al servicio de urgencias del hospital (aquí).

Médicos creyentes firmando más de medio millón de bajas para una Seguridad Social y empresarios no creyentes

Hasta hace pocas semanas, si un ciudadano llamaba a su médico de familia y le decía que se había hecho un test de antígenos en su casa y que le había dado positivo su médico, por protocolo, lo tenía que confirmar con un nuevo test (o PCR) hecho en el sistema sanitario. Desde la explosión de ómicron, los protocolos han cambiado y esto ya no es así. Ahora mismo, si un ciudadano llama a su médico de familia y le dice que se ha hecho en su casa un test de antígenos y le ha dado positivo, su médico, por protocolo, se lo tiene que creer y firmarle la baja estipulada con el diagnóstico de covid19 dando fe oficial de su creencia. ¡Vaya por Dios! ¿Y no se lo puede creer también su empresa o la Seguridad Social mediante un documento como el británico? (aquí). La burocracia es el arte de convertir lo fácil en difícil por medio de lo inútil. Definición no mía -ya me gustaría- sino de Carlos Castillo (aquí). ¿A qué esperan los responsables de Sanidad y Seguridad Social para poner en marcha en España el "Self Certification Absence Form" británico? No hay que inventar nada. Copiar, muchas veces, es la mejor forma de innovar. Una atención primaria desesperada lo agradecería enormemente. Por cierto, las Mutuas Laborales, entidades privadas formadas por asociaciones de empresarios (aquí), consideran que las bajas por covid19 se están "alargando innecesariamente" y piden que se "aceleren" las altas (aquí). Puesto que las Mutuas colaboran con la Seguridad Social (aquí, aquí) y puesto que la baja por covid19 se asimila legalmente al accidente laboral o enfermedad profesional (aquí), ¿por qué no se encargan los médicos de estas Mutuas, financiadas con dinero público por cierto, de la tramitación de estas bajas como hacen con las de accidente laboral o enfermedad profesional? Así, las Mutuas no se quejarían de que las bajas por covid19 se "alargan innecesariamente", digo yo, y los médicos y enfermeros de los centros de salud podríamos ocuparnos de nuestros pacientes.

Qué se puede deducir de los datos oficiales
De los datos oficiales ofrecidos por los gobiernos de países con sistemas de registro suficientemente fiables, como España, relativos a los casos de sujetos infectados que precisan de ingreso hospitalario (en planta o UCI) o que fallecen, no podemos concluir que la reducción en la gravedad o letalidad de los casos se deba únicamente a la vacunación masiva pues los tres factores (efecto cosecha, inmunidad natural creciente y menor virulencia de ómicron) contribuyen, junto con la vacunación, a esa reducción, especialmente la inmunidad natural mediada por anticuerpos o la celular presente en una parte creciente de la población. A estas alturas de la pandemia, el riesgo actual de infección (o de reinfección) no se distribuyen por igual entre la población ni según edad ni según estado vacunal (y no necesariamente por efecto de la vacuna). Tampoco ocurre así con la probabilidad de estar vacunado. Ante esto, y el mayor papel de la inmunidad natural (humoral y celular) paralelo a una parte creciente de la población infectada, lo menos que uno espera es que los datos de ingresos en planta, en UCI o fallecimientos se ofrezcan por tramos de edad significativos separando, no sólo entre sujetos vacunados y no vacunados, sino también, y a la vez, entre sujetos que han sido infectados previamente o no por el virus. 

Necesitamos investigación epidemiológica de calidad

Se precisa de investigación epidemiológica de calidad para poder separar los efectos de estos cuatro factores y no va a ser fácil que se haga. Por un lado, la industria, muy investigadora de los efectos benéficos de sus productos cuando le interesa, no lo va a hacer puesto que los resultados siempre restarían protagonismo a sus vacunas en la reducción de la gravedad y mortalidad en los vacunados. Mucho me temo que tampoco aquellos gobiernos que en su "guerra" contra la pandemia lo han apostado todo a las medidas restrictivas, al ridículo pasaporte covid y al "arma" de la vacunación pero con pocas "vacunas sociales" (aquí). Por lo tanto, no me extrañaría nada que nos quedáramos sin saber, aquí en España, cuánto contribuye cada uno de estos cuatro factores (efecto cosecha, inmunidad natural de una parte creciente de la población, menor gravedad clínica de la infección por ómicron y vacunación masiva) a la progresiva reducción de la gravedad y mortalidad de los casos de infección por SARS-CoV-2 en vacunados y, probablemente también, en no vacunados. Finalmente, insisto en la necesidad de llevar a cabo un estudio de seroprevalencia de base poblacional para hacernos una idea de la realidad pandémica en nuestro país una vez termine esta sexta ola ómicron.

Ómicron: un reset en la gestión de la pandemia

Hemos desarrollado un sesgo preocupante a favor de las malas noticias en estos dos años. Con ómicron ha sido paradigmático. Su baja letalidad es buena noticia pero, por lo visto, hay que ser cauto y esperar un tiempo para creérnosla cuando los miles de médicos de familia del país lo estamos viendo todos los días desde hace semanas. ¿Nadie se acuerda de la bajada de las bolsas de un día para otro cuando hace nada se anunció una especie de fin del mundo con ómicron? ¿Entonces no tocaba ser cauto y esperar unas cuantas semanas a ver qué pasaba? Hay muchas cosas que tenemos que replantearnos pues ómicron obliga a un reset en la gestión de la pandemia, y quien no lo vea o está ciego o no lo quiere ver. ¿Por qué? Porque se nos abre un panorama claramente a mejor: el principio del fin. Cinco cuestiones se nos echan ya a la cara para dilucidar en las próximas semanas:

1.- Pasaporte Covid. Los estudios publicados antes de la aparición de ómicron mostraban que el impacto de la vacunación en la transmisión comunitaria del virus era similar entre vacunados y no vacunados y, también, que la carga viral en nasofaringe era similar en ambos grupos, incluso en aquellos con infección asintomática (aquí). Con ómicron, los vacunados han podido comprobar en carne propia, sin ningún género de dudas, que se contagian y contagian. Además, ómicron muestra una tasa de transmisión asintomática mucho más alta que las variantes precedentes (aquí), quizá favorecida por la vacunación masiva. Todo ello, exige la retirada inmediata del llamado "pasaporte covid". No podemos seguir malgastando recursos en medidas inútiles, haciendo el ridículo y tomando por tontos a los ciudadanos. El Ministerio tiene que aprender que ya nadie se puede poner la vacuna para "proteger a los demás" porque no sirve para eso, bastante tiene la vacuna con proteger a quien se la pone.

2.- ¿Dosis de refuerzo en quienes se infecten en esta ola? ¿Dosis de refuerzo a menores de 65 años que acaban de ser positivos a SARS-CoV-2? El Ministerio así lo recomienda en su última actualización de la estrategia de vacunación (aquí) y, además, recomienda que esa dosis de refuerzo se ponga a partir de las cuatro semanas del resultado positivo. Lo difunde en este tuit (aquí) con el que nos obsequiaba la Noche de Reyes.

No hay base científica para tal recomendación que afectaría a dos o más millones de personas al cabo de esta sexta ola (aquí). La inmunidad natural es más potente y duradera que la inducida por la vacuna (aquí). Si alguien correctamente vacunado ha resultado contagiado en esta sexta ola, no necesita dosis de refuerzo alguna pues acaba de obtener el mejor "refuerzo" que existe. Y no lo digo yo, muy leído sí, pero con menos conocimientos que quien ha estudiado esto a fondo (aquí) y lo ha publicado (aquí). 

3.- ¿Dosis de refuerzo en sanos no mayores ya vacunados? El balance beneficio/riesgo de cualquier intervención preventiva en el sujeto individual, una vez conocida la probabilidad de efectos secundarios de dicha intervención, depende fundamentalmente de la probabilidad de que ocurra en dicho sujeto el evento final que se pretende prevenir (muerte, infarto, ictus, etc.). La variante ómicron, intrínsecamente menos virulenta, es de esperar que también sea menos grave en los no vacunados sanos (sin factores de riesgo para una mala evolución de la infección por SARS-CoV-2). ¿Podría ser lo suficientemente leve en no vacunados sanos que el beneficio de la vacunación fuera prácticamente despreciable a nivel individual, especialmente en sujetos sanos menores de 50 o 60 años?

4.- Un "catarro" no es un "síndrome respiratorio agudo severo". Urge dejar de llamar covid19 a los catarros que estamos viendo (incluso asintomáticos) y llamarlos por lo que son: infecciones del tracto respiratorio superior (código R74 de la CIAP), lo más alejado que he visto en mi vida de un "síndrome respiratorio agudo severo". Hay que reservar el término covid19 para el diagnóstico hospitalario del "síndrome respiratorio agudo severo" con el que se complica uno de cada muchísimos miles (entre sintomáticos y asintomáticos) que se contagian por SARS-CoV-2. Incluso habría que plantearse cambiarle el nombre al propio virus. Denominarlo por la patología ("síndrome respiratorio agudo severo") que produce en una escasa proporción de infecciones (sintomáticas + asintomáticas) no parece lo más apropiado.

5.- Ómicron, el azar y la necesidad. Por último, a la variante ómicron, intrísecamente menos grave, se le reconoce un destacada capacidad de escape a la inmunidad humoral (anticuerpos) inducida por la vacuna o por la infección previa (inmunidad natural) por las variantes predecesoras, especialmente delta (aquí). Sin embargo, sabemos que la infección por ómicron genera suficientes anticuerpos para proteger (neutralizar) una posterior infección por delta (aquí). Aunque este efecto fue más intenso en vacunados también se observó en no vacunados. Además, como he señalado antes, la inmunidad celular inducida por infección previa o por la vacuna, permanece intacta contra ómicrón. ¿Podría ser entonces ómicron una especie de vacuna natural? ¿El producto de unas azarosas mutaciones en la evolución, vía selección natural, de un virus que necesita vencer la creciente presión de la inmunidad poblacional (vacunal y natural) (aquí)? ¿Una bendición, resultado del azar y la necesidad (aquí), que nos muestra la puerta de salida?

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Un ejemplo de antidescremado sociológico de la atención primaria y del propio SNS: 

cuando los influyentes influyen para que el sistema mejore.

¿Cómo parar esto?
Ómicron, un reset en la gestión de la pandemia (aquí)