sábado, 8 de junio de 2019

APS y seguros médicos privados: cuanto peor, mejor

Según la noticia adjunta (aquí), los  seguros médicos privados viven sus mejores años. El ritmo de crecimiento observado, un millón más en tres años y medio, permite prever que actualmente más de 12 millones de españoles tendrían algún tipo de seguro médico privado. Pese a ello, existen diferencias importantes en la penetración de estos seguros entre Comunidades Autónomas (CCAA). Entre las causas podemos considerar desde la tradición hasta la inversión en sanidad pública en cada CCAA. Se describe en esta entrada la relación entre la proporción de población con seguro médico privado y algunas variables relacionadas con la inversión en sanidad pública, la dotación de médicos en el sistema público, y la riqueza y el envejecimiento poblacional de cada Comunidad.



Procedencia de los datos
El porcentaje de personas con seguro médico privado por CCAA procede del Informe "Estamos Seguros 2017" de UNESPA, la patronal del seguro (aquí). He utilizado los datos relativos al grupo de seguros médicos de "prestación de servicios" que incluye los seguros de asistencia sanitaria y los de reembolso de gastos médicos (pág. 155 de dicho informe) correspondiente al año 2017 (último año disponible). Proceden del INE los datos poblacionales (aquí) y los del PIB per cápita (aquí), en ambos casos correspondientes al año 2018. Los datos de gasto sanitario público proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público (aquí) correspondientes a 2017 (último año disponible). Los datos de dotación de médicos de atención primaria y de médicos de atención especializada de cada servicio regional de salud proceden del informe "Estimación de la oferta y demanda de médicos especialistas. España 2018-2030" del Ministerio de Sanidad (aquí), corresponden al año 2018 y se expresan en forma de tasa (número de médicos por 100.000 habitantes).


Variables
Para cada una de las CCAA se obtienen las siguientes variables:

- Población con seguro médico privado (%)
- Producto Interior Bruto per cápita (€)
- Población de 65 o más años de edad (%)
- Tasa de médicos de atención primaria (número / 100.000 habitantes).
- Tasa de médicos de atención especializada (número / 100.000 habitantes).
- Gasto Sanitario Público per cápita (€)
- Gasto en Atención Especializada (AES) per cápita (€)
- Gasto en Atención Primaria (APS) per cápita (€)
- Gasto per cápita en personal de AES (€)
- Gasto per cápita en personal de APS (€)



Valores de las variables en cada CCAA
La siguiente tabla 1 recoge los valores de cada variable para cada CCAA. El PIB per cápita (PIB pc) y los gastos per cápita se ofrecen en euros. Las tasas de médicos expresan el número de médicos por 100.000 habitantes. La población con seguro médico privado es un porcentaje, al igual que la población de 65 o más años.

Tabla 1







Relación entre la prevalencia del seguro médico privado e inversión en sanidad pública
Las siguientes imágenes muestran las correlaciones entre la prevalencia del seguro médico privado (porcentaje de población con este seguro) y el resto de variables.






Resultados
El porcentaje de población con seguro médico privado se correlaciona positivamente con la riqueza (r = 0,53) y negativamente con el envejecimiento poblacional (r = - 0,32) de las CCAA.

La proporción de población con seguro médico privado se correlaciona positiva y moderadamente (r = 0,34) con la tasa de médicos en atención especializada, pero su relación con la tasa de médicos de atención primaria es débilmente negativa (r = - 0,16).

La proporción de población con seguro médico privado y el gasto per cápita en atención primaria muestran una correlación fuertemente negativa (r = - 0,60). Es decir, la prevalencia del seguro aumenta a medida que se reduce el gasto per cápita en atención primaria de las CCAA. Sin embargo, la correlación con el gasto per cápita en atención especializada es muy débil, prácticamente nula (r = - 0,09).

El seguro médico privado es más prevalente en aquellas Comunidades con menor gasto per cápita en personal de atención especializada (r = - 0,34) y, sobre todo, en aquellas con un menor gasto per cápita en personal de atención primaria (r = - 0,52).

Y por último, la prevalencia del seguro médico crece a medida que se reduce el gasto sanitario público per cápita de las CCAA (r = -0,43).




¿Nos deben sorprender estos resultados?
Estos resultados no nos deben sorprender demasiado. Hace casi 15 años ya se encontraba la correlación que muestra la siguiente figura (aquí).



En ella se observa que aquellas CCAA con mayor gasto per cápita en atención primaria en el promedio del periodo 1995-2006 presentaban en 2006 un menor porcentaje de personas que visitaron a un médico privado entre las que habían realizado alguna visita médica ambulatoria durante el último mes. La relación entre ambas variables mostraba una correlación alta, inversa y significativa (r = - 0,57, p= 0,016). Sin embargo, este porcentaje de personas que visitan al médico privado apenas se relacionaba con el gasto sanitario público per cápita de las regiones (r= -0,13), ni con su gasto per cápita en atención especializada (r= - 0,06), ni con su gasto per cápita en medicamentos de receta (r= 0,01), ni con la riqueza de las mismas (r= 0,06) (aquí).




¿Qué ocurre en las CCAA más ricas?
Como hemos visto, las Comunidades más ricas tienen una mayor población con seguro médico privado (r = 0,53). Sin embargo, la correlación entre la riqueza de las CCAA y su Gasto Sanitario Público per cápita es débilmente positiva (r = 0,16). La riqueza de las CCAA se correlaciona positivamente con la tasa de médicos en atención especializada (r = 0,48) y con el gasto per cápita en atención especializada (r = 0,48). Sin embargo, la riqueza de las CCAA muestra una relación débilmente negativa con la tasa de médicos de atención primaria (r = - 0,16) y con el gasto per cápita en atención primaria (r = - 0,15). La muy débil, prácticamente nula, relación entre la riqueza de las CCAA y el porcentaje de población con 65 o más años (r = 0,07) descarta que lo que ocurre en las CCAA más ricas pueda atribuirse a diferencias en el envejecimiento poblacional.





Consecuencias de todo esto
La preferencia inversora por la atención especializada, especialmente en las CCAA más ricas, en detrimento de la atención primaria ha prevalecido en épocas de vacas gordas y, sobre todo, ha sido intensa y prevalente en casi todas las Comunidades durante la última década de crisis (aquí). Según los datos del Sistema de Cuentas de Salud de España del Ministerio de Sanidad (aquí), referidos al promedio del periodo 2003-2016, es privado el 6% de todo el gasto hospitalario y el 48% de todo el gasto en atención ambulatoria (que incluye la atención primaria).¿Qué indica esto? Sencillamente que el hospital público es universal en la teoría y en la práctica, efectivamente universal, aceptado y utilizado por todas las clases sociales. Algo que no le pasa a la atención primaria que se ha convertido ya en una especie de beneficencia "ampliada" evitada por casi todo el que puede.




Distribución del gasto según proveedor
Según la misma fuente (aquí), la parte de los recursos empleados por los seguros médicos privados en atención ambulatoria es mayor que la empleada en atención hospitalaria. La tabla 2 muestra la distribución del gasto sanitario publico y la del privado según proveedores para el año 2016 (último para el que se ofrecen datos). Ese año, el gasto en seguros médicos privados (4.596 millones de €) representó el 15,7% del total del gasto sanitario privado que hicieron los españoles (29.319 millones de €). Estos 4.596 millones se distribuían del siguiente modo: 1.553 millones de € (33,8% del total) en gastos de administración general; 1.718 millones (37,4%) en consultas ambulatorias (médicas la inmensa mayoría); 1.283 (27,9%) en atención hospitalaria y, por último, 42 millones (0,9%) en productos médicos (lentes y otros productos ópticos, auditivos, etc.). Es decir, incluso en el caso de los seguros médicos privados que, en teoría, cubren la mayoría de los problemas de salud que le pudieran ocurrir al asegurado, el gasto en atención ambulatoria es mayor que el gasto en atención hospitalaria. Para hacernos una idea, basta saber que ese mismo año 2016, el gasto público en atención hospitalaria era 3,2 veces mayor que el gasto público en atención ambulatoria. La siguiente tabla muestra la distribución del gasto sanitario total español en 2016 según proveedor de atención de la salud y agente de financiación. No deja de llamar la atención el gasto administrativo en los seguros que sobrepasa la tercera parte (33,8%) del gasto total, mientras que el gasto administrativo en la sanidad pública es del 2,1%. ¿Qué pensaríamos de la sanidad pública si más de una tercera parte de su presupuesto se gastara en cuestiones de administración general?

Tabla 2
Fuente: Elaboración propia a partir del Sistema de Cuentas de Salud de España del Ministerio de Sanidad. Año 2016. Tabla 2016-3 (aquí)




Conclusiones
Ya sabemos qué hay que hacer si se quiere que los seguros médicos privados sigan viviendo sus mejores años: reducir la inversión sanitaria pública, sobre todo en atención primaria y, más específicamente, en médicos de atención primaria.

Para que los seguros médicos privados sigan viviendo sus mejores años hay que continuar incentivando fiscalmente su compra. Algo que se hace "desde siempre" aun sabiendo que el menor uso que de la sanidad pública hace la población con seguro médico privado (aquí) no compensa el coste de su incentivación fiscal pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia (aquí).

Los seguros médicos privados triunfan menos en las CCAA más envejecidas y más pobres (es decir, en aquellas con mayor carga de morbilidad). En cambio, triunfan más en las más ricas, menos envejecidas, con mayor tasa de médicos de atención especializada pública y menor tasa de médicos de atención primaria.

Parece que cuanto peor para el SNS, mejor para los seguros médicos privados. Este "cuanto peor, mejor" es más evidente en la atención primaria. Parece que si algo tiene que ir especialmente mal para que los seguros médicos privados vivan sus mejores años es la atención primaria. De hecho, a más médicos de atención especializada, más crece la prevalencia de seguros médicos. Lo contrario ocurre con la primaria, los seguros crecen cuanto más se reduce la tasa de médicos de atención primaria y, más intensamente, cuanto más se reduce el gasto per cápita en atención primaria y en su personal. No sería de extrañar que con el resto del gasto sanitario privado también ocurriera lo mismo.

Por lo que se refiere a la riqueza de las CCAA, las más ricas prefieren invertir más en atención especializada que en atención primaria. Las más ricas también prefieren invertir más en médicos de atención especializada que en médicos de atención primaria, sin que todo ello esté afectado por el envejecimiento poblacional que no muestra correlación alguna con la riqueza de las CCAA.

La distribución del gasto sanitario privado según proveedores se parece poco a la del gasto sanitario público e indica que el abanico de morbilidad atendida es de muy inferior complejidad (ver tabla 2). Sólo destacar que la atención hospitalaria representa el 8,6% de todo el gasto sanitario privado. Y en la parte de "pago directo", que representa la mayor parte del gasto sanitario privado español (casi el 82% del total), la parte hospitalaria es sólo del 2,4%. Sin embargo, la atención hospitalaria representa el 56,1% del gasto sanitario público. En contraposición, la atención ambulatoria representa el 15,3% del gasto sanitario público, mientras que en el privado alcanza el 40,8%.





El huevo, la gallina y la subvención fiscal al seguro médico privado
¿Qué fue primero, el huevo o la gallina? No sabría decir qué opción es la peor, si la 1 o la 2:

1. Los seguros privados florecen secundariamente a un deterioro inversor previo de la sanidad pública, especialmente de su atención primaria.

2. El deterioro inversor de la atención primaria es consecuencia de un florecimiento previo de los seguros médicos privados.

Quizá me decantaría por la segunda opción como más dañina y decepcionante pues pondría de relieve el desinterés de los políticos por mejorar la APS en aquellas CCAA con mayor prevalencia de seguros médicos privados entre la población.

Como vemos, la sanidad privada en España, incluida la canalizada por los seguros médicos privados, mueve la gran parte de sus dineros en la atención ambulatoria y para que la siga moviendo le viene muy bien que la parte ambulatoria pública, especialmente la atención primaria, sea poco atractiva para el ciudadano. Y para que perdure esta poca "atractividad" de la atención primaria viene muy bien también que siga masificada (especialmente en el ámbito urbano) y perduren y crezcan las subvenciones fiscales a la compra de seguros médicos privados. El dinero de todos se utiliza para ofrecer beneficios fiscales a la compra del seguro médico privado. Este coste fiscal se estimó en unos 1.000 millones de euros en 2015 cuando habían 7,3 millones de asegurados (excluidas también las pólizas mutualistas y las dentales) (aquí). ¿Cuál será dicho coste fiscal ahora con 3 millones más?

La Airef, igual que hace con las subvenciones (aquí) debería ocuparse de averiguar si el coste fiscal derivado de las diversas desgravaciones fiscales favorece los intereses generales pues hay quien piensa que entre un 60% y un 70% de ellas es inoperante y que en nada sufriría la economía española si se suprimieran (aquí). De hecho, sabemos que el menor uso del sistema público que hace la población con seguro privado (aquí) no compensa el coste de su incentivación fiscal pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia (aquí). La Airef tendrá que arremangarse y averiguar si las subvenciones (directas o fiscales) contribuyen más al interés general o al particular de grupos privilegiados, pues lo segundo sólo sirve para agrandar el deterioro institucional prevalente.




Dos preguntas finales
Una. En el tan cacareado "mejorsistemasanitariodelmundo" ya hay algo más de 10 millones de personas que tienen algún tipo de seguro médico privado, sin contar los 2 millones de mutualistas (Muface, Isfas y Mugeju) ni los 4 millones con seguros dentales. Si lo que ocurre en Cataluña o Madrid ocurriera en el conjunto del país, tendríamos más de 15 millones de españoles con un seguro médico privado. La pregunta es la siguiente: ¿cuándo saltarán las alarmas en el "mejorsistemasanitariodelmundo"... cuando hayan 12, 15, 18 o 20 millones de españoles con un seguro médico privado? 

Dos. Cada uno con su dinero puede hacer lo que le plazca, pero el dinero de todos hay que gastarlo en cuestiones de utilidad general y no para el beneficio de grupos privilegiados. Los seguros privados de salud no sólo son más prevalentes en las CCAA más ricas, también sabemos desde hace tiempo que quienes compran dichos seguros (y, por tanto, obtienen el beneficio fiscal) son individuos más jóvenes, ricos y sanos que los que no los compran (aquí). La pregunta es la siguiente: ¿cuál es la utilidad social que justifica el coste fiscal de ofrecer beneficios fiscales a quienes compran estos seguros médicos privados?





El Robin Hood Español actúa en sanidad






El deterioro institucional también explica la "regalías" sanitarias (aquí)
como la que se cuenta en este extracto de un Seminario GAPS de la ENS






ADENDA
Aporto información reciente, proporcionada por una aseguradora, sobre cómo son las desgravaciones del seguro de salud (colectivo o individual). También se aporta información de las desgravaciones que en la parte autonómica del IRPF pueden hacer algunas autonomías. Los beneficios fiscales no van ligados únicamente al seguro colectivo, también al individual. En el individual, en el caso de autónomos que tributan por estimación directa (la gran mayoría de autónomos -aquí-) en todo el territorio, pero también en el caso de cualquier particular en el caso de Cantabria.

¿Me puedo desgravar el seguro de salud? SegurCaixa Adeslas. Mayo 2019. (aquí).
Renta 2018: Guía de deducciones por Comunidades Autónomas. Expansión, mayo 2019 (aquí)




8 comentarios:

  1. Gran traballo.
    Sería moi útil que engadises un sistema de subscrición RSS ao blog.

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  2. Buenos días
    Gran trabajo Juan
    Siempre me sorprendes con la capacidad para extraer datos, analizarlos y sacar conclusiones.

    Tengo la vaga impresión de que hay también una fuerza histórica que condiciona esto: es en las grandes ciudades donde se han concentrado siempre los especialistas. Es donde estaban los grandes hospitales, las fundaciones históricas, dónde ha estado el poder, los funcionarios... Nada que tú no hayas tenido en cuenta, me imagino.

    Lo que come tas de la atención primaria está claro. Vamos camino de convertirnos en un sistema de beneficencia. Pero tampoco tengo claro como escapar al círculo vicioso de degradación, peor atención, menos interés, menos resolución,...
    Muchas gracias

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  3. En cuanto a la subvención al seguro privado falta por decir que, en los modelos sanitarios beveridge de la UE solo existe en España. De lo que se sigue que si existe es porque los funcionarios y altos cargos tienen sus mufaces ¿existiría desgravación al seguro privado si los cuerpos funcionarial de hacienda fueran a la SS?

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  4. Como siempre claro y alto. Muchas gracias por tus análisis.

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  5. No veo nada claro lo de las subvenciones fiscales. Podrías concretar, por favor.

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    1. 1) toda póliza de seguro médico está exenta de un impuesto iva o equivalente 2) cada prima de seguro comprada por empresas : renta salarial exenta de irpf para el empleado y desgravable como gasto del empleador en impuesto de sociedades 3) en autónomos y para los familiares de este, desgrava como gasto de hasta 1500 € persona y año en impuesto sociedades

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  6. Así es, pero ya se suprimió la desgravación por contratación "particular", esto es, desgravan "pymes-empresas" y "autónomos", con limitación.

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  7. Thank you so much for the detailed article.Thanks again.

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