INTRODUCCIÓN
El pasado 8 de septiembre el Ministerio de Sanidad publicó el proyecto de Real Decreto (RD) por el que se establece el título de médica/o especialista en Urgencias y Emergencias (MUE) y se actualizan diversos aspectos en la formación del título de médica/o especialista en medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)[1]. Este proyecto de RD está en fase de audiencia e información pública y se pueden enviar aportaciones hasta el próximo 28 de septiembre a través de este enlace (aquí).
La Disposición transitoria primera («Acceso extraordinario al título de especialista en MUE») regula la vías que permitirán obtener el título sin completar la Formación Sanitaria Especializada (FSE) de MUE.
El borrador propone el acceso directo al título para quienes acrediten ejercicio profesional en Urgencias y Emergencias durante 4 años dentro de los 7 anteriores (o su equivalente en 10 años si el contrato es a tiempo parcial). En el extremo contrario, se niega el acceso al título a quienes hayan trabajado menos de 2 años en los últimos 4 años (o equivalente en 7 años a tiempo parcial).
También se impide el acceso al título MUE a quienes hayan finalizado la FSE en los últimos 3 años y no acrediten haber dedicado al menos un 50% de su ejercicio profesional a estos servicios. El mismo criterio de experiencia se exigirá a quienes finalicen la residencia antes de que se gradúe la primera promoción MUE.
Los casos intermedios entre estos extremos podrán optar al título tras superar una prueba práctica que, según el proyecto de RD, «comprobará que los aspirantes han adquirido las competencias necesarias para el ejercicio de la especialidad».
Es fundamental recordar que la mayoría del personal médico que trabaja en los ámbitos que a partir de ahora serán competencia de la recién creada MUE son médicos especialistas en MFyC. Estos profesionales se formaron con un programa igual o muy similar al vigente.
El hecho de que hasta ahora las competencias adquiridas hayan permitido el desarrollo del ejercicio profesional en Urgencias podría deberse, precisamente, a que en el Programa de la FSE en MFyC el tiempo dedicado a la adquisición de estas competencias tiene un peso significativo, fundamentalmente en forma de guardias.
Es previsible que, con la creación de la nueva especialidad de MUE, cambie esta situación. De hecho, la Disposición adicional quinta del proyecto de RD indica que los nuevos programas de ambas especialidades se elaborarán y publicarán en un plazo de 10 meses. Es decir, los primeros residentes de MUE y la aplicación del nuevo programa de MFyC llegarán, como pronto, en la promoción que comience la FSE en 2025.
Por todo ello, cabría cuestionar la propuesta del proyecto de RD sobre el acceso al título de MUE de los médicos de familia ya formados y de los que se formarán con el programa actual.
Para fundamentar nuestra argumentación, en este breve trabajo queremos analizar la relevancia que tiene la formación en Urgencias y Emergencias durante la FSE en MFyC. Nuestro objetivo es calcular la duración que tendría una hipotética rotación en Urgencias si se le dedicara el mismo tiempo que actualmente se le dedica en forma de guardias.
METODOLOGÍA
Definimos «rotación» como aquella actividad docente que realiza un residente en un determinado servicio durante su actividad ordinaria de lunes a viernes en horario de mañanas (de 8 a 15h, 7h de duración). Por otro lado, hablaremos de «guardia» para referirnos a la actividad realizada en forma de atención continuada.
Para el cálculo de las horas mínimas de guardia en cada año de residencia tomaremos los datos del Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria vigente desde 2005, diseñado por la Comisión Nacional de dicha especialidad[2].
Distinguiremos entre guardias en día laborable (de 15 a 8h, 17h de duración) y guardias en día festivo (fines de semana y festivos, de 8 a 8h, 24h de duración). En base a nuestro conocimiento de la situación de residentes de MFyC de distintas unidades docentes, hemos asumido que una de cada 3 guardias se realizará en día festivo. Además, tanto en día festivo como laborable, asumiremos que durante la noche se duermen 4 horas.
Para calcular la equivalencia entre horas de guardia y meses de rotación emplearemos los términos «rotación efectiva» y «rotación teórica». La «rotación teórica» (Rot-Teo) abarca los meses del año que se reservan a una determinada rotación (por ejemplo, rotación en Digestivo de un mes de duración). No obstante, debido a festivos, vacaciones, libranzas, etc., durante una rotación de un mes nunca se trabajan treinta días. Utilizaremos el término «rotación efectiva» (Rot-Ef) para referirnos a los días de rotación en los que realmente se ha trabajado.
Para el cálculo de la rotación efectiva asumiremos que los residentes utilizan todos sus días de vacaciones y moscosos, y la mitad de sus días de permiso por formación (cursos, Congresos, etc.). Contabilizaremos los 3 días salientes tras las guardias de Urgencias, además de un saliente adicional generado por guardias en otros dispositivos (pediatría, traumatología, guardias de AP, etc.).
Hasta ahora, con la intención de calcular la rotación mínima en forma de guardias de Urgencias, hemos ajustado las cifras a la baja. En primer lugar, nos hemos ceñido al número de guardias que indica el Programa. No obstante, conocemos la realidad de distintas unidades docentes y sabemos que en muchas ocasiones el número de guardias es superior al indicado.
Lo mismo ocurre con el número de guardias en día festivo y con el número de horas que se duerme en cada guardia (en muchas ocasiones, menos de 4 horas). También hemos asumido que se utilizan menos días de formación de los permitidos y que no se producen ausencias de otro tipo (enfermedad, permisos por distintos motivos, etc.).
Por último, además de las guardias, es frecuente realizar rotaciones de, al menos, 15 días y de hasta 4 meses (si se utilizan los meses de optativas y rotaciones externas) en distintos dispositivos de Urgencias y Emergencias (rotación matutina ordinaria, rotación en UVI móvil, rotación externa, etc.).
Por todo ello, tras obtener la rotación mínima, calcularemos una estimación más fiel a la realidad de la mayoría de residentes de MFyC. Para ello, añadiremos 1 guardia más cada 2 meses durante toda la residencia (6 más al año), algo que para muchos residentes seguiría siendo inferior a su trabajo habitual. Manteniendo la proporción previa, 4 serán laborables y 2 serán en día festivo. Además, sumaremos un (aún conservador) mes de rotación adicional.
RESULTADOS
Cálculo de las horas de guardia de Urgencias realizadas durante la residencia
Según el Programa de la Especialidad, los 3 primeros años de residencia se realizan 3 guardias mensuales, y el último una. Con la distribución de días laborables y festivos indicada en el apartado de Metodología, y restando las 4 horas de sueño, estimamos que un residente de MFyC realiza 1812 horas de guardia en Urgencias durante su etapa MIR (Tabla 1).
Tabla 1. Horas mínimas de guardia por año de residencia.
G: guardia (nº/mes). Lab: laborable (13h). Fes: festivo (20h). h: horas.
Cálculo de la rotación efectiva
Restando a los 365 días del año los festivos nacionales, regionales y locales (14 por año), los fines de semana (52 por año), las vacaciones (22 días), los días de libre disposición (6 días), los días dedicados a formación (5 días) y los salientes tras una guardia (4 mensuales; 48 días al año) quedan 166 días al año de rotación efectiva. Es decir, 13,83 días de rotación efectiva al mes.
Equivalencia guardias de Urgencias con meses de rotación
Tal y como se muestra en la Tabla 2, las 1812 horas de trabajo en forma de guardias de Urgencia equivalen a 258.86 días de rotación efectiva (realizada).
Tabla 2. Cálculo de los meses de rotación mínima en Urgencias.
Rot-Ef: Rotación efectiva (realizada). Rot-Teo: rotación teórica (planificada).
A su vez, según los cálculos del apartado anterior, para trabajar 258.86 días en horario de rotación de mañanas es preciso que la rotación planificada o teórica tenga una duración de 18.71 meses (18 meses y 22 días).
Ajuste para una estimación más realista
Tal y como se ha explicado en el apartado de Metodología, se repiten los mismos cálculos añadiendo 4 guardias laborables y 2 guardias en festivo más al año (prorrateadas, 0.33 y 0.17 mensuales, respectivamente). Obtenemos entonces 2180 horas de guardia, lo que equivale a 311.43 días de rotación efectiva.
Tabla 3. Horas de guardia por año de residencia, estimación realista
G: guardia (nº/mes). Lab: laborable (13h). Fes: festivo (20h). h: horas.
Los salientes que generan estas guardias reducen también la rotación efectiva mensual, que ahora se sitúa en los 13.33 días. Obtenemos entonces 23.36 meses de rotación teórica.
A esta cifra debemos sumar un mes de rotación extra en Urgencias. Finalmente, el resultado de una estimación más realista es de 24 meses y 11 días.
DISCUSIÓN
Según nuestros cálculos, durante la residencia de MFyC se dedica al trabajo en forma de guardias de Urgencias y Emergencias, como mínimo, el tiempo equivalente a una rotación de casi 19 meses de duración. Una estimación más fiel a la realidad de la mayoría de residentes de MFyC la sitúa en torno a los 24 meses.
Antes de comenzar la discusión, es preciso señalar algunas limitaciones de nuestro análisis. En primer lugar, existe variabilidad entre los distintos programas de MFyC, dado que cada Unidad Docente puede realizar adaptaciones. No obstante, todas ellas deben cumplir los postulados del Programa de la Especialidad, por lo que hemos basado nuestros cálculos en las cifras de este documento[2].
En segundo lugar, queremos destacar que este análisis pretende cuantificar la dedicación a las Urgencias en horario laboral. Quedan fuera de nuestros cálculos el tiempo dedicado a estudiar Urgencias y Emergencias, realizar cursos y másters, acudir a Congresos, etc. Este esfuerzo, dedicado en su mayoría en nuestro tiempo libre, es proporcional a la duración de la rotación en Urgencias que hemos calculado.
Por último, para abordar la limitación que supone el cálculo de la rotación mínima, muy conservador y, por lo tanto, poco fiel a la realidad, hemos calculado una estimación más realista.
El hecho de que la estimación realista supere los 2 años de trabajo impone una primera conclusión: los residentes de MFyC y los especialistas recién graduados cumplen uno de los criterios de acceso a la prueba de competencias que establece el RD (ejercicio profesional durante 2 años de los últimos 4). Esta labor debe considerarse ejercicio profesional por la doble naturaleza del contrato MIR, formativo y laboral.
No obstante, incluso ignorando este aspecto, creemos que la propuesta del RD resulta inadecuada por los motivos que exponemos a continuación.
Para contextualizar las cifras calculadas, destaca que la rotación de MFyC en el Centro de Salud suele tener una duración de en torno a 21 meses[2]. Las guardias en Atención Primaria suponen una rotación adicional de 10.53 meses, según el Programa de la especialidad (1 guardia de R1-R3, 3 guardias de R4)[2] y según el mismo cálculo realizado para las de Urgencias.
En definitiva, la rotación mínima de guardias en Urgencias es, al menos, equivalente a la rotación diaria en el Centro de Salud, es decir, la rotación en la que se aprende el trabajo habitual de la MFyC. A su vez, la formación en Urgencias se sitúa a una distancia enorme del resto de rotaciones, dado que las más largas (salud mental o medicina interna) no suelen superar los 4 meses. Es evidente que el trabajo en Urgencias no es una rotación más sino una de las principales formaciones durante la FSE de MFyC.
Y es que, sin entrar a debatir si se aleja más o menos de lo que sería ideal, lo cierto es que los servicios de Urgencias y Emergencias, compuestos, sobre todo, por especialistas en MFyC, han funcionado hasta ahora de forma adecuada. Es decir, la formación en Urgencias y Emergencias que adquieren los residentes de MFyC ha resultado hasta este momento, al menos, suficiente.
En definitiva, la FSE en MFyC es un Programa de perfil mixto capaz de formar profesionales con competencias en Atención Primaria y en Urgencias. Las conclusiones de nuestro análisis refuerzan esta conclusión.
Hasta ahora, los residentes de MFyC han dedicado y dedican una proporción importante de su residencia al trabajo en Urgencias, tal y como hemos demostrado en este artículo. Sobre ellos recae, si no la mayor parte, una gran proporción de la carga de trabajo de los servicios de Urgencias. Hablamos de una labor muy exigente por la formación que requiere, por su duración, horario, intensidad, responsabilidad y dificultad.
Con la propuesta presentada en el proyecto de Real Decreto, a los residentes que terminen a partir de ahora y no puedan (o no quieran en ese momento) trabajar en este servicio se les considerará, a efectos prácticos, carentes de formación en Urgencias y Emergencias, y no podrán acceder al título por la vía extraordinaria.
Algo similar ocurrirá con los profesionales que, por preferencia personal o por la disponibilidad de contratos, decidieron al comienzo de su carrera trabajar en un Centro de Salud.
No obstante, la formación del médico que consiga el acceso directo al título y la del profesional que no pueda siquiera presentarse al examen se fundamentó en el mismo programa. Un programa que dedica una parte sustancial del periodo docente a la atención sanitaria urgente. El mismo programa que hasta ahora se ha considerado suficiente para trabajar en los servicios de Urgencias. Omitir el acceso al nuevo título de profesionales con la misma FSE resulta difícilmente justificable.
La aplicación de la propuesta del proyecto Real Decreto provocaría otras situaciones indeseables y carentes de sentido. En primer lugar, restringir la posibilidad del ejercicio en Urgencias y Emergencias a quienes, por haber comenzado la FSE antes de que fuera posible escoger MUE, eligieron MFyC, resulta profundamente injusto.
Por otro lado, hasta que se modifique el programa docente de MFyC, un residente que quiera dedicarse a la Atención Primaria se verá obligado a trabajar el mismo tiempo en Urgencias que en el Centro de Salud. Pero, al mismo tiempo, y paradójicamente, un residente que prefiera dedicarse a las Urgencias podría perder la oportunidad de acceder al título por el simple hecho de no trabajar en este servicio justo al terminar la FSE.
Por último, no sería extraño que, de aprobarse finalmente esta vía, aumentara la dificultad para reclutar médicos de familia recién graduados en los Centros de Salud. Dada la ajustada ventana temporal para conseguir trabajo en servicios de Urgencias y Emergencias y así no perder el acceso al título, una mayor proporción de jóvenes médicos de familia buscará este tipo de contratos, rechazando los trabajos en Atención Primaria. Esto ocurrirá también entre quienes prefieran, en ese momento, dedicarse al Centro de Salud, ya que solo tendrán una oportunidad para conseguir el título de MUE.
Tal y como se puede deducir de estas tres situaciones descritas, una propuesta que limite la transferencia entre MFyC y MUE (por supuesto, bilateralmente), podría discutirse con fundamento solamente a partir de la separación formativa de ambas especialidades, prevista para 2025.
Por todo lo anterior, creemos que una propuesta más justa y adecuada supondría extender el acceso al título de MUE a todos los MFyC que hayan accedido a la FSE con anterioridad a dicho cambio de programa. Es decir, a todos los médicos que dedicaron, dedican o van a dedicar gran parte de su residencia a las Urgencias.
Esto incluiría a los médicos ya formados, a los médicos que están realizando la FSE, así como, al menos, a la promoción de residentes que comenzará en 2024.
En conclusión, dado el perfil mixto del actual Programa de FSE en MFyC, que dedica gran parte de la residencia a las Urgencias, la estrategia de limitación del acceso extraordinario al nuevo título de MUE que se ha propuesto resulta injusta e inadecuada.
Proponemos una reformulación de la Disposición transitoria primera basada en la accesibilidad sin limitaciones de los MFyC formados con el programa vigente o con programas anteriores.
Esperamos que la perspectiva presentada en este artículo se consideren de cara a la redacción definitiva del Real Decreto.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Proyecto de Real Decreto por el que se establece el título de médica/o especialista en Urgencias y Emergencias y se actualizan diversos aspectos en la formación del título de médica/o especialista en medicina Familiar y Comunitaria. Ministerio de Sanidad [Internet]. 8 sept 2023 [consultado 13 sept 2023]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/normativa/audiencia/docs/DG_45_23_PRD_Titulo_especialista_Medicina_Urgencias_y_Emergencias.pdf
[2] Casado V, Luque M, Martínez JA, Medina Ferrer E, Monreal A, Pita S, et al. Programa de la Especialidad de MFyC. Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC [Internet]. 17 ene 2005 [consultado 13 sept 2023]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/09/Programa-Especialidad.pdf
Autor:
Santi Arana Ballestar, es residente de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza.
Mi apoyo a esta reivindicación documentada y, posiblemente, justa.
ResponderEliminarNo olvidemos, no obstante, que la negativa del reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgencias en España, su bloqueo durante más de 20 años se debe en parte a la oposición de, entre otras sociedades profesionales, las de MFyC.
Nunca sabremos si, presentados antes los argumentos aquí expuestos, nos hubieran ayudado a consolidar antes la especialidad.
Todos a una, por la especialidad y por las convalidaciones que correspondan.
No solo a MFyC, por cierto.