miércoles, 6 de junio de 2018

Mucho ensayo clínico y poca investigación en España, por Juan Gérvas


Creo no exagerar lo más mínimo si califico de auténtica deblacle lo ocurrido con la investigación científica en España durante los últimos años. Mariano Barbacid señalaba en 2016 que la ciencia española estaba "moribunda" (aquí). Desde 2010, España ha perdido a 12.000 científicos (aquí) y se ha producido un recorte acumulado de 20.000 millones de euros (aquí), lo que ha supuesto que la investigación científica en España esté viviendo su particular y dramática crisis (aquí). 



Y estando así las cosas, el Ministerio de Sanidad celebraba hace pocos días que España sea potencia europea, y por tanto mundial, en la realización de ensayos clínicos. Según el número dos del Ministerio, eso sitúa a “España como a uno de los países líderes en investigación por la gran competencia de sus científicos” (aquí). En el mismo acto, un alto cargo de la Agencia Española del Medicamento afirmaba que a ello ha contribuido la reducción de los plazos para poner en marcha un ensayo tras la aprobación del RD 1090/2015. Al mismo tiempo que ocurría esto, los científicos del Instituto de Salud Carlos III, principal centro de investigación biomédica en España, denunciaban su “asfixia” financiera y las trabas legales a la investigación impuestas por el Ministerio de Economía del que depende (aquí). ¿Tenemos en ciernes un nuevo liderazgo mundial de la sanidad española del que presumir como el de los trasplantes? ¿Ha resucitado la "moribunda" investigación científica española? Veamos.



España gasta muy poco, y cada vez menos, en investigación, desarrollo e innovación
España gasta menos por habitante en ciencia que hace una década, un esfuerzo económico que supone la cuarta parte de la inversión por ciudadano que realiza Alemania, por ejemplo, y es algo menos de la mitad del gasto medio en la Unión Europea. Los recortes han sido en general y en las principales instituciones, como el Consejo Superior de Investigaciones Científicas y el Instituto de Salud Carlos III.

Inversión en I+D por habitante en la Unión Europea (euros) en 2007 y 2016

Fuente: El ‘hachazo’ presupuestario a la ciencia en España, en 17 gráficos demoledores (aquí)



Respecto a los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), el porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) gastado en investigación y desarrollo de España es poco más de la mitad de la media.

Inversión en I+D como porcentaje del PIB, países de la OCDE en 2007 y 2016
Fuente: OECD Data. Gross domestic spending on R&D (aquí)



Los ensayos clínicos
La investigación en medicina puede ser básica, cuando se refiere a estudios en animales, por ejemplo, o investigación clínica, cuando son los pacientes el objeto de estudio. En Europa, la mayor parte de la investigación básica depende de las universidades y otros centros de financiación pública, mientras que las investigaciones clínicas dependen mayoritariamente (en torno al 80%) del patrocinio privado por las industrias farmacéuticas y tecnológicas. Conviene hacer notar que la financiación privada se correlaciona con resultados favorables al patrocinador, por ejemplo en el campo de las vacunas (aquí).

Mucha investigación clínica se realiza en forma de ensayos clínicos, comparando grupos de pacientes con distintos tratamientos. Por ejemplo, pacientes distribuidos al azar para ser tratados con el mejor tratamiento actual para su cáncer o con un nuevo tratamiento. Al cabo del tiempo se observa la diferencia en calidad de vida y en supervivencia y se decide si el nuevo tratamiento tiene importancia clínica y vale la pena su producción, aprobación y uso (aquí). En realidad, puesto que la legislación lo permite, en muchos casos se compara el nuevo tratamiento contra placebo. Es decir, contra una sustancia inerte sin ninguna acción por sí misma. Basta con que el tratamiento sea mejor que el placebo para se pueda pedir su aprobación y su introducción en el mercado. De hecho, las condiciones de aprobación son tan sencillas y fáciles y los precios de los medicamentos son tan altos (por ejemplo, para oncología, reumatología, cardiología, psiquiatría, vacunas, etc.) que se ha señalado irónicamente que cabe la tentación de hacer ensayos clínicos con sustancias inertes en busca de un resultado “estadísticamente significativo” por casualidad. Así, se ha señalado que las industrias pueden verse tentadas a llevar al límite sus ensayos clínicos y promover especias, por ejemplo, para el tratamiento del cáncer y la magia de la "p" y lo estadísticamente significativo, los resultados intermedios de mejoras clínicas irrelevantes y el azar...¡¡¡ale hop!!!, permitan obtener el resultado que justifica la aprobación de un producto carísimo e inútil por el organismo competente (en Europa la Agencia Europea del Medicamento y en Estados Unidos la Food and Drug Administration) (aquí)Conviene tener en cuenta en este ejemplo, además, que en la realidad no se suele tratar de productos inertes sino de medicamentos para quimioterapia, con graves y potentes efectos adversos

Tal comentario irónico no es irrelevante pues, dados los altos precios de los medicamentos, las industrias pueden permitirse el lujo de promover multitud de ensayos clínicos y publicar sólo aquellos cuyos resultados les beneficien y sirvan para la aprobación de sus medicamentos. Por supuesto, tal conducta “investigadora” va contra la ética y la ciencia, pero es parte de la realidad que explica que se pierda el 85% del total invertido en investigación médica (aquí). Por ejemplo, sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano se han localizado 206 ensayos clínicos pero sólo disponemos de los resultados de la mitad de los mismos (aquí). España es de los países en donde incluso la financiación pública no se acompaña de la exigencia de la publicación de los resultados de los ensayos clínicos (aquí).

Muchos de los ensayos son promovidos por la industria farmacéutica. Así ocurrió en España en 2015 en el 77% de los casos (aquí). En estos casos, suelen establecerse acuerdos de publicación de los resultados del ensayo entre la industria y los autores. Este acuerdo no siempre se publica en el protocolo del ensayo y mucho menos en la publicación final del mismo en una revista científica. Un estudio encontró que dicho acuerdo se publicó en el 70,5% de los casos de participación de la industria. En la gran mayoría de los casos en los que el acuerdo fue publicado en el protocolo (86,2%) se señaló en el mismo el derecho de la industria a revisar, y en su caso rechazar, el manuscrito propuesto para publicación. Además, en la publicación final en la revista no se mencionaba la existencia de dicho acuerdo en la mayoría de los casos (aquí). Una vez más se comprueba que “quien paga manda” lo que hay que investigar y qué se publica y qué no.

Por último, conviene señalar que los ensayos clínicos reflejan la orientación “dura” de una biomedicina que pretende ignorar el impacto en salud de los determinantes sociales como bien demuestra la ausencia sistemática de datos respecto a clase social y ocupación/trabajo o, siquiera, al nivel educativo de los pacientes participantes en los mismos.



España, potencia mundial en ensayos clínicos
En el mundo se puede demostrar un progresivo desplazamiento de los ensayos clínicos desde los países ricos a los pobres, donde las condiciones de ética y reglamentación son más laxas. Se puede hablar de “maquiladoras de ensayos clínicos”, con algunos ejemplos de abusos que han conmocionado a la comunidad científica internacional (aquí). En Europa se ha notado el impacto de las nuevas tendencia, con disminución del número total de ensayos clínicos (y el aumento de la financiación pública de los mismos), pero no en España (aquí)

En 2017 se llevaron a cabo en España más de 780 ensayos clínicos, y se considera un logro la disminución del tiempo para autorizarlos. La oncología cuenta con el 44% de todos los ensayos clínicos. El 91,6% de los ensayos clínicos impulsados por la industria farmacéutica en España se desarrolla en varios centros y el 93,5% tiene carácter internacional (aquí y aquí).

Tal actividad se considera expresión de un sistema sanitario público de calidad que cuenta con excelentes médicos clínicos investigadores y que por ello contribuyen al desarrollo de nuevos y mejores medicamentos pero, ¿es esto cierto? Como es sabido, en la mayoría de las ocasiones, el “investigador” ni siquiera participa en el proceso de planificación de la investigación farmacológica, ni en la elaboración del diseño, ni en el análisis, redacción y publicación de los resultados, según marcan las condiciones (frecuentemente “leoninas”, sin posibilidad de negociación alguna) de las contratos habitualmente firmados entre Investigador y Promotor, con la autorización del Comité Ético de Ensayos Clínicos (CEEC). Eso sí, los “investigadores” firman los artículos como “autores” cuando el promotor lo estima conveniente según sus intereses, resultados obtenidos y estrategia comercial, contribuyendo a engordar unos curricula que son como el traje del emperador desnudo, pues en absoluto la producción cuantitativa de tales publicaciones es relevante bajo una evaluación académica rigurosa donde se ha de valorar la calidad investigadora científico-técnica y trayectoria del profesional y los equipos. Pero la acumulación variopinta de publicaciones alimenta vanidades personales, corporativas e institucionales, algo que da lustre, por lo que también es explotado por los promotores como herramienta de seducción. Como investigadores investigan poco, pero ganan un dinero extra por cada paciente “reclutado” y obtienen otros beneficios como financiación de congresos y vistosos currículos para la “carrera profesional” (aquí).

¿Y los pacientes? Los pacientes aceptan participar mediante la firma de consentimientos informados “prácticamente ininteligibles” en el supuesto de una contribución desinteresada al progreso médico que incluye los riesgos y daños de lo desconocido y nuevo y la posibilidad de ser tratados con placebo si el azar los lleva al grupo control. Hay que tener en cuenta, además, que casi todos los recursos destinados a los pacientes de ensayos clínicos se detraen de los dedicados al conjunto de la atención, que se menoscaba para los no participantes en los mismos. Conviene saber que hay servicios que llevan al tiempo hasta 40 ensayos clínicos (aquí). La proliferación de ensayos clínicos en España revela la debilidad de una estructura sanitaria pública que se somete a los intereses privados industriales, en contra del mejor interés de pacientes y profesionales. A éstos, dada su menguada remuneración y/o su precariedad, sólo les cabe aceptar el poder omnímodo de jefes de servicio que emplean las dádivas extras de los ensayos clínicos para mantener y apuntalar su dominio.



La transparencia que se niega
Ya señaló Mercedes Pérez-Fernández, en 2010, respecto a “ética de las pequeñas cosas en medicina” que: “Por último, entre las grandes cuestiones éticas encontramos los ensayos clínicos, a los que se dedican recursos ingentes y sobre los que se pronuncian obligatoriamente los comités de ética. En general, el planteamiento de los ensayos clínicos responde a un esquema de “elegancia interna e irrelevancia externa”; es decir, con poco contenido respecto al impacto clínico y a la validez externa (extrapolación de los resultados). Además, poco se habla de los conflictos de intereses que provoca en los médicos (sobre todo oncólogos y reumatólogos, por su monto) el pago por paciente “captado” para los distintos ensayos clínicos. Tampoco se suele considerar la repercusión de los ensayos clínicos en los servicios prestados a pacientes no incluidos en los mismos. A veces son tantos los ensayos clínicos simultáneos que algún servicio hospitalario parece más una fábrica de “respuestas para ensayos clínicos con pacientes apropiados” que un servicio para resolver los problemas que exigen respuestas ante los pacientes “normales” (aquí). En la misma línea, el firmante ha promovido la necesaria transparencia que se niega. Por ejemplo con propuestas sencillas tipo: “Al invitar a un paciente a un ensayo clínico: "Soy el Dr A, el estudio lo patrocina la industria B, por cada paciente me dan en total C" (aquí).



Síntesis
La proliferación de ensayos clínicos es más una estrategia de promoción comercial que de investigación clínica (aquí). Si la investigación clínica médica y los ensayos clínicos se financian por las industrias (farmacéutica, tecnológica, alimentaria, etc.) se hará la investigación que a las industrias (y a sus accionistas) convenga. No es motivo de orgullo que España sea líder en ensayos clínicos sino la constatación de una humillación.



Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España


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