miércoles, 18 de abril de 2018

Parto planificado en domicilio atendido por matrona

Una revista feminista colaborativa digital, “Locas del coño” (@Locarconio), publicó un comentario sobre “Free birthing: mi cuerpa es mía” en el que se difundía el parto libre sin asistencia sanitaria. Esto motivó un intenso debate en el que se mantuvo el discurso hegemónico que presenta el hospital como el lugar más seguro y mejor para el parto. Incluso se mezcló dicho “parto libre” con el “parto planificado en domicilio atendido por matrona” (aquí). Juan Gérvas nos ofrece y comenta en esta entrada la bibliografía a favor de, a su juicio, el parto más seguro: el “parto planificado en domicilio atendido por matrona”.




Bibliografía comentada sobre el parto planificado 
en domicilio atendido por matrona
Juan Gérvas, médico general rural jubilado



El sistema público sanitario permite a la mujer la elección del lugar del parto, a domicilio, atendido por matrona, y se hace cargo de los gastos en Australia, Canadá, Holanda, Islandia, Nueva Zelanda y Reino Unido, por ejemplo. En España los ginecólogos "obligan" al parto en el hospital si se quiere financiación pública. Como en todas las intervenciones sanitarias, existen indicaciones, con beneficios y daños, para el parto en el hospital y el parto en casa. La Organización Mundial de la Salud (Care in normal birth: a practical guide) ya reconoció en 1996 la seguridad del parto en casa, y señaló sus indicaciones y restricciones en embarazos de bajo riesgo, con atención clínica apropiada y con planes organizados por si se requiere la derivación a hospital. Se excluyen los embarazos múltiples, la posición de nalgas, mujeres con más de una cesárea y pacientes con problemas graves de salud. Se precisa una integración y buena coordinación entre primaria y hospitalaria. Obviamente, se  requieren condiciones mínimas en la vivienda y el entorno. Procede destacar esta frase del referido documento de la OMS: "So where then should a woman give birth? It is safe to say that a woman should give birth in a place she feels is safe, and at the most peripheral level at which appropriate care is feasible and safe (FIGO 1992). For a low-risk pregnant woman this can be at home, at a small maternity clinic or birth centre in town or perhaps at the maternity unit of a larger hospital."



Situación internacional
Conviene destacar este trabajo español: Panorámica internacional en relación a las recomendaciones, práctica clínica y legislación del parto en casa (aquí). Y también este trabajo canadiense: Home birth integration into the health care systems of eleven international jurisdictions (aquí). Partos a domicilio: bien integrados en el sistema sanitario en Bristish Columbia y Ontario (Canadá), Islandia, Holanda, Nueva Zelanda, Reino Unido y Washington (EEUU). Menos integrados en Australia, Japón, Noruega y Suecia.

Reconocido en Europa, como derecho humano básico, el derecho a elegir el parto en casa. The right to respect for private life includes the right to choose the circumstances of birth” said the European Court of Human Rights in Ternovzsky versus Hungary in 2010" (aquí).

El derecho a elegir en el parto, una cuestión de dignidad, justicia y respeto, principal conclusión de este trabajo: Human rights in childbirth, narratives and restorative justice: a review (aquí), del que destaco "The emerging debate on the recognition of the role of women’s human rights in childbirth rests on the core issues of women’s autonomy over their health, as well as access to health care systems that treat them with dignity and respect".




Riesgos
Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis (aquí). Revisión de 2018 que concluye que los partos planificados en casa no tienen mayor mortalidad infantil y se acompañan de mejor resultado en la mujer. A destacar: "High quality studies found no statistically significant difference in infant mortality by setting" y "Women have higher odds of normal vaginal birth at home or in birth centres"

Efectos beneficiosos y perjudiciales del parto planificado en el hospital comparado con el parto planificado en el domicilio para las pacientes embarazadas de bajo riesgo (aquí). Revisión Cochrane que concluye que: "Estudios observacionales cada vez mejor realizados indican que el parto planificado en el hospital no es más seguro que el parto planificado en el domicilio ayudado por una comadrona (matrona) experimentada". 

Dueling Statistics: Is Out-of-Hospital Birth Safe? (aquí). 
En este artículo, se discuten dos estudios recientes que comparan el nacimiento fuera del hospital y el nacimiento en el hospital. El autor concluye que la respuesta a la pregunta ¿es seguro el parto en el hospital para la mujer de bajo riesgo? es "No". 



Holanda
The Place of Birth: The Dutch Midwifery System (aquí) versa sobre el parto planificado en casa y atendido por matronas en Holanda. Son matronas (fundamentalmente mujeres), profesionales independientes, que cargan los gastos al sistema público.

Effect of planned place of birth on obstetric interventions and maternal outcomes among low-risk women: a cohort study in the Netherlands (aquí). Este estudio tiene como objetivo dar una idea de las diferencias en las intervenciones obstétricas y los resultados en la madre en el parto planificado en el domicilio versus el parto planificado en el hospital en mujeres cuyo parto es atendido por matronas en Holanda. Los autores concluyen que las mujeres con parto planificado en domicilio tienen mayor probabilidad de parto espontáneo y con  menos intervenciones médicas.

Hospitals are safer than home births – but only if you’re poor (aquí) En Holanda, si la mujer es pobre, mejor el parto en el hospital que en casa.


Reino Unido
En el Reino Unido tanto ginecólogos como matronas apoyan el parto planificado en casa en mujeres con embarazos no complicados por ser más seguro, tal y como dice en esta Declaración Conjunta de sus respectivos College de 2007 (aquí). A destacar, "Labouring at home increases a woman’s likelihood of a birth that is both satisfying and safe, with implications for her health and that of her baby". El NICE británico recomienda el parto en el hogar para algunas madres y afirma que para las mujeres de bajo riesgo es seguro para la madre y para el bebé, tanto en el primer parto como en posteriores (aquí).

Risk resistance: constructing home birth as morally responsible on an online discussion group (aquí) El discurso hegemónico presenta el hospital como el lugar más seguro y mejor para el parto. El trabajo muestra cómo se oponen a dicho discurso las mujeres que deciden parir en casa en el Reino Unido.

Planned home birth: benefits, risks, and opportunities (aquí). Revisión sobre los partos a domicilio, con beneficios y daños en el Reino Unido. Concluyen que el parto en el hogar puede ser más aceptado y, en algunos casos, incluso alentado, como en el caso de las recientes directrices del NICE que recomiendan que las mujeres multíparas de bajo riesgo consideren quedarse en casa o dar a luz en una unidad de partos dirigida por parteras. Se trata de un cambio significativo como resultado de la reciente acumulación de evidencia en apoyo de la seguridad del nacimiento en el hogar.



Canadá
Home birth with midwife just as safe as hospital, McMaster study finds (aquí). Comentario sobre el estudio de la MacMaster (Canadá) respecto de la seguridad del parto en casa.

Why is Canadian homebirth safe but American homebirth dangerous (¿Por qué es seguro el parto en casa en Canadá, y peligroso en Estados Unidos?) (aquí). La mejor formación de las matronas que seleccionan cuidadosamente los casos que más se pueden beneficiar del parto en casa y que se aseguran de que no se den complicaciones lejos de la asistencia médica experta de obstetras y pediatras pues tienen una gran capacidad de predecir complicaciones antes de que éstas aparezcan.

Home birth and midwifery (aquí). En Canadá no todas las provincias ofrecen la misma cobertura para el parto a domicilio.



Nueva Zelanda
An exploration of influences on women’s birthplace decision-making in New Zealand: a mixed methods prospective cohort within the Evaluating Maternity Units study (aquí). Estudio sobre los motivos para elegir parir en las "unidades de maternidad" dirigidas por matronas o en los hospitales bajo la responsabilidad de obstetras, en Nueva Zelanda.

Women׳s birthplace decision-making, the role of confidence: Part of the Evaluating Maternity Units study, New Zealand (aquí). Confianza y conocimiento, bases para decidir parir "unidades de maternidad" dirigidas por matronas en Nueva Zelanda. Concluyen sobre la necesidad de que converjan una multiplicidad de factores para que todos los involucrados ganen la confianza necesaria para planificar lo que, en el contexto del país, podría considerarse como una decisión "contracultural" la de dar a luz en una unidad de maternidad primaria dirigida por una matrona.



Otras publicaciones de interés:
Planned home birth (aquí). Revisión de UpToDate sobre el parto planificado en casa.

Bioética de la relación asistencial: El modelo deliberativo como propuesta frente a la falta de respeto, el maltrato y la violencia obstétrica en atención al parto (aquí). 
La aplicación clínica de un modelo de comunicación deliberativo, que reconozca el principio de autonomía de la mujer en la toma de decisiones, puede ser elemento clave en la mejora de la satisfacción materna y ayudar a potenciar la responsabilidad de madres y profesionales, disminuyendo las prácticas jerárquicas y patriarcales catalogadas como violencia obstétrica. Pero este modelo no es posible si no existe un compromiso desde la propia organización sanitaria.



Más sobre seguridad del parto de bajo riesgo planificado en casa y atendido por matrona.
Se ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis de 28 publicaciones en países desarrollados (aquí) que se puede resumir en: 

•The review compared studies of births planned in hospital, birth centres and at home.
•A specific instrument appraised quality of evidence in research on birth setting.
•Studies varied in design, location, context and definition of key terms.
•High quality studies found no statistically significant difference in infant mortality by setting.
•Women have higher odds of normal vaginal birth at home or in birth centres. Women experienced severe perineal trauma or haemorrhage at a lower rate in planned home births than in obstetric units. 

Es decir, los estudios de gran calidad permiten concluir que el parto en casa no se asocia a mayor mortalidad infantil y sí a mayor probabilidad de parto vaginal, con menor frecuencia de trauma perineal grave y hemorragia.

En un comentario sobre dicho metaanálisis, la matrona Laia Casadevall resume en español (aquí): Los resultados del meta análisis encontraron que las mujeres que planean un parto en hospital tienen menos probabilidades de parto vaginal comparado con las mujeres que planean un parto domiciliario o un parto en casa de partos. El riesgo de hemorragia postparto y desgarros perineales severos fue menor en las mujeres que planearon un parto en casa. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad neonatal según el lugar de nacimiento” 

Esta revisión sistemática con metaanálisis ha sido citada en dos trabajos sobre la atención al parto:

1/ En un trabajo general sobre nuevas preguntas en torno a la mejora de la atención pre, intra y posparto que plantea una visión muy respetuosa con todas las opciones y posibilidades (aquí). En el trabajo se señala que es hora de hacerse nuevas preguntas sobre atención pre y postnatal, e intraparto, incluyendo el lugar del parto.

y 2/ En un trabajo centrado en la efectividad de la atención prenatal, con resultados australianos de intervenciones de medicinas complementarias para disminuir la necesidad de anestesia epidural (aquí). Se señala que en muchos casos la atención prenatal inyecta miedo a las embarazadas, cumpliendo más con los objetivos de las instituciones que de las gestantes.



Conclusión
El “parto planificado en domicilio atendido por matrona” es más seguro que el parto en el hospital, y ambos tienen indicaciones precisas. Lo lógico sería que en España el sistema sanitario público ofertara dicha opción.



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Más sobre el tema del mismo autor:
El parto en casa, o en paritorios con matronas, conlleva "menos intervenciones INNECESARIAS", que pueden incrementar incluso la mortalidad materna, como las cesáreas innecesarias. La violencia obstétrica tiene un alto precio. Acta Sanitaria, 13 de septiembre de 2015 (aquí).

La ciencia va contra las creencias. La ciencia demuestra que el parto de bajo riesgo, sobre todo el segundo y siguientes, es más seguro en casa. La atención por la matrona es más segura. Acta Sanitaria, 5 de octubre de 2014 (aquí).


El “parto libre” es un parto en casa, pero no tiene nada que ver con el parto planificado de bajo riesgo en casa atendido por matrona que se apoya en este comentario. Sin embargo, tiene interés escuchar las razones y testimonios de hechos que llevan a que algunas mujeres elijan el “parto libre” en países desarrollados, renunciando a la atención que les prestaría el sistema sanitario público. Con Mercedes Pérez-Fernández, dos textos:

Las razones que llevan al parto libre (“free birthing”). Por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas (aquí). Nogracias, 8 de mayo de 2018

Parto libre (free birthing). Lo que dicen las mujeres que lo eligen. Acta Sanitaria, 19 de mayo de 2018 (aquí)












7 comentarios:

  1. No discrepo. Pero matizo. Definir bien el perfil del embarazo no complicado o de riesgo bajo que se beneficia de lo expuesto. Dejar claro que, para embarazos de riesgos superiores, el hospital da más garantías. Y luego, ponerlo en contexto: en primer lugar, que todos los países que tienen asumida esta cobertura tienen una renta por habitante y gasto sanitario por habitante superiores al nuestro. Tenemos que tener claro cuáles serán los gastos que la medida comporta y cuál es la población diana. Tenemos que ver otras cosas, como con qué frecuencia va a ser necesario el traslado a hospital en ambulancia medicalizada, por ejemplo, y qué distancia hay del domicilio al hospital. Y dejar claro a la población que el parto en casa es para un embarazo de bajo riesgo, poco apto para la embaraza añosa tan frecuente en los últimos tiempos (con elevada frecuencia de hipertensión, diabetes y obesidad, por ejemplo), y que no va a ser posible la aplicación de anestesia epidural u otras técnicas instrumentales. Que lo sepan todo, vaya.

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  2. Pues como pediatra y madre discrepo absolutamente. Nacer en hospital y morir en casa, como decía sabiamente un amigo. Iniciar la vida con seguridad y acabarla con tranquilidad es lo deseable.Gastar dinero y recursos en esto me parece una tremenda irresponsabilidad.
    La línea desmedicalizadora ( y mira que yo milito) no puede llevar a la imprudencia.

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  3. -gracias por los comentarios, La Boca Prestá y Carmen Martínez
    -el hospital no es lugar ni para nacer ni para morir sino lugar para la atención esporádida a procesos infrecuentes que requieren alta concentración de medios materiales y humanos
    -por todo ello el hospital es inhumano, en general
    -más sobre el parto planificado en casa:
    Planned home birth. High quality studies found no statistically significant difference in infant mortality by setting. Women have higher odds of normal vaginal birth at home or in birth centres, less severe perineal trauma or haemorrhage.
    Parto en casa planificado. Tan seguro para el bebé como en el hospital, y más vaginal y menos desgarros perineales y hemorragias para las madres.
    https://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(18)30097-4/fulltext

    El parto planificado, mejor en casa. La importancia de extender y facilitar el acceso a partos en casa y en casas de parto para mujeres de bajo riesgo en países desarrollados.
    http://www.laiacasadevall.com/2018/04/03/resultados-maternos-y-neonatales-segun-lugar-de-macimiento/

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  4. Hace dos meses parí a mi primer hijo en casa atendida por dos matronas y no imagino mejor situación ni lugar para nacer. El sitio donde más segura y tranquila me encontraba.
    No estaba enferma, así que, en mi caso, por qué parir en un hospital.
    Evité desgarros, episiotomía, cualquier tipo de intervención, etc.
    El hospital muy bien si se necesita.
    Muy buen artículo.

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  5. Gracias por el testimonio, J TR. Lamentablemente, lo que se suelen difundir son malas experiencias, pero los hechos son tozudos y las ventajas del parto a domicilio se terminará imponiendo y cubriendo por el sistema público.
    Por ejemplo, en esta revisión mayor sobre nuevas preguntas, es clave el lugar del parto:
    Critical synthesis of quantitative and qualitative evidence examined the care and services that women and newborn infants need. Place of birth.
    Es hora de hacerse nuevas preguntas sobre atención pre y postnatal, e intraparto. Incluye el lugar del parto.
    Asking different questions: A call to action for research to improve the quality of care for every woman, every child
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/birt.12361
    En muchos casos la atencion prenatal inyecta miedo a las embarazadas, cumpliendo más con los objetivos de las instituciones que de las mujeres
    Antenatal education: its effectiveness is limited. Answering the need of the organization or the pregnamts?
    Baja efectividad de la atención antenatal. ¿Responde a las necesidades de la organización o de las embarazadas?
    Childbirth education in Australia: Have we lost our way?
    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1871519218302816
    Un saludo juan gérvas @JuanGrvas

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  6. Me encanta el post, y yo prefiero mil veces parto en casa, y eso que he trabajado 15 años en hospitales tanto públicos como privados, solo sugerir que si el parto en casa llega a ser legal por el sistema publico, sera preciso formar a los profesionales,porque comenzaran a medicar y hacer intervenciones innecesarias en casa...... No todos pueden ni tienen vocación o humanidad, o corazón, o como se le llame para acompañar partos en casa.
    Gracias por el articulo!

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  7. Gracias por el comentario, María de los Ángeles.
    Sí, efectivamente, el parto a domicilio requiere matronas bien formadas, y un sistema organizado pero todo es factible en España, y más seguro para la mujer.
    Vale la pena leer un texto respetuoso
    Donar a llum no és una malaltia i, per tant, no hauria de ser tractat com una patologia. Un part és un procés natural que demana respecte pel cos i per la voluntat de la dona.
    https://recursos.ara.cat/hubfs/Dossiers/Parir%20a%20Catalunya/Parir%20a%20Catalunya.pdf?utm_campaign=TOFU%20-%20Societat&utm_medium=email&_hsenc=p2ANqtz-8LQdCTqLgvL4U38sjw2GB-0548914JEgpyQBYtEna8mjjYyopkqSQst3Jm3jpxevroX5RykYmXCiElw0PIifS98tUpKw&_hsmi=64408384&utm_content=64408384&utm_source=hs_automation&hsCtaTracking=8d9d5725-7d57-4645-92fe-efd5aca992ae%7C6224ce7d-5c22-489b-98f8-682584cfbca8
    Y también exte texto más técnico:
    Planned Home Births and Births in Birthing Centers, Washington State
    https://www.hca.wa.gov/assets/billers-and-providers/Planned-home-births-in-birthing-ctrs-bi-20170101.pdf
    Un saludo juan gérvas @JuanGrvas

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