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domingo, 27 de noviembre de 2016

¿Unidades de insuficiencia cardíaca? No, gracias.

¿Unidades de insuficiencia cardíaca? No, gracias. Pero hay que mejorar la atención a los pacientes con esta enfermedad.
Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas



¿Unidades de insuficiencia cardíaca? No, gracias. Pero hay que mejorar la atención a los pacientes con esta enfermedad.

Juan Gérvas, médico general rural jubilado, 
Equipo CESCA, Madrid. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas



Se puede mejorar la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca
Es mucha la distancia entre la eficacia y la efectividad de la atención clínica. Es decir, hay mucho trecho entre lo que se podría hacer en las mejores condiciones de los ensayos clínicos y lo que se hace en la práctica clínica diaria; tanto trecho que se puede hablar de abismo. Por ello cabe siempre mejorar, como demuestra el análisis de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca crónica potencialmente evitables en España, que descendieron un 17% entre 2002 y 2013, sobre todo en algunas áreas geográficas. Así,  AGS Campo de Gibraltar en Andalucía, Bajo Deba en País Vasco y Ripollès en Cataluña, que pasaron de estar en el grupo de áreas con las tasas más altas por admisiones de insuficiencia cardíaca crónica en 2002 a estar entre las que presentaron tasas menores en 2013[1],[2].


La mejora de la atención es posible en todos los niveles, y entre niveles
Es manifiestamente mejorable la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en todos los niveles de atención, en el hospital y en atención primaria, y sobre todo en la transición entre los niveles (especialmente estudiado en el paso del hospital a primaria)[3]. Con ello se evitarían hospitalizaciones, se mejoraría la calidad de vida y se retrasarían muertes.
En el hospital es importante mejorar la atención según especialidad pues no son pacientes similares los que atienden cardiólogos e internistas. Los primeros son más jóvenes y tienen mayor co-morbilidad cardíaca. Los internistas atienden a pacientes más ancianos, con mayor co-mobilidad no cardíaca y con peor situación social[4],[5],[6].
Al comparar la atención por los médicos de cabecera y los especialistas hospitalarios conviene tener en cuenta la atención global a la persona pues el paciente con insuficiencia cardíaca suele ser anciano y con importante co-morbilidad cardíaca y no cardíaca que se complica por problemas sociales de pobreza, aislamiento, analfabetismo y otros[7]. Lamentablemente, son escasos los ensayos clínicos sobre cómo mejorar la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca por su médico general/de familia. Casi todos los trabajos se centran en la mejora de la atención en el hospital y/o por unidades específicas de insuficiencia cardíaca como demostró una revisión sistemática al respecto, pues de 29 trabajos de calidad sólo 2 se referían a atención primaria[8].


Atención a la persona, no a la enfermedad
Los programas, guías y unidades de insuficiencia cardíaca se centran en la enfermedad, como si fuera frecuente el paciente afectado exclusivamente por la propia insuficiencia cardíaca (y como si esos pacientes no tuviesen problemas agudos tan “banales” como muerte del conyuge o fractura de cadera).
Cuando se pretende aplicar dichas guías en atención primaria se demuestra su incompatibilidad con otras también precisas en el mismo paciente, dada su frecuente co-morbilidad[9]. De hecho, por ejemplo, la guía de la European Society of Cardiology no incluye ningún apartado sobre problemas sociales[10], tan habituales tipo “paciente con insuficiencia cardíaca que vive sólo, recluido a domicilio por carecer de ascensor la vivienda, en un cuarto piso”. Tampoco incluye consideraciones para la mejor respuesta cuando se suman problemas agudos como los comentados.
Las Unidades de Insuficiencia Cardíaca seleccionan a “sus” pacientes, de forma que frecuentemente excluyen a los que no se pueden desplazar, no tienen teléfono y/o no tienen un cuidador, con lo que en la búsqueda de la efectividad ignoran la equidad. Es decir, excluyen a los pacientes complejos, justo los que más precisan los cuidados.
Es típica de los programas verticales como “unidades de insuficiencia cardíaca” esta opción por la beneficencia (lo mejor para el paciente individual), en contra de la opción de los programas horizontales polivalentes de una atención primaria fuerte por la equidad y la justicia (prestación de servicios ajustados según necesidad)[11],[12].
Los programas verticales se presentan como la panacea, con estudios que deslumbran pero que no resisten el paso del tiempo, ni a los pacientes complejos. Además, los programas verticales debilitan la respuesta de la atención primaria al conjunto de problemas y a los pacientes con múltiples problemas[13],[14].
Las mejoras en la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca se basan en 1/ la capacitación del paciente y de su familia, y 2/ el acceso permanente, rápido y sencillo a los profesionales, normalmente mediante visitas a domicilio de enfermería y por teléfono, especialmente cuando la situación se deteriora y no responde a los cambios de tratamiento previstos[15]. Esta atención es la típica de primaria, que puede coordinarse, además, con los especialistas hospitalarios sin dejar de ser responsable y referente del seguimiento del paciente.


¿Por qué la ofensiva a favor de las Unidades de Insuficiencia Cardíaca en todos los hospitales?
La Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Medicina Interna han emprendido una campaña de prensa[16] para fomentar la implantación de Unidades de Insuficiencia Cardíaca en todos los hospitales españoles, con un documento[17] que “pone” una guinda en la atención primaria pero el grueso en la creación de empleo para cardiólogos e internistas ¿o para facilitar el uso del Entresto® (sacubitril + valsartan)?, medicamento que la revista Prescrire recomienda se restrinja y que se prefieran los fármacos ya conocidos y bien experimentados. ¿Cómo se financia tamaña campaña?
El mejor interés de los pacientes y de la sociedad es potenciar una atención primaria fuerte y no debilitarla con las Unidades de Insuficiencia Cardíaca y su énfasis en la enfermedad, falto de equidad.




Referencias
[1]    Hospitalizaciones Potencialmente Evitables por condiciones que afectan a pacientes crónicos o frágiles.   http://www.atlasvpm.org/hospitalizaciones-potencialmente-evitables
[2]    Hospitalizaciones evitables en España: el poderoso atractivo del hospital y la debilidad de la atención primaria  http://equipocesca.org/hospitalizaciones-evitables-en-espana-el-poderoso-atractivo-del-hospital-y-la-debilidad-de-la-atencion-primaria/
[3]    The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1828672 
[4]    Differences between patients with heart failure treated by  cardiologists, internists, family physicians, and other physicians: analysis of a large, statewide database. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10689264
[5]    La insuficiencia cardíaca en los servicios de medicina interna (estudio SEMI-IC). http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775302724688
[6]    Análisis de 27.248 altas hospitalarias por insuficiencia cardíaca: estudio de una base de datos administrativa de 1998 a 2002. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256508717466
[7]    Early Physician Follow-up and 30-Day Readmission Among Older Patients With Heart Failure.
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/186418
[8]    What is the impact of systems of care for heart failure on patients diagnosed with heart failure: a systematic review.  https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-016-0371-7
[9]    Roostad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2013;13:121. 
[10]  2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.592/abstract 
[11]  Potenciar la atención primaria para mejorar el seguimiento de la insuficiencia cardíaca en los países desarrollados. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656706704048
[12]  La Atención Primaria es tecnología dispersa y adaptada a las necesidades de los pacientes (y de sus familiares).
http://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/
[13]  Primary care: an  increasingly important contributor to effectiveness, equity, and  efficiency of health services. SESPAS report 2012.
http://www.gacetasanitaria.org/en/linkresolver/primary-care-an-increasingly-important/S0213911111003876/
[14]  Reinforcing health systems.
http://mondediplo.com/2013/06/18suppaids
[15]  Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure.
http://heart.bmj.com/content/91/7/899.long
[17]  Propuesta conjunta SEC-SEMI para la organización compartida de nuevos  modelos de atención al paciente con insuficiencia cardíaca en base a programas y unidades de insuficiencia cardíaca.
http://secardiologia.es/images/publicaciones/documentos-consenso/DOCUMENTO_DE_CONSENSO_SEC-SEMI.pdf



5 comentarios:

  1. No hay nada como confundir las cosas…..y confundir al lector, eso sí la provocación que no falte.
    Que la Atención Primaria debe potenciarse y que debemos tender a la transversalidad es cierto. Que las unidades de insuficiencia cardiaca debilitan a la primaria y van en contra de los intereses del enfermo porque no se valora al paciente de forma holística es una autentica falacia.
    No hay nada como sesgar los conocimientos bajo el prisma de la opinión personal. Para los que quieran conocer otras opiniones y para el propio Dr.Gérvas y los editores del blog aquí os dejamos nuestra humilde opinión: http://cardioclinico.com/2016/12/04/contra-las-unidades-de-insuficiencia-cardiaca-de-criticones-provocadores-y-teoricos-de-la-conspiracion/

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  2. Me da la impresión de que no sabes bien de qué hablas, bien porque no tratas estos pacientes, bien porque no has estudiado lo suficiente o porque tienes una visión de prejuicio. En la "unidad" en la que sirvo a los pacientes (no a los procesos), lo hago a costa de mi esfuerzo personal y sin recibir ni un duro de más, ni de mi empresa (la sanidad pública), ni de los laboratorios. La labor de esta "unidad", lograda entre varios compañeros ha conseguido que el tratamiento de los pacientes sea el aconsejado en las guías en todos los pacientes que lo toleran y eso ha conseguido reducir la mortalidad y los reingresos en más del 50%. Te puede parecer poco, pero los pacientes están satisfecos.

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  3. Joan Carles Trullàs5 de diciembre de 2016, 12:29

    El seguimiento de cerca a los pacientes con IC (especialmente tras un ingreso por decompensación) es algo imprescindible pues ha demostrado que reduce ingresos hospitalarios y mejora la satisfacción y calidad de vida de los pacientes (no de su enfermedad). Si existiera una Atención Primaria con suficientes recursos materiales y formativos, probablemente se podría hacer esta atención des de Primaria pero sabemos que la realidad no es esta. La atención que prestan las unidades de IC o los Hospitales de Dia polivalentes para pacientes crónicos incluyendo la IC (este es mi humilde caso, no tenemos ninguna unidad pero vemos los pacientes muy a menudo) son imprescindibles para realizar esta tarea. Además en muchos casos son un punto de apoyo para el especialista de Primaria, pues nos llama para que veamos los pacientes y lo hacemos en 24 horas. Y por cierto, lo hacemos sin ningún conflicto de intereses de ningún tipo (de ninguna sociedad científica ni de ningun laboratorio farmacéutico), simplemente porque pensamos que es la manera de hacer las cosas. Por favor, infórmense un poquito antes de escribir, los pacientes y los médicos que trabajan para los pacientes se merecen un poco más de respeto. Gracias

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  4. Buenos días!
    Sinceramente, creo que es una pena que un momento en el que deberíamos de ser capaces de aunar esfuerzos en pos de la mejor atención posible para un perfil de pacientes complejos y que generan un enorme consumo de recursos, sigamos ahondando en la distancia entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. Hace 10 ó 15 años, cuando la Medicina Interna empezó a tener un papel relevante en la atención hospitalaria de pacientes con Insuficiencia Cardiaca, hubo un sector de la Cardiología que lo vivió como una afrenta. El consenso publicado entre ambas Sociedades al que usted hace una mención tan crítica en su artículo, creo que es la culminación del cambio de actitud entre ambas sociedades, siendo conscientes de que, trabajando conjuntamente, conseguiremos una mejor atención para nuestros pacientes (objetivo último y único de todos los que dedicamos nuestro esfuerzo personal en atender a los pacientes con IC).
    Creo que nadie discute que a lo largo del desarrollo de la IC, cada paciente va a ir pasando por distintos momentos, precisando distintos enfoques asistenciales. Tampoco rreo que se discuta que en este itinerario del paciente, el grueso de la atención debe estar centrada en la Atención Primaria, pero que existen momentos de especial fragilidad en el que las Unidades están demostrando beneficios significativos para el paciente. Que en un contexto nacional, con 16 unidades repartidas por 12 comunidades autónomas diferentes, se haya conseguido reducir los ingresos hospitalarios en un 85% y las visitas a Urgencias en un 76% en pacientes crónicos complejos octogenarios, demuestra la efectividad, en escenarios de práctica clinica real, de este tipo de Unidades/Programas.
    Como decía al principio, creo que es el momento ideal para que enterremos viejos corporativismos y, de verdad, pongamos en el centro de nuestra atención al paciente.
    En mi opinión, TODOS, insisto, TODOS los profesionales sanitarios, deberíamos arrimar el hombro para conseguir que nuestros pacientes reciban el mejor tratamiento posible (y me refiero al sentido amplio de la palabra, no sólo a la prescripción de fármacos).
    Por cierto, después de 20 años de ejercicio profesional, me gustaría compartir una confidencia con ustedes: creo que el papel más importante en la gestión de los pacientes crónicos complejos con IC, sin ninguna duda (y también está demostrado por abundante bibliografía) es la enfermería, un gran ausente en este artículo.
    Concluyo: tendamos puentes, trabajemos conjuntamente, reconozcamos la relevancia que tiene la enfermería y la implicación del propio paciente y sus cuidadores en la gestión de la enfermedad...y tendremos como resultado unos pacientes mejor tratados, más satisfechos con su situación y su evolución y un sistema sanitario más eficiente y sostenible.
    Un saludo cordial!

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  5. no,gracias
    yo también
    me llama la atención q sin ningún aumento d personal d los servicios (sólo un cambio organizativo?) según se refiere anteriormente se haya reducido en un porcentaje tan importante los ingresos hospitalarios y las visitas a urgencias y creo q una d las explicaciones más factibles es q los números absolutos (o sea el número total d pacientes) son muy bajos pues en mi experiencia en atención primaria para conseguir los objetivos propuestos d mejora anual (con bases poblacionales grandes como las personas q son atendidas desde un centro d salud) suelen ser d porcentajes muy inferiores a los q se refiere q se han conseguido con estas unidades , q por cierto también sería interesante conocer la persistencia de la mejora a lo largo dl tiempo , y el apoyo dado desde atención primaria para conseguir estos objetivos
    yo creo q algo falla
    saludos cordiales y creo q en la disidencia e intercambio d opiniones y puntos d vista se va aprendiendo con el objetivo d atender y conseguir entre todos los estamentos y perspectivas personas más autónomas y saludables

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