sábado, 5 de noviembre de 2016

Consultas, más en especializada pero menos en primaria y en urgencias: ¿medicina de excesos?

En una entrada previa vimos como durante los peores años de la crisis crecía el número de consultas en atención especializada (especialmente el número de consultas sucesivas) mientras que disminuía el número de consultas a los médicos de familia de los centros de salud. Los datos referidos a primaria procedían del Sistema de Información de Atención Primaria-SIAP. Los datos de especializada procedían del documento "Indicadores Hospitalarios. Evolución 2002-2013" confeccionado con información procedente de la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. La publicación de los datos referidos al año 2014 en ambos sistemas de información permite actualizar esto y sospechar que caminamos hacia una medicina de excesos.

 

PROCEDENCIA DE LOS DATOS
Los datos relativos a atención especializada desde 2007 hasta 2013 proceden del documento "Indicadores Hospitalarios. Evolución 2002-2013" y los relativos a 2014 proceden de la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada del año 2014. Los datos de atención primaria proceden del Sistema de Información de Atención Primaria-SIAP. La fuente de datos sobre población española es el INE.




EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CONSULTAS
La siguiente figura muestra la evolución desde 2007 hasta 2014 del número de consultas en atención especializada (totales, primeras y sucesivas) y del número de consulta a los médicos de familia de los centros de salud. El número de consultas sucesivas en especializada se calcula restando al número de consultas totales el número de primeras consultas (Sucesivas = Totales - Primeras).






EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE MÉDICOS, CONSULTAS Y POBLACIÓN
Las siguientes dos figuras, una para cada ámbito de atención, muestran la evolución del número de consultas totales, del número de médicos y de la población durante el periodo 2007-2014. El número de médicos de atención especializada aumenta un 10,4% al cabo del periodo, más del doble de lo que aumenta el número de médicos de familia de los centros de salud (4,0%). Es especialmente llamativo el incremento de las consultas a especializada en 2013 y 2014, al mismo tiempo que se reduce la población y se reducen las consultas a los médicos de familia.








EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CONSULTAS A LOS DISTINTOS PROFESIONALES DE LOS CENTROS DE SALUD Y A LOS SERVICIOS DE URGENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS

Vemos como a partir de 2009 el número de consultas se mantiene estable o, incluso, se reduce. Especialmente llamativo es la evolución del número de consultas a los servicios de urgencia de los hospitales públicos que no aumenta en ningún momento respecto de 2007.




COMENTARIO
El número de primeras consultas en atención especializada prácticamente se mantiene constante desde 2010, en línea con lo que ocurre con el número de consultas en los centros de salud y en las urgencias hospitalarias. Sin embargo, la consultas sucesivas en atención especializada aumentan considerablemente. Así, respecto de 2007, las consultas sucesivas en atención especializada crecen un 19,6%. Lo que significa que las consultas sucesivas en atención especializada aumentan más de 7 veces lo que aumentan las consultas a los médicos de familia de los centros de salud (2,9%) y más de 4 veces lo que aumenta la población (3,9%) durante el mismo periodo.

Las dos principales fuentes de alimentación de primeras consultas en atención especializada son las derivaciones hechas por los médicos de los centros de salud y las hechas por los médicos de las urgencias hospitalarias ("la otra atención primaria"). La reducción de la población a partir de 2010, la reducción de las consultas de los médicos de familia a partir de 2009 y el mantenimiento prácticamente constante, cuando no reducción, de las consultas a las urgencias hospitalarias durante todo el periodo estudiado podrían estar detrás del práctico nulo incremento del número de primeras consultas a especializada a partir de 2010. ¿Cuál es entonces la causa del incremento tan notable de las consultas sucesivas a especializada?

Parece que nuestra sanidad pública empieza a tener un serio problema de «medicina de excesos» en el ámbito de las consultas de atención especializada. Parece crecer el número de quienes confunden proactividad con hiperactividad, derrochan más acción que reflexión y prefieren errar por «comisión» o por exceso que por «omisión» o por defecto. Parece que con ellos crece la intensidad diagnóstica y terapéutica sin que por ello desaparezca la Ley de Cuidados Inversos. Catalizan todo esto la creciente fragmentación asistencial, el desempoderamiento de la atención primaria y del médico de familia, una medicina defensiva que sigue haciendo de las suyas y la creencia de los ciudadanos (y también de muchos médicos) de que es posible eliminar (o "controlar") todos los riesgos para la salud. La hiperactividad que conduce al sobrediagnóstico y al sobretratamiento podría constituir ya, aunque silente, un verdadero problema de salud pública. Mientras que el «esperar y ver» es ya un vestigio de un pasado más austero pero quizá por ello de mejor sentido común clínico y menos iatrogénico. Y desde esta última perspectiva, como comenta Sergio Minué en su blog, parece que empieza a ser necesario proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria como una medida fundamental de prevención cuaternaria.


 





No se pierdan la siguiente presentación de la Dra. Fiona Godlee, Editora Jefe del BMJ:

Too much medicine: why we need to push back the tide of medical excess
Dr Fiona Godlee, FRCP, Editor-in-Chief, The BMJ
10 October 2016




5 comentarios:

  1. Hola; en primer lugar dar las gracias por este magnífico blog y todo lo que aporta al estudio del sistema sanitario.
    En segundo lugar felicitar por esta interesante entrada tras cuya lectura me planteo si es posible si el escenario descrito puede estar sesgado por la presencia de otro factor como puede ser el papel de la enfermería (sobre todo en AP)... creo que es un tema en el que valdría la pena profundizar.
    Nuevamente gracias.

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    1. Gracias Xose Manuel por el comentario,

      El papel de enfermería en atención primaria es una de las asignaturas pendientes del sistema. La organización es incapaz de aprovechar el enorme potencial profesional de la enfermería en atención primaria. ¿Podría haber ocurrido que el menor incremento desde 2007 de las consultas a los médicos de familia se debiera a que parte de esas consultas hayan pasado a enfermería (las consultas a enfermería son las que más aumentan desde 2007)? Podría, pero también podría ser debido a una menor frecuentación debida a las mejoras introducidas por la receta electrónica y por el cambio en el modelo de IT y también al descenso de los episodios de IT durante la crisis.

      El escenario descrito no está sesgado por nada. No se trata de una muestra, se trata del universo de consultas dentro de la sanidad pública española. Otra cosa es la interpretación que podamos hacer de los datos. ¿Podemos equivocarnos en la interpretación? Podemos, claro que sí. Pero entonces habrá que dar alguna otra explicación alternativa.

      El post intenta dirigir la atención sobre el incremento tan importante de las visitas sucesivas en la atención especializada pública española cuando en el resto del sistema (¡¡¡incluidas las urgencias hospitalarias!!!) se mantienen estables durante los últimos años. Eso es lo tremendamente llamativo. Incluso las primeras consultas a especializada apenas aumentan desde 2010.

      De nada sirve que desde primaria se intente derivar sólo lo necesario si en especializada se insufla la lista de espera con revisiones y más revisiones, recitaciones y más recitaciones, una tras otra, año tras año,… Algo que acaba induciendo un incremento de plantilla en especializada pero no tanto en primaria. El incremento de plantilla de médicos en especializada durante el periodo estudiado es más del doble que el de médicos de familia de los centros de salud.

      Aunque bien es cierto que uno ya no tiene muy claro si es antes el huevo o la gallina. ¿Es un incremento de la demanda (supuestamente reflejado por el incremento de las consultas) lo que conduce a un incremento de la plantilla de especializada? ¿O es al revés? No sé que es peor si una cosa o la otra.

      Porque, claro, a ver si vamos a tener que hacer en primaria lo contrario de lo que hacemos para conseguir que aumenten las plantillas de médicos de familia al menos al mismo nivel que se ha hecho con las de médicos de especializada: inducir demanda.

      Saludos cordiales
      Juan Simó

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    2. Hola Juan, gracias por tu detallada respuesta.
      No trataba de sugerir que la presencia de las enfermera fuera el único factor que explicase la bajada en el número de consultas en AP sino una parte de la explicación.
      Estoy de acuerdo con lo que planteas en cuanto a que en los hospitales hay una parte de demanda autoinducida pero quiero resaltar que muchas veces son los propios usuarios los que no quieren dejar de ir y que los profesionales que quieren evitar esos seguimientos innecesarios no encuentran amparo ni en los documentos técnicos de sus sociedades ni en la propia administración (tal vez por el motivo que apuntas de justificar más plantilla). Lo grave es que la gente cree que una vez que tiene un tipo de dolencia "grave" siempre ha de verle un profesional del hospital.

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  2. Interesante, muy interesante como siempre Juan.
    Si interesante es ver la evolución alcista de las consultas en Atención Secundaria, más lo es valorar las posible explicaciones que podemos proponer los que diariamente estamos en las consultas, cansados, en mucha ocasiones, de derivar y re-derivar pacientes a los que se les da el "Alta" desde las consultas hospitalarias con oportunas instrucciones verbales para ser derivados de nuevo pasado un tiempo. La perversión de la consulta "nueva" para justificar actividad creando una burbuja de interconsultas al segundo nivel que beneficia los indicadores de actividad del Contrato de Gestión Hospitalario.
    En la batalla "adecuar las interconsultas desde AP" / "Aumento de consultas nuevas en el Servicio", me temo que en AP volvemos a perder con la connivencia del Servicio Sanitario.

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