Esta
entrada estaba prevista para más adelante pero lo recientemente publicado (“Indicadores
Hospitalarios. Evolución 2002-2013”) aconseja su adelanto. Con datos de las ENSE de 1995 a 2012 publiqué una
entrada con la figura adjunta que muestra la respuesta de los
encuestados que habían realizado una consulta médica en las últimas semanas
ante la pregunta de si la consulta fue a un médico general/de
familia o a un médico especialista. El resultado que muestra
la imagen me sorprendió tanto que llegué a pensar que me había equivocado en
los cálculos, en la obtención de los datos anonimizados o en algún otro paso.
Pero no, lamentablemente no me había equivocado. La pregunta se repite en la EESE
2014 y sus resultados colocan a todo un elefante en medio de la habitación
de nuestra sanidad. ¿Vemos al elefante o hacemos como que no lo vemos?
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LA PREGUNTA EN LA EESE 2014
Se trata de la pregunta
52 del cuestionario de adultos. El diseño de dicha pregunta en las
encuestas anteriores se puede ver en la entrada
mencionada. El horizonte temporal eran las cuatro últimas semanas en la EESE 2014 y en las ENSE de 2012 y 2006, mientras que en las ENSE de los años 1995, 1997, 2001 y 2003 eran las dos últimas semanas.
ALGUNA
PRECISIÓN SOBRE QUÉ SE CONSIDERA "CONSULTA MÉDICA"
En todas las ediciones
de la ENSE se le indica al encuestado alguna precisión acerca de qué se entiende
por consulta médica. En las ediciones de 1995, 1997 y 2001, se le decía “Nos
referimos, por supuesto, a una verdadera consulta, y no a una petición de hora
o cita ni a la realización de una radiografía o análisis”. En la edición de
2003 se le aclaraba que “Las consultas médicas incluyen revisiones y
peticiones de recetas. No incluyen las peticiones de hora o cita, las consultas
al estomatólogo o dentista, ni la realización de radiografías, análisis u otras
pruebas diagnósticas”. En las ediciones de 2006 y 2012, se precisaba: “No
incluya, las consultas de estomatología o dentista ni la realización de pruebas
diagnósticas como radiografías, análisis,..., ni las consultas realizadas
durante las hospitalizaciones”. En la EESE 2014 se aclara lo siguiente
respecto de la consulta al médico general/de familia: “Por favor, incluya tanto las visitas a la consulta de su médico, como
las visitas domiciliarias y las consultas telefónicas”. Y respecto de la
consulta al médico especialista se aclara que “Se incluyen sólo las visitas a médicos en consultas externas o
ambulatorias, pero no las visitas realizadas en el hospital como paciente
ingresado o atendido en un hospital de día. No deben incluirse las visitas al
dentista, aunque sí al cirujano maxilofacial”.
EL
ELEFANTE: EL ÚLTIMO MÉDICO CONSULTADO
Tras añadir los datos
de la EESE 2014, el gráfico queda así:
La ENSE 2012 mostró
el momento en el que se cruzaban las dos líneas y se invertía la tendencia. Los
datos de la EESE 2014 muestran la continuación de dicha inversión: entre los
que visitan al médico en las últimas 4 semanas, el 60% responden que han
visitado a un médico especialista mientras que el 40% restante ha visitado a un médico
general o de familia. Entre los encuestados que tienen al SNS como único
asegurador sanitario los porcentajes son 57% vs 43% a favor del médico
especialista (52% vs. 48%, en la ENSE 2012, también a favor del especialista). Este
es el elefante. Lo veremos desde diferentes perspectivas en próximas entradas,
pero la publicación de los “Indicadores
Hospitalarios. Evolución 2002-2013” aporta información que nos ayuda a comprender por qué demonios tenemos este elefante dentro de nuestra
habitación. Los datos publicados permiten comparar la evolución del número de
médicos y del número de consultas médicas en ambos niveles de atención.
Procedencia
de los datos
El
número de médicos de familia de centros de salud procede del Sistema
de Información de Atención Primaria (SIAP) que ofrece esta información
desde 2004 en adelante. Sin embargo, el número de consultas a los médicos de
familia sólo lo ofrece el SIAP a partir del año 2007. El número de médicos de
atención especializada y el número de consultas en atención especializada proceden
de los “Indicadores
Hospitalarios. Evolución 2002-2013”. Esta publicación se ha confeccionado a
partir de información procedente de la Estadística de Centros Sanitarios de
Atención Especializada. La Estadística de establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) ha pasado a formar parte de la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Esta nueva estadística (resultado de la reforma de la ESCRI) recoge datos de dotación, personal, actividad y económicos desde el ejercicio 2011. Para obtener datos hasta 2010 hay que recurrir a la antigua ESCRI. Los datos del último año disponible (2013) se pueden consultar aquí. Los datos de años anteriores están disponibles aquí. Por lo tanto, se puede comparar la evolución del número de médicos de
familia de centros de salud con la evolución del número de médicos de atención
especializada desde 2004. Sin embargo, la comparación de la evolución del
número de consultas sólo es posible a partir del año 2007.
Evolución
del número de efectivos desde 2004 hasta 2013
Evolución
del número de consultas desde 2007 hasta 2013
COMENTARIO
Los
datos que se presentan permiten comparar en el ámbito nacional la evolución del
número de médicos de familia de los centros de salud con la del número de
médicos de atención especializada durante el periodo 2004-2013 en el SNS. También
se compara la evolución del número de consultas médicas en atención primaria y
en atención especializada entre 2007 y 2013. Es evidente que se ha preferido
aumentar mucho más el número de médicos de atención especializada que el de
atención primaria. El incremento acumulado de los primeros es un 67% superior al de los segundos. Y también han aumentado mucho más las consultas médicas en
especializada que en primaria. Especialmente relevante lo ocurrido en los años
2012 y 2013. Las consultas a los médicos de familia son las que más bajan en
2012 y siguen bajando en 2013, mientras que aumentan las de atención
especializada, especialmente las consultas sucesivas. Así, en el conjunto del
periodo, las consultas sucesivas de los médicos de atención especializada
crecen más de 3 veces más que las consultas de los médicos de familia (17,2% vs
4,7%). Sabemos que las consultas de atención especializada de una determinada
especialidad se llenan con pacientes derivados por los médicos de atención
primaria, pero también con pacientes citados y recitados por los propios
médicos de dicha especialidad (revisiones). También se llenan con pacientes
procedentes de derivaciones cruzadas de otros médicos de atención especializada
de otras especialidades (en forma de primeras consultas). A la vista de los
datos, las revisiones y las derivaciones cruzadas estarían aumentando
considerablemente. Es la explicación
lógica ante unos datos que muestran, desde 2009, un aumento de las consultas de
atención especializada (especialmente de las sucesivas que no se reducen en
ningún momento) al tiempo que se reducen las consultas de los médicos de
familia. Una situación que encajaría con que ya el 60% de quienes han
consultado a un médico en las últimas 4 semanas lo haya hecho a un médico
especialista y el 40% restante a un médico de familia (57% vs. 43% en los que tienen al
SNS como único asegurador sanitario). ¿Hasta cuándo vamos a hacer como si el
elefante no estuviera en la habitación? ¿Cuándo saltarán las alarmas? ¿Cuándo
se haya invertido totalmente la tendencia y el porcentaje de los que consulten
a un especialista llegue al 70, 80 o 90% de quienes hayan efectuado una consulta médica en el último mes?
________________
Nota: Para los británicos, elephant i the room ("elefante en la habitación") es una expresión metafórica que hace referencia a una verdad evidente que es ignorada o pasa inadvertida. También se aplica a un problema o riesgo obvio que nadie quiere discutir. Se basa en la idea de sería imposible pasar por alto la presencia de un elefante en una habitación. Las personas que fingen que el elefante no está ahí han elegido evitar lidiar con el enorme problema que implica.
Sesudos expertos en sanidad deliberando sobre los problemas
de la atención primaria española atentamente observados
por un elefante al que no prestan la menor atención.
de la atención primaria española atentamente observados
por un elefante al que no prestan la menor atención.
Hola Juan,
ResponderEliminarRealmente alarmante esta confirmación de tendencia en la utilización de las consultas de médicos de familia y de otros especialistas. Además del "secuestro" de pacientes por estos últimos habría que valorar si los datos pueden reflejar un menor poder de atracción intrínseco de los primeros y su visualización como una barrera dilatoria en la dinámica de resolución de los problemas que motivan las consultas.
No pasará nada, seguiremos viendo el elefante sin mirarlo y, además, echaremos la culpa a las "autoridades sanitarias" como si fueran entelequias deterministas frente a las que no podemos hacer nada. Y eso que nos hemos criado en democracia, y por tanto, en el ejercicio de la libertar y la responsabilidad individual y colectiva. Nunca antes hemos tenido más información para decidir nuestra posición en el día a día profesional, y nunca antes hemos sido tan mansos, mejor, tan cómodos (o tan gandules, que diría mi padre). Hemos aceptando poner trabas de acceso a nuestras consultas. Hemos aceptado el pisoteo constante de la continuidad asistencial -la mejor garantía de atención de los pacientes más vulnerables- en el día a día de nuestros centros-. Los proyectos para mejorar la comunicación entre niveles tienen que ver siempre con tecnologias o desplazamientos de hospitalarios a los Centros de Primaria, como si no reconocieramos, nosotros mismos, la capacidad que nos da nuestra formación. En fin, que así seguiremos hasta la nausea. No pasará nada. Nunca pasará nada.
ResponderEliminarJuan,
ResponderEliminarMuchas gracias por tu análisis, tan necesario. Contiene elementos muy similares a los descritos en el NEJM de febrero, que describe la redefinición del modelo asistencial en USA http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1506109
En mi opinión, hay muchos factores que están determinando, de fondo, la transformación. Los políticos y de gestión presupuestaria, más que demostrados, se intuyen por tu análisis. Hay otros que conviene tener presente si queremos evolucionar y adaptarnos al cambio.
Menciono uno que creo importante: La utilización creciente de la Historia Clínica Electrónica como un fenotipo electrónico de la morbilidad implica un valor emergente del registro informatizado. Un registro de enfermedades que en AP tiene una calidad demostrada, por su amplia base poblacional.
Sorprendentemente, seguimos "anclados" a una clasificación poco modernizada, de baja granularidad, que dificulta la expresividad fenotípica de la morbilidad en el primer nivel, por un criterio puramente frecuentista.
Creo que este "ancla", tiene consecuencias en los sistemas y en los comportamientos individuales y colectivos del sistema sanitarios. También puede estar empujando al elefante hacia la habitación.
Saludos,
Ernesto B.
Hola Juan. Gracias por el minucioso análisis.
ResponderEliminarCreo que, de una vez, debería dejar de plantearse el valorar los resultados médicos cuantificando la actividad. Eso está llevando al efecto perverso de aumentar las consultas para justificar incluso la existencia de determinadas consultas. Y se puede aumentar con revisiones, altas falsas para cuantificar como nuevas consultas las revisiones, ínterconsultas entre hospitalarios por motivos nimios. Hay que tener en cuenta que en muchos centros, una parte de la productividad variable se cobra en base a la cantidad de actividad registrada.
Juan,muchísimas gracias por tu esfuerzo en evidenciar lo que ya intuimos. Triste, alarmante y aunque no soy tan pesimista como Carolina, estamos en una situación de tal inmovilismo, de victimismo y de echar balones fuera,..que realmente e sorprenden los datos, pero los entiendo.
ResponderEliminarY sin embargo,...¿las soluciones? somos muchos los que estamos al pie del cañon, ¿por que no se nos oye? o mejor ..aunque se nos oiga¿por que la balanza va siempr en nuestra contra?
Buen análisis Juan, pero¿qué ha sucedido desde 2003 que ha roto la tendencia? Es un sesgo en la forma de recogida de datos? Yo conozco más la primaria, buscando sesgos, sé que desde aproximadamente ese año se han incrementado progresivamente las consultas telefónicas entre médico y enfermeras de AP con los usuarios, y tal vez no se registran en la estadística indicada (actualmente entre un 15 - 20% en Osakidetza). Por otra parte, he observado que los especialistas de hospital están fragmentando las especialidades en subespecialidades que multiplican las interconsultas; p.ej. traumatología subespecialidad de espalda, de manos y pies, de cadera..., o endocrinología subespecialidad de obesidad-nutrición, de lípidos... Esto obliga a enviar a un paciente a espalda para valorar una infiltración y al mismo paciente a cadera para valorar una prótesis. Esto no era frecuente antes de 2003 ya que era el mismo servicio quien gestionaba los distintos problemas del paciente en la especialidad. En cualquier caso, con más o menos sesgo, es importante tratar de identificar las causas para poder plantear soluciones
ResponderEliminarUn saludo a AMZ que me alegra ver por estos lindes.
ResponderEliminarJuan...además de buscar qué hacemos/dejamos de hacer en nosotros...pensemos que hacen ellos para atraer. No solo lo que hacemos mal. Que hacen ellos mejor o "mas atractivo".
Conoces el video del gorila? http://magonia.com/2011/04/18/la-explicacion-por-unos-vemos-y-otros-a-gorila/
Un gorila es menor en tamaño a un elefante , sin embargo, la ceguera puede ser la misma.
Saludos triste y preocupado
Aunque coincidiendo con tu análisis y el de los demás intervinientes, también hemos de tener en cuenta que el importante incremento de consultas a Especializada sigue una tendencia creciente desde que los gobiernos autonómicos tomen conciencia de actuar e invertir el planes de mejora de las listas de espera y se implementa toda una estrategia en la que se potencia el crecimiento de recursos profesionales o la introducción e modelos de pago variable ("las vulgarmente llamadas peonadas") que a su vez incrementan las primeras visitas y éstas a su vez exponencialmente las revisiones, esta tendencia se ha consolidado social y políticamente pues las esperas en especializada son rentables políticamente en cuanto a la positiva acogida que la población da a incrementar los recursos en el segundo nivel, algo que incentiva a éste a mantener un Status Quo del que recibe pingües beneficios. Todo unido al auge de lo biomédico y del predominio de lo orgánico y de la tecnología en la forma de concebir por la sociedad la atención sanitaria. El aumento del valor añadido de la Atención Primaria, la atención a crónicos, en domicilio y un abordaje más holísticos y humano creo que debería ser promovido por todos los agentes, incluso los políticos, me sorprende el silencio de nos nuevos partidos ante este tema, debería revertir esta tendencia. Para terminar, la bajada de consultas en AP puede tener que ver con la bajada de la población en nuestro país en esos años debido a la crisis y por un "extraño" efecto contractivo del consumo sanitario que la población sufre cuando las cosas van mal. A estudiar por la Sociología.
ResponderEliminarUna posible explicación más optimista. Un factor a tener en cuenta es el tema de la burocracia y las recetas. La implantación de la receta electrónica ha hecho disminuir considerablemente las consultas por recetas que hace 4-6 años eran un % elevado de lo que los pacientes consideraban consultas. No creo que haya información fiable, pero seria conveniente analizar la evolución de las derivaciones desde primaria a secundaria. Si desde primaria se derivase menos, habría que pensar que estamos aumentando nuestra resolución e interpretar que el numero de consultas ha disminuido por la reducción de la burocracia y porque estamos dejando de hacer cosas que no deberíamos haber hecho nunca. No olvidemos que disminuir la frecuentación (de las más altas del mundo occidental) era uno de nuestros objetivos hace 10 años. Lo importante es que los usuarios vengan cuando tengan que venir y que les resolvamos sus problemas evitando derivaciones innecesarias.
ResponderEliminarEl aumento del numero de "otros especialistas" y de su actividad, habría que interpretarlo como una ineficiència grave del sistema generado como bien decís por las revisiones de pacientes crónicos que ven cuando estan estables y de inter consultas cruzadas que generan actividad y yatrogenia...
Hola Juan.
ResponderEliminarExcelente entrada. Es una evolución natural si tenemos en cuenta que AP va perdiendo “nichos de mercado”: paliativos, crónicos (lo que quiera que sea eso), embarazadas, geriatría, urgencias. En mayor o menor grado según dónde y no se gana nada. Por mucho acceso a nuevas tecnologías, no he visto cerrar ninguna unidad de AE ya que los pacientes los siguen los médicos AP. El sistema tiende a su máxima entropía. Hay una pregunta en el aire ¿Es un elefante o una evolución deseada? Tengo dudas de que un porcentaje de la población y de los gestores lo vean como un problema.
La reducción del número absoluto de visitas es un dato claramente influido por la extensión de la receta electrónica, como decía Manel. En algunas consultas se ha notado mucho. En la mía no, porque el tiempo lo dedicas a una relación de calidad.
ResponderEliminarLo que es cierto es que, aún con receta electrónica, las posibilidades de abordaje de problemas de salud más complejos es reducida por la falta de tiempo. Eso evitaría derivaciones innecesarias.
Interesante post y más aún el hilo de comentarios. Estoy de acuerdo en que el desarrollo de las tecnologías de la información está detrás. En los últimos año ha bajado una frecuentación insostenible en gran medida gracias a la receta electrónica. La cuestión es si realmente creemos que hemos conseguido redirigir significativamente este tiempo "ganado" hacia nuevos contenidos de nuestra actividad asistencial. Realmente creo que no.
ResponderEliminarComo decía Ernesto clasificaciones de motivos de consulta con poca granularidad, como CIAP-2, y nuestra escaso tiempo y hábito para registrar dificulta entender el valor real de estos registros poblacionales que probablemente aportarían una visión muy distinta de la realidad y por tanto de las necesidades y prioridades sociosanitarias.
La reorientación de la atención a la cronicidad, como un mantra a veces cansino, situaría a la atención primaria en una situación envidiable. ¿Volverán los servicios de medicina interna, de geriatría, de cardiología... a invocar la necesidad de tutelar todo el proceso?
El tiempo será cruel y nos dirá.
LL
Ojo con la estadistica de especializada, porque me da la impresion de que en la misma se incluye actividad de hospitales privados financiada privadamente. Concretamente, cuando en la estadística consultas interactivamente por tipo de financiación, te incluy ,018 millones de altas de financiacion privada
ResponderEliminarhttp://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/publicoSNS/comun/Cubo.aspx?IdNodo=14046#no-back-button
Hola
EliminarLas consultas de especializada son de hospitales de agudos del SNS. Están en la pág. 56 del documento: "Indicadores Hospitalarios. Evolución 2002-2013" en la Tabla 3.11 (primeras consultas) y Tabla 3.12 (consultas totales. Las consultas sucesivas son la diferencias entre ambas (totales - primeras).
Juan
Estimado Juan Simó, desde la SDG de Información Sanitaria e Innovación agradecemos que utilice la ENSE/EESE y seguimos la serie con interés.
ResponderEliminarCon respecto al gráfico ‘ÚLTIMO MÉDICO AL QUE CONSULTÓ’ 1995-2014, quisiera hacer algunos comentarios. En 2011/12 y 2014 se introdujeron cambios en los flujos del cuestionario que es necesario tener en cuenta en el análisis. El brusco cambio que se muestra en el gráfico en realidad no se observa en la ENSE/EESE.
Hasta 2006 la pregunta la contestaban todos los que decían haber consultado a algún médico, de primaria (AP) o de especializada ambulatoria (AEA), en las últimas 4 semanas (últimas 2 hasta 2003).
En cambio, en 2011 y 2014, gracias en parte al cuestionario electrónico, sólo era necesario que contestaran a esta pregunta quienes hubieran consultado en las últimas 4 semanas tanto en AP como a AEA, pues para el resto ya se disponía de esa información procedente de las preguntas anteriores. Pero, como consecuencia, para construir la serie es ahora necesario crear una variable derivada.
Los resultados de esta variable derivada, que es la que se puede poner en serie con años anteriores, son diferentes de los que muestra el gráfico. Por ejemplo, en 2014, entre la población de 15+ años que refiere haber ido al médico en las últimas 4 semanas, el último médico consultado fue de AP en el 68,6%, y en el 31,4% de AEA.
Saludos cordiales,
Mónica Suárez Cardona
Estimada Mónica,
EliminarQuiero en primer lugar agradecerle su comentario que ha servido para que detecte mi monumental error. En segundo lugar quiero pedir sinceras disculpas a los lectores del blog por haberles inducido al error haciéndoles concluir una cosa que no es cierta. He interpretado mal los resultados de la pregunta 52 de la EESE 2014.
Efectivamente, según los flujos de la encuesta, dicha pregunta, únicamente se plantea a aquellos individuos que han consultado en las últimas 4 semanas tanto a un médico general/de familia como a un médico especialista. Los porcentajes de 60% vs 40% referidos en la entrada sólo son ciertos para aquellos que han consultado a ambos médicos en las últimas 4 semanas.
Lo mismo ocurre en la ENSE 2012.
Hasta 2012 esta pregunta se hacía a todos los que manifestaban haber consultado a un médico (general o especialista) en las últimas 4 semanas (2 semanas hasta la ENSE 2003).
Este cambio en los flujos puede precipitar al error como así ha ocurrido. Además, este cambio dificulta que se pueda seguir la serie que desde hace más de 2 décadas figura en las anteriores encuestas nacionales de salud.
Para continuar dicha serie me comenta que es necesario construir una variable derivada a partir de los microdatos. Mónica, me gustaría reparar en lo posible mi error y difundir una entrada con los datos y la figura correctos. Necesito, por ello, contactar con Ud para construir correctamente dicha variable sin volver a cometer error para ambas encuestas. ¿Podría facilitarme un correo electrónico o teléfono de contacto? Mi correo es ju.simom@gmail.com y mi tél. 655678603
Muchísimas gracias por su ayuda.
Juan Simó
Nota: Pese al correctivo, en el fondo es un alivio que la figura “Último médico al que consultó” no responda a la realidad, de lo contrario sería un muy mal síntoma para nuestra atención primaria.