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domingo, 10 de enero de 2016

Dualización sanitaria y descremado sociológico de la atención primaria también entre los mayores de 65 años


España muestra una inequidad pro-ricos en la utilización del médico especialista y una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general. En el fondo, todo gira alrededor de una “dualización sanitaria” responsable de que las clases medias-altas hayan tenido y tengan un mejor (más “libre”, menos “obstaculizado”) acceso al médico especialista, incluso cuando la consulta a éste se financiaba públicamente. Esta "dualización" se sitúa en el genoma del SNS y produce el “descremado sociológico de la atención primaria”. Lo novedoso es que la dualización sanitaria y el descremado sociológico de la atención primaria ocurren ya también (o han ocurrido siempre y no lo sabíamos) entre los mayores de 65 años. 


 
En la comparación internacional (países de la OCDE) (1) España mostraba en el año 2000 una inequidad pro-ricos en la utilización (acceso y frecuencia) del médico especialista. El mismo estudio (1) revelaba una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general (GP en la terminología del estudio) tanto en el acceso como en la frecuencia. En ambos casos, como acceso se consideraba la probabilidad de visita en el último año y como frecuencia se entendía el número de visitas efectuadas durante el último año.

 
 

Unos años después, en 2009, un estudio (2) que involucraba también a los países de la OCDE mostraba que la inequidad pro-pobres en la utilización del médico general en España se mantenía aunque, en relación con el resto de países, parecía atenuarse, especialmente en el acceso (probabilidad de visita en el último año).  
 
 


Sin embargo, en 2009 la inequidad pro-ricos en la utilización del médico especialista se disparaba (2). Y así, en el acceso al médico especialista (probabilidad de visita en el último año) España mostraba la tercera mayor inequidad pro-ricos de todos los países estudiados. Y en la frecuencia de acceso (número de visitas en el último año) España mostraba en 2009 la mayor inequidad pro-ricos del todos los países analizados. Ello significa que la utilización del médico especialista en España tiene bastante que ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo y menos con la necesidad sanitaria. 
 
 
 

Y ya procedente de nuestro país, un estudio publicado en 2011 pero con datos de 2006-2007 (3) mostraba una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general entre la población española de 50 o más años.
 

 
 
¿Qué sabemos?
Sabemos que en marzo de 2015 casi 10,7 millones de españoles contaban con un seguro médico privado. De ellos,  8,5 millones cuentan con un seguro de asistencia sanitaria. Casi 2 millones de ellos corresponden con el mutualismo administrativo. El resto, unos 6,6 millones, constituyen el grupo de la “doble cobertura”, formado por personas con derecho a la asistencia sanitaria pública del SNS que prefieren, porque pueden, disfrutar simultáneamente de las teóricas ventajas asistenciales (acceso directo a especialistas sin cribado por AP, no lista de espera, etc.) y, en muchos casos, fiscales del aseguramiento privado. Un aseguramiento privado que mayoritariamente ofrece atención sanitaria por médicos especialistas y no por médicos de familia, generales o de cabecera.

Sabemos que el 30% de las consultas al médico especialista en España se realiza sin financiación pública (4). No se incluye aquí, naturalmente, las consultas al médico especialista privado financiadas públicamente realizadas por la gran mayoría de los 2 millones de mutualistas de la administración pública y asimilados. También sabemos que el hecho de disfrutar de un seguro médico privado es más probable en las clases sociales más altas y, por lo tanto, también más sanas. Datos recientes como lo de la Encuesta de Salud de Cataluña (5), una de las CCAA con más prevalencia de doble cobertura (24,8% de la población general), muestran que entre la población con doble cobertura destaca la proporción de personas de clase alta (45,6%) o con estudios universitarios (44,2%).
 
Sabemos que el mutualismo administrativo (Muface, Isfas y Mugeju) ofrece acceso directo al especialista sin necesidad de que el paciente sea remitido por un médico de atención primaria. De hecho, en sentido estricto, el mutualismo administrativo carece de atención primaria.
 
Sabemos que la población con doble cobertura se caracteriza por ser más joven, tener mejor estado de salud, menos enfermedades crónicas y discapacidades, mayor nivel educativo y de renta y efectuar más visitas al médico especialista (6-7). En relación con la utilización de los servicios sanitarios se constata un patrón diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública, el grupo de la “doble cobertura” y el de mutualistas. Para los primeros la probabilidad de visitar al médico general es 2,8 veces mayor que la de visitar al especialista, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al médico general por cada visita al especialista, mientras que los mutualistas muestran un patrón “invertido” al visitar un 35% más al médico especialista que al médico general (6). En relación con el nivel educativo, de renta y auto-percepción de salud, los dos últimos grupos (mutualistas y “doble cobertura”) superan notablemente al primero (6), lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud más consultas al especialista).

 
 

Lo novedoso
La revista Atención Primaria publica en avance online una investigación (8) que, a partir de datos de la Encuestas Nacionales de Salud de 2006 y de 2012, muestra que todo lo referido hasta ahora se cumple también entre los mayores de 65 años. Destaco algunos de sus hallazgos:

·       Los ancianos que habían sido trabajadores manuales visitaron con más frecuencia a su médico de AP e hicieron más uso de los servicios de urgencias, mientras que los ancianos de clases sociales altas accedieron con más frecuencia a la AE.
 

·       En AE se produjo un incremento estadísticamente significativo de la hiperfrecuentación en mujeres de clase social alta (5,5% al 10,1%) en 2012 respecto de 2006. En urgencias, la hiperfrecuentación aumentó en mujeres trabajadoras manuales (p=0,019).
 

·       Por clase social existieron diferencias en la hiperfrecuentación a AE, de modo que las personas de clase social alta, a igual salud percibida, sexo, y año de la encuesta, presentaron una probabilidad mayor de hiperfrecuentación que la gente de clase social baja.
 

·       En función de la clase social, los ancianos que habían sido trabajadores manuales utilizaron con más frecuencia los servicios de AP y urgencias, mientras que la utilización de AE y hospital de día fue mayor en clases sociales más favorecidas, no encontrándose diferencias en las hospitalizaciones.
 

·       Según datos de la ENS 2012, un 6,8% de los ancianos españoles tenían un seguro médico privado. Al estratificar por clase social, se observaron diferencias estadísticamente significativas, de modo que el 17,2% de los ancianos trabajadores no manuales tuvieron un seguro privado, frente al 2,8% de los trabajadores manuales, lo que podría explicar, al menos en parte, la mayor frecuentación a AE de los trabajadores no manuales.
 

·       Entre los mayores de 65 años, las personas de clases sociales menos favorecidas visitan en mayor proporción a su médico de AP y registran mayores porcentajes de visitas a urgencias.



 


Dualización y descremado sociológico de la APS también entre los mayores de 65 años
En el fondo, lo que ocurre en España es que existe una “dualización sanitaria” responsable de que las clases medias-altas hayan tenido y tengan un mejor (más “libre”, menos “obstaculizado”) acceso al médico especialista, incluso cuando esa consulta al especialista se financia públicamente. Cuando no se financia públicamente, entonces se incentiva fiscalmente (seguros médicos privados). Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público (mutualismo administrativo, empresas colaboradoras, mutualidades sustitutorias de la SS, asociación de la prensa, etc.) y los incentivos que le rodean (compatibilización público-privada de sus médicos incluidos jefes de servicio hospitalarios, desgravación fiscal del seguro médico privado, entre otros) que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad en el aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos. Esta "dualización sanitaria" se sitúa en el genoma del SNS y produce el “descremado sociológico de la atención primaria”. Es decir, esta “dualización sanitaria” priva de hecho a la atención primaria pública de usuarios influyentes e informados que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad. Si la atención primaria no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos pierde uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes y acaba siendo una atención primaria para pobres y, por tanto, una pobre atención primaria. Lo novedoso es que la dualización sanitaria y el descremado sociológico de la atención primaria también ocurren ya (o han ocurrido siempre y no lo sabíamos) entre los mayores de 65 años.

 
Referencias




 




 

 









7 comentarios:

  1. Apreciado Juan,
    Gracias por este nuevo análisis de un patrón de utilización de servicios sanitarios que diferencia sociológica y económicamente la población usuaria. En mi opinión, en el mismo influyen también factores culturales relacionados con el mayor grado de confianza en la especialización y en la tecnología, mensaje que se transmite de forma constante e intensa desde todos los ámbitos sociales. Se que nada está más lejos de tu pensamiento y propósito pero creo que hay que evitar la visualización de la atención primaria como una barrera que hay que superar para poder acceder al "altar" de la asistencia especializada. Esta imagen se potencia por el hecho de que son las clases dominantes (los ricos) las que "disfrutan" de este "privilegio": ellos pagan más y a cambio son mejor atendidos. El paralelismo, aunque falso y en todo caso burdo, es bastante fácil.
    La mayor racionalización asistencial y con ella la mejora de la efectividad y eficiencia en términos de calidad y seguridad de la atención de salud recibida creo que pasa también por una conceptualización más integrada de la atención primaria con el resto de los servicios de atención ambulatoria, socio sanitaria y de salud pública de la comunidad (atención primaria y comunitaria). Integración en la que deben participar los recursos de asistencia especializada de uso más frecuente por parte de la población. Por poner algunos ejemplos habituales: salud mental, rehabilitación, atención a la mujer, oftalmología, ORL, pediatría..........
    Un funcionamiento profundamente integrado y cotidiano de estos y otros recursos podría contribuir a evitar, al menos en parte, esa imagen de "barrera" de la actual atención primaria, promovería el trabajo conjunto de médicos de familia y otros especialistas y, al tener un marco territorial de responsabilidad y referencia, podría facilitar un abordaje intersectorial y mucho más participativo de los determinantes y problemas de salud.
    Puede parecer imposible, hasta utópico, pero creo que es un camino en el que habría que perseverar.
    Un fuerte abrazo
    A. Martín Zurro

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  2. Muy interesante, y preocupante.
    Aunque espero que se pueda profundizar el análisis en el futuro. Concretamente, sospecho que la mayor utilización del sistema privado se centra en algunas especialidades como ginecología, oftalmología, pediatría ... Y que para el sistema público es imprescindible considerar lista de espera, no sólo la técnica ni la especialidad.
    Y creo que cambios organizativos (y políticas) pueden revertir este "descremado"

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  3. Muy impactante esta entrega, Juan. Una pregunta que puede surgir es esta: ¿Es posible una propuesta de normalización de la asistencia sanitaria para el mutualismo administrativo?. Si fuera posible, se reducirían las desigualdades si toda la población disfrutara en igualdad de condiciones de una atención primaria potente. Por otro lado no hay que olvidar que con una atención primaria que cumpliera con su labor de filtro (no de barrera)mejorarían tanto la equidad como la seguridad de los pacientes, porque, es sabido, que hay efectos indeseables debidos a la sobreexposición a la asistencia sanitaria especializada, a la que son más proclives los ricos.

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  4. Queridos Amando, Luis y Ana,
    La LGS creó hace 30 años el SNS como el conjunto de los 17 Servicios Autonómicos de Salud.

    [Un inciso: este año cumple 30 años la LGS. Me atrevo a predecir que nadie lo celebrará, ni se harán eventos conmemorativos ni nada parecido. Igual que ocurrió cuando la reforma de la APS cumplió sus 30 años.]

    La LGS ordenó y mandó que todos los subsistemas públicos de aseguramiento y asistencia sanitaria entonces existentes se integraran en el SNS. Contraviniendo este mandato, muchos de esos subsistemas persistieron durante años, algunos hasta hoy.

    Mantener estos subsistemas sin integrar en el SNS incumple la LGS desde hace ya tres décadas y ha generado desde entonces problemas de equidad y eficiencia en nuestra sanidad que todavía persisten.

    En primer lugar, produce ineficientes duplicidades de cobertura que permiten la selección de riesgos. El SNS acaba actuando de recogedor de todos los malos riesgos.

    En segundo lugar, produce desigualdades no relacionadas con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad del aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socio-económicos.

    Y el tercer, y más importante, problema es la dualización de nuestra sanidad pública y el descremado sociológico de la atención primaria. Estos subsistemas conllevan una provisión privada sin atención primaria pero financiada con dinero público. A ella acceden, a través de estos subsistemas, sectores sociales relativamente privilegiados, con mayor nivel educativo, de renta, y con mayor peso e influencia política y mediática. Sectores que no se han visto nunca afectados ni se han sentido concernidos por los problemas del SNS, en general, ni mucho menos por los de la atención primaria.

    Por la persistencia de esos subsistemas, la atención primaria española ha perdido durante décadas un potente estímulo permanente de mejora y empoderamiento al no ser utilizada por los sectores sociales más exigentes e influyentes. Sectores de donde proceden muchos de quienes deciden (diputados, senadores, parlamentarios autonómicos, etc.) sobre el SNS pero que no lo utilizan pues disponen de estos subsistemas (Mutualismo Administrativo, fundamentalmente). Esto contribuye al progresivo debilitamiento de la atención primaria. Y una débil atención primaria hace peligrar la equidad y la calidad del SNS. Este es básicamente el problema.

    La propuesta de Amando me parece muy interesante y creo que habría que potenciarla pero no resuelve este enquistado problema.

    Si, como comenta Luis, se hubiera integrado todo en el SNS hace 30 años, seguiría habiendo un mayor acceso al especialista por parte de las clases más favorecidas, incluso estando integrados y teniendo que pasar antes todos por el MF del centro de salud. Seguro que pasa con nuestros pacientes actuales, hoy, en el día a día. El papel de filtro (que no de barrera, como bien aclara Luis) que actualmente ejercemos los MF en el SNS es más permeable para el paciente educado e influyente que para el menos educado y menos influyente. Si a esto sumamos el efecto del mantenimiento durante décadas de todos esto subsistemas nos encontramos con lo que muestran los estudios que destaco en esta entrada.

    Si la integración se hiciera ahora, 30 años después, (especialmente la del Mutualismo Administrativo), a los MF nos costaría mucho cambiar los hábitos de hiperfrecuentación de especialistas de los mutualistas (la mayor parte innecesaria). Nos costaría un gran esfuerzo… pues es una hiperfrecuentación que ya ha hecho callo en los modos, en las maneras y en los hábitos, etc. Con lo cual, seguiría habiendo más acceso, más que si se hubiera hecho hace 30 años, al especialista por parte del rico, educado e influyente. No obstante, y pese a todo, la integración del Mutualismo es algo que hay que hace ya. Con el debido traspaso de recursos del presupuesto del mutualismo al SNS. Aunque sólo sea para cumplir una Ley que este año cumple 30.

    Muchas gracias por vuestros comentarios y recibid un fuerte abrazo
    Juan

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  5. Juan : No sé si has echado un vistazo a los datos "españoles" de la Encuesta Europea de Salud realizada por INE en año 2014 con la misma metodología que la ENS, y que el ministerio acaba de publicar aqui http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Enc_Eur_Salud_en_Esp_2014.htm
    A la inequívoca pregunta sobre el "lugar de la última consulta médica realizada en las últimas 4 semanas", me ha llamado la atención lo siguiente : la consulta de un médico particular o de una sociedad figura como el lugar más frecuentemente visitado por mujeres mayores de 65 con estudios superiores (por encima incluso que el centro de salud), mientras que en mujeres y hombres de clase I los porcentajes de ambas localizaciones son parecidos

    Por CCAA, hay algunas (baleares, pais vasco y cataluña) donde las mujeres declaran % anormalmente bajos de haber ido al centro de salud en su última consulta ( y a la recíproca, % anormalmente altos de la consulta particular)

    En fin, no sé si hay errores de muestreo o si el deterioro de nuestros centros de salud ha sobrepasado límites inimaginables

    Un saludo

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    1. Hola, vi que la colgaron hace poco pero no escarbé demasiado. Lo que sí miré al detalle fue la última ENS y me llamó poderosamente la atención algo que puse en una entrada del blog, esta:
      http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/06/se-consulta-ahora-mas-frecuente-o.html

      Creo que va en esa línea.
      Lo miraré
      Gracias
      Juan

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  6. Gracias Juan, como siempre rigor y reflexión. Comparto la entrada que he escrito en NoGracias inspirada por esta tuya. Un abrazo. http://www.nogracias.eu/2016/01/13/la-equidad-amenazada-re-profesionalizacion-re-organizacion-y-re-comendados/

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