domingo, 19 de abril de 2015

La Atención Primaria en 2015, a los diez años de describirla

Hace 10 años, en la primavera de 2005, Juan Gérvas y yo escribimos un artículo titulado "2015, el día a día de un médico de cabecera". Intentábamos imaginar en él una atención primaria de futuro. Entonces nos pareció que 10 años eran suficientes para que muchas de las cosas que en el texto describíamos con minuciosidad de orfebre pudieran ocurrir. El artículo se mandó en mayo de ese año a la revista Atención Primaria y fue rechazado sin esgrimir motivo alguno. Conservo la carta de presentación que enviamos a la revista de la que destaco el siguiente párrafo:
 

En un ejercicio de imaginación razonable (incluso sostenible en bibliografía), nos permitimos aventurar, de modo casi literario, el día a día de un médico de familia español en 2015. Quizá para entonces, muchos de los actuales problemas de nuestra atención primaria se hayan resuelto como sería nuestro deseo. Si así fuera, quizá este relato no estaría demasiado lejos de la realidad de entonces. En cambio, si estos problemas no se resuelven, al menos quedará esta “medicinadecabeceradeficción” como muestra de lo que pudo haber sido y no fue.

Tras el rechazo de Atención Primaria, remitimos el artículo sin alteración alguna a la revista SEMERGEN que lo aceptó sin cambiar una coma. Por tanto, el artículo se publicó en SEMERGEN tal y como se envió a la revista Atención Primaria unos meses antes. Salió publicado en noviembre de 2005 en el nº 10, vol. 31, de dicha revistaque por entonces dirigía José A. Martínez Pérez a quien agradecímos y seguimos agradeciendo su publicación.

Ahora se cumplen 10 años desde que se escribió el artículo y hace pocos días celebrábamos el Día de la Atención Primaria en España. El Día de la Atención Primaria de... 2015, el día a día de un médico de cabecera. Las coincidencias de la vida hacen que los 10 años del artículo coincidan prácticamente con el Día de la Atención Primaria precisamente del año 2015 en el que podrían estar ocurriendo algunas de las cosas que describimos diez años antes pero que no han ocurrido, ni siquiera las más elementales como señala Sergio Minué en Diálogos EASP: La Atención Primaria en la encrucijada (minuto 37:28).

Me he permitido pedirle a Juan Gérvas que me mandara una nota para añadirla a esta entrada y esto es lo que me ha enviado:




LA ATENCIÓN PRIMARIA EN 2015,
DIEZ AÑOS DESPUÉS DE DESCRIBIRLA

El humano es optimista por naturaleza, y eso le ha hecho conquistar el mundo. Los pesimistas son necesarios pero cuando se convierten en mayoritarios llevan a la sociedad al suicidio. Muchas grandes civilizaciones han desaparecido y el componente final es la ausencia de proyectos, la falta de creencia en sus posibilidades y el agotamiento de modelos que no se renuevan. Situación similar vive la Atención Primaria en España en 2015.

En cierto sentido, la reforma de la Atención Primaria de 1984 en España nació como un aborto, como el resultado de un proceso que se creía fundacional y milagroso. El olvido de la historia se paga caro y en aquellos años se menospreció todo lo previo, desde Las Partidas de Alfonso X El Sabio con su "físico" del siglo XIII al movimiento cooperativo de los médicos en el siglo XX. Se quiso un nacimiento perfecto, pero el aborto era inviable por más que se negase lo evidente, su falta de fundamento científico, profesional y social.

El modelo se pretendió único y uniforme, inmutable, rígido y soviético en el sentido de organización vertical militar y doctrinaria, un modelo "perfecto" y para siempre, con normas y protocolos de obligado cumplimiento y la prevención como fundamento continuo, sagrado e inviolable. Se renunció a los niños de forma que los pediatras se transformaron en médicos de cabecera de la población hasta los 14 años (anteriormente el límite de edad era de 7 años). El centro de salud y la plantilla vista como equipo se convirtieron en ídolos que se debían adorar tal cual, sin la menor crítica. El trabajo de enfermería se diseñó para independizarlo del trabajo médico, en contra de las necesidades de los pacientes y su análisis y propuesta de mejora se consideraron anatemas. Los ordenadores se implantaron para resolver las necesidades burocráticas de los gestores, sin respeto a la dignidad ni de médicos ni de pacientes. Los gestores fueron comisarios políticos desde el inicio de la reforma, y lo siguen siendo sin más, con preparación profesional escasa o nula, pero con la obediencia debida a los políticos de turno. El hospital siguió siendo el centro del sistema y las urgencias hospitalarias la verdadera puerta de entrada al mismo. La "cartera de servicios" se transformó en una retahíla de programas y algoritmos que expropian al paciente de su salud e introducen la visión vertical que "despieza" al paciente pues ni se ofrece accesibilidad, ni polivalencia, ni longitudinalidad ni capacidad de coordinación y toda innovación surge de los especialistas y de sus sociedades sometidas a los intereses industriales que las financian. 

Toda propuesta alternativa se consideró herética, en un contexto ideológico cristianista-marxista. Como era esperable, la Atención Primaria reformada se fue degradando y es evidente su desprofesionalización ("esto no es mío"), el complejo de inferioridad ("elegí Familia porque no tuve puntos para Pediatría, que es lo que quería hacer") y su falta de liderazgo (se buscan en el extranjero, como bien refleja la entrevista a Iona Heath en el Congreso de Semfyc de 2013 en Granada).

El comienzo del siglo XXI trajo aires de renovación y la Plataforma 10 Minutos agrupó a muchos que creíamos que el cambio era posible. Buena expresión de ese optimismo con fe de carbonero fue el texto que elaboramos Juan Simó y el firmante. Su lectura produce ternura, por la inocencia de los autores al creer que en 2015 se podría haber logrado un verdadero cambio y reforma de la Atención Primaria. Lo que se promueve en esa visión de 2015 es, entre otras muchas cosas:
  • la autonomía de los médicos (y de las enfermeras, técnicos y auxiliares) con la asignación de presupuestos basados en las necesidades de los pacientes y en las capacidades de los profesionales
  • la dignidad de pacientes y de médicos, que se respetan como seres humanos no como piezas de una institución militarizada
  • la asignación al médico de cabecera de toda la población, niños inclusive, y de toda situación, urgencias en general y problemas laborales en particular
  • la transformación de los especialistas en consultores para la prestación de una atención episódica y puntual, sometida al mejor juicio del médico de cabecera, quien conoce al paciente y su familia
  • el uso prudente de las tecnologías de la información, como ayuda clínica en la decisión con acceso completo a los propios datos por médicos y pacientes
  • la supresión de la burocracia innecesaria
  • la implantación de equipos funcionales, con enorme capacidad de coordinación
  • el trabajo del gestor como profesional independiente que apoya al clínico

Todo ello hubiera sido, y es, posible, pero ni los partidos políticos ni los propios profesionales tienen el menor interés en el cambio. El PSOE se mantiene en un modelo que considera ideal y ajustado a su ideología trasnochada (de ordeno y mando) y el PP conserva un modelo que expulsa hacia la privada a quienes pueden pagárselo y que promueve una suerte de sistema de beneficencia para desempleados, pobres y pensionistas.

Los profesionales se gozan en el fango de la cultura de la queja y de la falta de compromiso clínico y los que han logrado la plaza en propiedad se consideran inmunes y "superiores". Las sociedades profesionales de Primaria se adoran a sí mismas e ignoran la crudeza de las situaciones reales, como los excesos de una medicina sin límites, los contratos a eventuales y el daño a los jóvenes médicos (en general mujeres, por ello doblemente ignoradas).

Seguimos creyendo que hay alternativas, que otros mundos son posibles. La innovación lleva a la mejora, pero es imposible si no se imaginan esos otros mundos. Precisamos de utopías con fundamento científico, profesional y social, y llenas de optimismo. En realidad, conviene un pesimismo ligeramente optimista, que diría Miguel de Unamuno. En este sentido, sirva de actualización del texto publicado en 2005 el de la "Renovación de la Atención Primaria desde la consulta", con Josep Casajuana, de 2012.

El fracaso de la Atención Primaria en España tiene todavía solución, con propuestas del estilo de las tratadas en este comentario y en los enlaces que se incluyen. Si no se supera el fracaso, el daño será triple:
  1. a los pacientes y la sociedad ya que hay menos salud de poblaciones e individuos cuando la Atención Primaria es débil o inexistente,
  2. a los políticos y sus partidos pues su crédito pasará de nulo a negativo en el campo de la salud, incluso cuando se precise imperativamente en las crisis sanitarias, y
  3. a los profesionales y sus organizaciones científicas, colegiales y sindicales, ya que el buen funcionamiento del sistema sanitario precisa de una Atención Primaria fuerte que retenga a los mejores profesionales con un compromiso científico y ético con sus pacientes y con la sociedad.
Juan Gérvas






  

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