Entrevista sobre APS a Verónica Casado

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Mal. Está mal y va mal. Las grandes reformas iniciales de la Atención Primaria (AP), legislativas, estructurales, organizativas y formativas, consiguieron un sistema más equitativo, más efectivo, más eficiente y viable. Pero su retroceso en financiación, recursos humanos y las barreras en el Sistema a la accesibilidad financiera (copago, ruptura del aseguramiento universal), organizativa (cierres de servicios) y geográfica (alejamiento de los dispositivos) tendrán impacto inicialmente sobre la salud y posteriormente sobre los costes. La crisis podría haber sido una oportunidad para cambiar la tendencia, sin embargo como todas y cada una de las crisis previas en este país refuerzan el hospitalocentrismo y se alejan del marco legal de la AP como función central del sistema. Y además, lo más preocupante es que esta última crisis solo ha servido para cambiar la orientación del sistema sanitario. Un buen sistema de salud debe estar orientado hacia la salud no al control de costes, siendo el primero siempre más barato como demuestra la comparación internacional de PIBs sanitarios, según tipo de sistema. Para orientarlo a la salud se precisa un sistema integrado y planificado de salud, dónde la Administración gestiona la calidad y participa en el gasto, con enfoque a largo plazo, basado en evidencias y con una AP central fuerte trabajando por y para una población informada y formada y participativa con su sistema y su salud. Sin embargo se mueve hacia una tendencia entre un sistema de control de costes para la Sanidad Pública (tratamientos a corto plazo de enfermedades, con una administración centrada solo en el control costes, que limita el acceso y con poca inversión en tecnología  y en prevención), conviviendo a su vez con un Sistema de Mercado, cada vez más fuerte (con mucha inversión en tecnología, poca inversión en prevención (sobre todo primaria), con mucha medicina defensiva y donde la satisfacción del usuario determina el modelo). En este entorno la AP empeora su situación por lo que actualmente está aún peor financiada, planificada y gestionada. Desde hace muchos años hay sólidas evidencias que demuestran que a más médicos de familia tiene un sistema mejor son sus indicadores de salud (mortalidad por todas las causas, por cáncer, enfermedades cardio y cerebrovasculares…) Y Kringos (2012) nos demuestra que la influencia del número de médicos de familia (MF) es tal, que incrementos de 1 MF/100.000 habitantes se sigue de descensos de la mortalidad de 0,65/100.000. Toda la inversión en recursos humanos ha sido absorbida por el segundo nivel. Y al adelgazar ahora la AP se volverá a pensar que se necesita nuevamente reforzar el segundo nivel, que nuevamente se verá abocado a no poder solucionar los problemas de salud de la población y además tendremos que oír: ¡Ves, como la AP no funciona!.

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·      Primer problema (< 100 palabras): Nula apuesta política reflejada en baja financiación. En el inicio de la reforma partíamos del 18% del gasto y ahora estamos en el 15%. La AP está por sistema en boca de políticos diciendo lo importante que es, sin embargo los hechos nos demuestran lo contrario. Al mismo tiempo que se infrafinancia, se trasladan servicios y competencias desde el segundo nivel al primer nivel pero nunca con su coste subsecuente. Se dice, además, que es clave por ejemplo para la estrategia de crónicos, pero no se la dota financieramente, lo que no permite aumentar plantillas ni organizar todas las actividades que son necesarias para dar una adecuada respuesta.

·       Segundo problema (< 100 palabras): Discrepancia entre el valor intrínseco de la Atención Primaria y el valor extrínseco. La Medicina de Familia y la Atención Primaria cuentan con un alto valor intrínseco por su utilidad en los niveles de salud demostrada por consistentes evidencias científicas pero su valor extrínseco, es decir, el reconocimiento por la profesión y el prestigio académico, está más en entredicho. Pero ¿cómo mejorar el prestigio? Incorporación troncal de la MF en el núcleo de la formación universitaria y de la formación especializada, liderazgo del sistema por los profesionales de AP, apuesta por la MF como profesión sanitaria (mejora de las condiciones laborales) y  apuesta por la investigación en AP.

·       Tercer problema (< 100 palabras): Ruptura de la equidad. El escaso papel de coordinación del Ministerio y del Consejo Interterritorial nos lleva a un distanciamiento entre Comunidades y no porque sea la adaptación a la idiosincrasia de cada CA, con plantillas que oscilan por CCAA de 1MF / 900 habitantes a 1MF/1800 habitantes. Los desarrollos de las actividades para las que está preparado un médico de familia son muy diferentes según cada servicio regional. Las diferentes reformas de cada CA  modulan la Medicina de Familia, lo que hace que su parecido y su oferta de servicios entre CCAA sea bien distinto. Y esto no sería trascendente si no rompiera la equidad del sistema. 

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·        Primer cambio (< 100 palabras): Medidas financieras: Incrementar la financiación de la AP directa e indirecta. Directa para incremento de recursos humanos y  materiales e indirecta por ser la responsable de la gestión del uso de gran parte de los recursos del área. Los recursos humanos en MFyC deben estar adecuadamente dimensionados para responder a las tasas de reposición, a los movimientos demográficos y al indicador de capacidad de Saltman. Este indicador determina que cuanto más adecuado es el ratio MF/población mayor es su capacidad de resolución. En un escenario de crisis, con un entorno de envejecimiento, cronicidad de procesos, el domicilio como centro de atención, alta demanda asistencial, costes crecientes, necesaria ambulatorización de los cuidados, es muy importante apostar por la eficacia de nivel que siempre es coste-efectiva.

·      Segundo cambio (< 100 palabras): Medidas organizativas. Reforzar el área de AP con Gerencias independientes, potentes y fuertes con gestores profesionalizados muy cualificados y formados (MIR en gestión) que constituyen con todos los “servicios” de AP un área de gestión fuerte, dónde los jefes de servicio/directores de centro formen parte del equipo directivo de área, con poder ejecutivo y de compra de servicios al segundo nivel. No creo que parcelar la gestión más allá del área sea eficiente y creo que los médicos debemos hacer básicamente medicina que debe incluir la gestión, pero la clínica y no con el objetivo que actualmente se pretende de laboralización encubierta y de gestión de la miseria.

·       Tercer cambio (< 100 palabras): Medidas educativas. Si la AP y la MFyC  deben ser nucleares en el sistema sanitario, deben serlo también en el sistema educativo. Por esta razón se debe incorporar la MFyC  en la universidad, con sólidas unidades de medicina de familia en los departamentos de todas las Facultades. Sus contenidos deben estar presentes de manera longitudinal a lo largo de todo el grado, y su disciplina debe ser troncal. Los centros de salud deben ser referentes no sólo para la formación de grado sino también para la especializada y no sólo para nuestra especialidad y todas las del tronco médico sino para la mayor parte de especialidades y esto no sólo impactara sobre la formación sino también sobre la coordinación entre niveles y la continuidad asistencial. 

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): A nivel macro: Acuerdo marco para evitar las veleidades políticas sobre Sanidad y Educación (ej. Finlandia) con decisiones basadas en las evidencias que reorientan el sistema hacia la salud. Mejorando la financiación global del sistema con un incremento del PIB para Sanidad pero apostando por un porcentaje más potente para la Sanidad Pública y con distribución de gasto basado en las evidencias, por lo tanto potenciando mucho la financiación propia de la AP y reforzando su responsabilidad sobre la gestión del gasto de todo el sistema (el dinero sigue al paciente), blindando así la eficacia de nivel. Garantizando el aseguramiento único universal público sin trampas: desde las personas sin recursos, extranjeros hasta políticos, jueces y periodistas.

·       Segunda decisión (< 100 palabras): A nivel meso Equilibrar el sistema garantizando la mitad de médicos en AP del total. Reforzar el área de AP con Gerencias independientes potentes y fuertes con gestores profesionalizados, como se ha referido anteriormente, que constituyen con todos los “servicios” de AP un área de gestión fuerte, dónde los jefes de servicio/directores de centro forman parte del equipo directivo de área, con poder ejecutivo. Bien financiada y con poder de compra real sobre el segundo nivel.  Cambio en la remuneración del segundo nivel. Apuesta por la calidad, con sólidos y actualizados sistemas de información e indicadores que midan resultados y procesos.

—  Tercera decisión (< 100 palabras): A nivel micro Apoyo a la función asistencial y de gestión clínica mediante la creación de las Unidades de Atención Familiar (UAF). Si la longitudinalidad y la eficacia de nivel son los elementos clave de la potencia de la AP, un equipo coordinado que trabaje así, para la población refuerza esta fortaleza y permite abordar una de las mayores lacras actuales que es la burocratización. Crear las UAF dentro de los equipos de AP con médicos, enfermeras y administrativos familiares y comunitarios con el objetivo de que lo que puede hacer la administrativo no lo hagan ni enfermera ni médico, lo que puede hacer la enfermera no lo haga el médico y lo que puede hacer la AP no lo haga el hospital.  Pero también apoyo a la función docente e investigadora, con dotación de tiempo y medios. La asistencia garantiza el sistema actual, pero lo que proyecta el sistema hacia el futuro es la formación y la investigación. 

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·      Primer aspecto (< 100 palabras): Potenciaría el área con gerencias de Atención Primaria independientes y muy potentes, con equipos muy cualificados y al servicio de los equipos de Atención Primaria (EAP), ofreciéndoles resultados de indicadores y apoyo logístico formativo e informativo. En el equipo directivo con capacidad de gestión y poder ejecutivo estarían incorporados los directores de los EAP, para gestionar a nivel táctico el área con dos funciones: gestión de los EAP y  compra de servicios ambulatorios de segundo nivel y hospitalización. Incorporaría las estrategias combinadas que más evidencias tienen para el cambio (Davis, Grishaw, Eisenberg y Greco): información, visitas en los centros de trabajo, intervenciones combinadas (audit basados en indicadores de resultados imputables a la AP y feed-back, recuerdos, procesos de consenso local o marketing, participación, reglas administrativas e incentivos y penalizaciones financieras así como encuentros educativos  interactivos -talleres prácticos y discusión con la participación de los proveedores de otros niveles-).

—     Segundo aspecto (< 100 palabras): Dimensionaría los EAP, incrementando las plantillas de profesionales de atención primaria de forma importante ajustando a indicadores de resolutividad y a la estratificación no sólo por variables sociodemograficas sino de salud (basado en criterios de morbilidad de la lista de pacientes o en modelos predictivos). Contrataría mediante pruebas de competencias a los profesionales, especialmente a todas esas magníficas promociones de médicos de familia jóvenes bien formados y en empleo precario. Crearía las Unidades de Atención Familiar. Incorporaría modelos de atención no presencial, telemedicina, monitorización a domicilio, modelos de relación entre niveles no presencial. Apoyo a objetivos como desmedicalizar, potenciar prevención y promoción, potenciar el domicilio como centro de atención, la continuidad asistencial. Mejoraría el acceso a determinados servicios y a pruebas diagnósticas y terapéuticas. Trasladaría pruebas que incrementen la resolutividad. Propugnaría la creación de las Unidades de continuidad asistencial en los hospitales y los circuitos específicos de coordinación para los pacientes de alto riesgo, y crónicos complejos y hospitalización convencional directa.  Potenciaría la investigación y la evaluación de impactos y por supuesto reforzaría la función docente.

—  Tercer aspecto (< 100 palabras): Con equipos correctamente dimensionados daría autonomía de organización al equipo (diseño de agendas, distribución de responsabilidades…) y orientaría el trabajo hacia la zona básica con planes de intervención poblacional para dar respuesta a los objetivos de ZBS. Invertiría en herramientas clínicas (ecógrafos, doppler…) y no clínicas. Pondría a disposición de los equipos sistemas de información buenos, integrados y comunes e indicadores potentes dirigidos a medir resultados y resolutividad,  historia clínica informatizada y unificada  con funcionalidades decididas por los clínicos, con el paciente en el centro de la información, sencillez de diseño y usabilidad, integración de toda la información, uso de nuevas tecnologías de información y comunicación, acceso a la información en un click, estación única para todos los profesionales, e-book del paciente, formularios electrónicos adaptados, evitar replicar la información y trabajo conjunto de informáticos y clínicos, receta electrónica, guías asistenciales compartidas…

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Mi “visión”, es decir hacia dónde a mi me gustaría que fueran las cosas es que a corto plazo se haya valorizado la Atención Primaria como función central y  la Medicina Familiar y Comunitaria como disciplina, especialidad y profesión sanitaria, que su valor intrínseco y extrínseco coincidan porque las autoridades competentes lo han convertido en un objetivo claro y fundamental. Entendieron que un sistema sanitario que no defiende la eficacia de nivel está abocado a la ineficiencia y a la inequidad, que un sistema sanitario viable es el que equilibra fuerzas y construye un sistema realmente integrado y coordinado desde la base, entre los profesionales, favoreciendo la coalición de especialistas con el objetivo final de mejorar la salud. Entendieron que  la Medicina Familiar y Comunitaria debía tener un papel nuclear en la formación de grado, en la troncalidad y en la formación especializada y que en un escenario de crisis, con un entorno de envejecimiento, cronicidad de procesos, alta demanda asistencial, costes crecientes, necesaria ambulatorización de los cuidados, los decisores políticos optaron por hacer “gestión basada en la evidencia” y adoptaron las medidas más coste/efectivas, por lo que financiaron adecuadamente la AP, la trasladaron poder para organizarse y colocaron la atención primaria como lo que una antigua Ley establecía, como función central del sistema. Porque como decía Barbara Starfield la MFyC debe dar forma a la reforma y no al revés.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

Entrevista con Verónica Casado, Presidenta de la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia