La figura que muestra la evolución del crecimiento del gasto en atención primaria y en especializada desde 1984 dibuja una serpiente con una boca que se agranda desde la crisis de 2008. Hay quien atribuye ese mayor incremento al coste de la tecnología sita en los hospitales. Es una explicación importante pero ni mucho menos la única. Otra gran explicación es el mayor crecimiento del gasto de personal de atención especializada respecto del de primaria ocurrido desde hace más de 30 años, acentuado también desde 2008. Lo veremos hoy en esta entrada que actualiza los últimos datos al respecto.
La "serpiente" del gasto sanitario público desde 1984 hasta 2022
La siguiente figura muestra la evolución del crecimiento del gasto en atención primaria y en atención especializada en términos nominales desde 1984 que se inició la reforma hasta 2022 (último año para el que se dispone de datos). Los datos proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio (aquí). En términos nominales el gasto en atención especializada (AES) crece un 44% más que el de primaria en el acumulado del periodo.
Cuando el crecimiento del gasto se deflacta mediante el IPC proporcionado por el INE (aquí) obtenemos el crecimiento real. Entonces, las diferencias entre el crecimiento de un gasto y el otro se amplían. El resultado es que la serpiente abre aún más su boca, especialmente desde el inicio de la crisis de 2008. Así, en términos de gasto real (deflactando el nominal según el IPC), el gasto en atención especializada (AES) crece un 61% más que el de primaria en el acumulado del periodo. En términos reales, al gasto en atención especializada supera desde 2015 los niveles pre-crisis mientras que el gasto en atención primaria no lo hace hasta 2020.
La "serpiente" del gasto de personal también existe
La siguiente figura muestra la evolución del crecimiento del gasto en personal de atención primaria y en personal de atención especializada desde 1988 hasta 2022. Los datos también proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público (aquí). No se conocen datos anteriores a 1988. Desde hace más de 30 años que se conocen datos, podemos afirmar que el gasto en personal de atención primaria siempre ha crecido menos que el gasto en personal de atención especializada, especialmente desde el inicio de la crisis de 2008. Por cierto, es totalmente imposible "localizar" en la figura el mayor gasto de personal que en teoría (en la práctica ya vemos que no) debió suponer el inicio y desarrollo de la reforma de la atención primaria que sembró España de centros de salud. En términos nominales el gasto en personal de atención especializada (AES) crece un 27% más que el de primaria en el acumulado del periodo.
Cuando el crecimiento del gasto se deflacta mediante el IPC que proporciona el INE (aquí) obtenemos el crecimiento real. La diferencia entre el crecimiento de un gasto y el otro también se amplía. El resultado es que la serpiente del gasto de personal abre más su boca, especialmente desde el inicio de la crisis de 2008. El IPC es un deflactor adecuado especialmente para el gasto de personal pues estamos hablando de salarios, de masa salarial. En términos de gasto real (deflactando por el IPC) el gasto en personal de atención especializada (AES) crece un 41% más que el de atención primaria (APS) en el acumulado del periodo. En términos reales, el gasto de personal en atención especializada superó en 2020 los niveles previos a la crisis financiera, algo que no ocurre con el gasto de personal en atención primaria hasta un año después. En 2022, último año para el que se conocen datos, el gasto de personal en atención primaria decrece en términos reales mientras crece el de personal de atención especializada.
La serpiente del gasto de personal abre más su boca durante los tres primeros años pandémicos (2020-2022) respecto de los previos. Es decir, las diferencias en el crecimiento del gasto de personal entre el hospital y atención primaria se amplían, en perjuicio de ésta, desde 2020 en adelante en comparación con los años previos.
Crecimiento del número de efectivos en ambos niveles
La siguiente figura muestra el crecimiento acumulado del número de médicos y enfermeras en los hospitales del SNS y en los Equipos de Atención Primaria desde 2010 hasta 2022, último año para el que el Portal Estadístico del Ministerio publica datos (aquí). No es la primera vez que se presentan estos datos en este blog. Lo interesante es que su actualización confirma el empeoramiento de la tendencia observada desde hace algunos años: el número de médicos en los hospitales del SNS aumenta 4,5 veces más que el número de médicos (pediatras y médicos de familia) en los EAP. Los pediatras aumentan en los hospitales un 27%, un punto porcentual más que el conjunto de todos los médicos hospitalarios que lo hacen un 26%. Algo chocante si tenemos en cuenta que la población infantil durante el mismo periodo se ha reducido un 5% (aquí). Los médicos de los servicios de urgencias hospitalarias siguen su escalda, ya descrita en anteriores entradas, y su número aumenta un 43% en estos 12 años. El número de enfermeros en el hospital aumenta más del doble que en los centros de salud (32% vs 14%). Finalmente, y según el INE (aquí), la población apenas crece un 1%, aunque el número de personas de 65 o más años crece un 21%.
Crecimiento por periódicos políticos
Las siguientes figuras muestran el crecimiento (nominal y real) promedio de cada una de las partidas funcionales del gasto en diferentes periodos según el color del partido en el Gobierno de la nación.
¿Por qué se agrandan las diferencias al deflactar?
El ejemplo siguiente es ilustrativo. En términos nominales (sin ajustar por el IPC) el empleado A incrementa su salario un 67% (5/3 x 100) más que el empleado B en 2018. Pero como el IPC de 2018 es del 2%, el empleado A realmente aumenta su salario un 3% mientras que el B lo ve aumentado un 1%. En términos reales, pues, el empleado A ve aumentado su salario un 300% (3/1 x 100) más que el empleado B. En realidad, el salario del empleado A crece 3 veces más que el salario del empleado B.
Evolución de la distribución del gasto
Comentario
La siguiente figura muestra la evolución de la distribución del gasto sanitario público desde que se conocen datos, los cuales provienen también de la Estadística del Gasto Sanitario Público (aquí). Lo que muestra la figura no necesita mayor explicación.
Cuando deflactamos con el IPC, las diferencias entre el crecimiento del gasto en atención primaria y el gasto en atención especializada se agrandan en perjuicio de la primera. Y eso es especialmente notable desde el inicio de la crisis de 2008 y en el gasto de personal. Es más, las diferencias en el crecimiento del gasto de personal entre el hospital y atención primaria se amplían todavía más en perjuicio de ésta desde 2020 en adelante en comparación con los años previos. Por lo tanto, por supuesto que la tecnología influye en el diferente crecimiento del gasto entre ambos niveles asistenciales. Pero también es cierto que el mayor incremento del gasto de personal en atención especializada respecto del habido en atención primaria también contribuye, y mucho, a la explicación de tales diferencias durante las últimas tres décadas, y muy especialmente desde 2008. Todo ello se confirma cuando vemos el crecimiento del número de médicos y enfermeros en ambos niveles ocurrido en los últimos años. Entre 2010 y 2022, el número de médicos en los hospitales del SNS aumenta 4,5 veces más que el número de médicos en los EAP y el número de enfermeros en el hospital aumenta más del doble.
El crecimiento anual del gasto en atención primaria siempre ha sido inferior al del hospital, independientemente del color del partido en el Gobierno central excepto en el periodo 2019-2022 en el que, en su promedio, el crecimiento anual del gasto en atención primaria ha sido un 3% (6,4% vs. 6,2) superior al del hospital en términos nominales (un 8% superior en términos reales: 2,6% vs. 2,4%). Aunque este ligero mayor crecimiento entre 2019 y 2022 es absolutamente incapaz de compensar décadas de infrafinanciación respecto del hospital.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la serpiente no es causa sino consecuencia del descremado sociológico de la atención primaria y que el origen del descremado sociológico es el deterioro institucional (aquí). Urgen medidas institucionales que miren por el bien común y no por el de privilegiados colectivos. Las instituciones políticas, académicas y sanitarias, que no han hecho prácticamente nada por potenciar la atención primaria en las últimas décadas, deben establecer con urgencia medidas que hagan individualmente atractivo este nivel de atención. No sólo para los ciudadanos también para los profesionales, pues la atención primaria ha mostrado sobradamente su conveniencia en términos de equidad, resultados en salud y en eficiencia. La atención primaria ha de ser para todos o nunca será.
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