Interseccionalidad y salud: a propósito de un artículo, por Luis Gimeno

Con su amabilidad acostumbrada, Juan me ha pedido compartir unas reflexiones a partir de un artículo que nos publicaron hace unos meses. El artículo se titula “Multimorbilidad, determinantes sociales e interseccionalidad en pacientes crónicos. Resultados de la cohorte EpiChron”. Lo tenéis disponible en abierto (aquí). He adaptado un texto que escribí para el SIAP Granada 2024 donde también me invitaron a compartir estas reflexiones así que la mayor parte del texto proviene de aquel encuentro. La verdad es que no sé muy bien qué escribir. Y lo primero que siento es el síndrome del impostor. No soy un experto en interseccionalidad. Simplemente, me gusta leer y escuchar y tuve la suerte hace unos años de escuchar y (medio) entender este concepto en un colectivo en el que participé (el grupo de cuidados de Zaragoza en Común). 

Aprendí mucho de aquellas personas (fundamentalmente mujeres) y un día se me ocurrió ver si esta idea podía trasladarla a las investigaciones en las que colaboro desde hace años en el grupo Epichron sobre pacientes con multimorbilidad. De ahí salió un artículo que nos publicaron y un interés personal por seguir aprendiendo e investigando sobre el tema. No descubro nada si os adelanto que todo lo que he leído y escuchado ha venido de mujeres (algo querrá decir).

Me atrevo a haceros una breve introducción sobre la interseccionalidad. Perdonad mis errores y simplificaciones, pero como os he dicho soy un recién llegado a este tema, con mucho que aprender todavía.

La mayoría de las investigaciones sobre determinantes sociales de la salud han sido estudiadas) como fenómenos separados y disociados. Analizamos con frecuencia los distintos ejes de desigualdad como pueden ser el género, la clase social, la etnia y profundizamos en su impacto en la vida y salud de personas y comunidades. Sin embargo, perspectivas más recientes (aunque no tan recientes realmente) reconocen la naturaleza entrelazada de las desigualdades sociales.

La teoría de la interseccionalidad se centra en la idea de que factores sociales como el género, la clase social y la raza/etnia/racialización están interconectados en lugar de separados, y crean sistemas de discriminación o desventaja que se solapan e interactúan.

Ya, desde aquí, hago una aclaración. No me gusta el concepto “raza”. Creo que en la especie humana hay una sola raza. El concepto de raza es una invención social para legitimar (una vez más) relaciones de poder y de opresión. Pero no es menos cierto que ciertamente existe el racismo… así que algo habrá que hacer para no invisibilizarlo. En general, me gusta hablar más del concepto racialización aunque en el mundo anglosajón del cual he leído sobre interseccionalidad usan con gran profusión la palabra “raza”. En este texto usaré ambas indistintamente, aunque como os digo, prefiero “personas racializadas” (igual también sobre esto debatimos, lo cual me alegraría mucho).

Distintas autoras han teorizado sobre la interseccionalidad. Una de las más conocidas ha sido Kimberlé Crenshaw (mujer racializada…. otra casualidad). En 1989 esta profesora estadounidense de Derecho definió la interseccionalidad como “el fenómeno por el cual cada individuo sufre opresión u ostenta privilegio en base a su pertenencia a múltiples categorías sociales”. No es igual la experiencia de dos mujeres negras a pesar de compartir género y color de la piel. No es lo mismo ser una mujer madrileña ejecutiva de la banca que resida en el barrio de Salamanca de Madrid (o la propia Kimberlé Crenshaw que es profesora de Derecho en la universidad de California) que una mujer negra de origen dominicano en situación administrativa irregular trabajando como interna sin contrato en un barrio de Teruel. La interseccionalidad, nos pone de manifiesto como las diferentes categorías sociales generan relaciones de opresión versus poder-privilegios muy distintas al entrecruzarse entre ellas. Además, todos estos ejes de opresión – privilegio (género, raza, clase social, territorio, orientación e identidad sexual…) no son independientes entre sí.

Crenshaw desarrolló su reflexión sobre la interseccionalidad a partir de un caso judicial de 1976 donde cinco mujeres afroamericanas denunciaron que el sistema de despido utilizado por General Motors (por antigüedad, comenzando por quien tenía menos años en la empresa), aunque estuviese formulado en términos neutrales, de hecho, perpetuaba la discriminación de raza y de género en violación de las leyes federales de no discriminación en el trabajo. General Motors llevaba ya años contratando mujeres, pero los primeros años eran únicamente blancas. Sólo más tarde comenzó a contratar mujeres negras. Por tanto, “objetivamente” fueron las primeras en ser despedidas. El tribunal no dio la razón a las trabajadoras, argumentando que podían demandar a la empresa por discriminación de género o de raza, pero no por una combinación de ambas.

En su artículo de 1989 “Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics”, Crenshaw defendió que las cinco trabajadoras afroamericanas que habían sido despedidas se hallaban en un cruce particularmente peligroso debido a que estaban en una posición de desventaja en la jerarquía de género, por ser negras y en la jerarquía racial por ser mujeres. La interseccionalidad sirvió para indicar de qué manera la raza y el género, interactuando, conforman las múltiples dimensiones de desventajas que definen las experiencias de las mujeres negras en los Estados Unidos.

Apuntando a las intersecciones, Crenshaw pretendía “interrumpir las tendencias de ver la raza y el género como exclusivos o separables”. Argumentó que, al segmentar las dimensiones de la discriminación, tanto las políticas feministas como las antirracistas excluyen a las mujeres negras: las políticas feministas excluían a las mujeres negras, y las antirracistas a las mujeres. De esta manera, los movimientos y las políticas feministas y antirracistas terminan paradójicamente por reforzar la subordinación de las mujeres afroamericanas ya que la discriminación interseccional es distinta que la suma de racismo y sexismo. No estamos ante un efecto simplemente sumativo sino multiplicativo. Y si además del género y la raza, tenemos en cuenta otros ejes de desigualdad (o de privilegios – opresión) la cosa se complica. Además, es importante recordar que todas/os participamos de una manera dinámica de estas estructuras y relaciones (todas estamos representadas en los distintos ejes de poder-privilegios vs opresión).

Estos ejemplos se refieren a lo que Crenshaw denominaba “interseccionalidad estructural”. Pero también podemos usarlo para comprender mejor situaciones de “interseccionalidad política”. Un ejemplo usado por Crenshaw era el modo de enfocar en aquella época la lucha feminista sobre el empleo. Criticó que las feministas blancas «privilegiadas» dedicaran su lucha a incrementar el acceso a trabajos hasta entonces desempeñados por hombres, ignorando el hecho de que las mujeres de color, las mujeres inmigrantes y las mujeres blancas de clase trabajadora estaban siendo sobreexplotadas, a menudo en lugares muy lejanos de sus familias, con el único objetivo de poder sobrevivir y mantener a aquéllas, y a veces en casas de feministas blancas, limpiando sus suelos y cuidando de su prole. Criticaba, por tanto, que para las feministas blancas el problema fuera el de la «doble jornada» y que, en lugar de acudir a sus parejas para reducir su carga de trabajo, o en lugar de demandar al Estado la provisión de servicios para las labores del cuidado, se descargara el trabajo doméstico en las mujeres de color. En muchas ocasiones, las mujeres blancas no se han “liberado” confrontando a sus parejas para compartir los espacios de cuidados sino “externalizando” los cuidados en otras mujeres oprimidas y por tanto manteniendo las estructuras patriarcales y clasistas.

Y ya está. Espero no haberme explicado muy mal y no haberos liado todavía más. A raíz de estos aprendizajes, un grupo de sanitarias nos planteamos analizar si este enfoque de interseccionalidad era aplicable a, por ejemplo, el estudio de resultados en salud y más en concreto a la probabilidad de desarrollar multimorbilidad (MM) que es en lo que llevamos investigando muchos años. Podéis leer el artículo con calma, pero para quien no tenga mucho tiempo lo resumo brevemente.

Seleccionamos anónimamente a todas las personas de Aragón que en 2019 tenían registrada al menos una enfermedad crónica en su historia clínica electrónica (del sistema sanitario público). Eso nos dejó un poco más de un millón de personas (el 80% de las personas que hay registradas en Aragón). Y en ellos quisimos estudiar cómo influían los determinantes sociales en su probabilidad de padecer multimorbilidad (tener dos o más enfermedades crónicas). Analizamos edad, género, estado migratorio (nacida en España, migrante reciente o migrante de larga duración), territorio (urbano – rural), nivel económico (por tipo de tarjeta sanitaria). Os copio aquí las principales tablas y figuras.

En la figura 1 se ve claramente la influencia de la edad en el desarrollo de multimorbilidad.

En figura 2 integramos edad y nivel económico (bajo ingreso es menos de 18.000€/año, alto ingreso es más de 100.000€/año y medio ingreso entre ambos) donde se comprueba que sobre todo en edades medias hay una clara relación del nivel de renta con la MM (si comparáis en horizontal, las personas con baja renta tienen la MM de las personas de alta renta 15-20 años mayores).

En la tabla 2 hicimos la clásica regresión logística con distintos modelos para ver la influencia de cada uno de los determinantes sociales “aisladamente” (como los jueces del caso de las trabajadoras afrodescendientes contra la General Motors). Ahí puede verse que el género aumenta el riesgo de MM (Odds ratio de 1’47), tener baja renta frente a media lo aumenta también (OR 1’2), etc… diferencias que nos esperábamos.

¿Cómo aplicar el concepto “sociológico” de la interseccionalidad al ámbito de la salud y parámetros biológicos medibles? ¿Cómo hacerlo operativo? Encontramos que otros grupos de investigación habían propuesto hacer todos los estratos posibles donde se entrecrucen los distintos ejes de desigualdad. En nuestro caso creamos 36 “estratos interseccionales” combinando las posibles categorías de cada variable:

• Género: hombre – mujer
• Clase socio-económica: alta – media – baja
• Territorio: urbano – rural
• Estatus migratorio: nacido en España – migrante con menos de 15 años de estancia – migrante con más de 15 años de estancia (porque sabemos que las/os migrantes vienen muy sanas/os pero con el paso de los años su salud se deteriora a causa de sus condiciones de vida)

Asignamos como “estrato interseccional” de referencia los hombres españoles urbanos de alto nivel de renta (porque ostentan la posición de mayor privilegio – poder) y comparamos todos los estratos frente a ellos. Esto aparece en la figura 3. Lo que nos interesó enormemente es ver los resultados en los estratos de mayor opresión que fueron fundamentalmente de mujeres (migrantes). En estos casos ya no estamos hablando de OR de 1’4 ó 1’2 sino de OR muchos mayores. Por ejemplo, el de una mujer pobre, migrante de larga duración que viva en una ciudad es de 3’2 o el de una mujer pobre española urbana es de 2’7. Son diferencias mucho mayores y que pasan inadvertidas si sólo hacemos una visión delimitada a un eje de desigualdad.

De este estudio se nos ocurrió que los factores sociales que condicionan la distribución de los recursos, el privilegio y el poder, y por ende la salud, deben considerarse interrelacionados y no de una manera aislada. Este enfoque representa una nueva forma de entender la compleja naturaleza de las desigualdades en salud, y puede ayudarnos a mejorar la cartografía de las desigualdades en salud y, por tanto, ilustrar mejor los patrones de opresión y desventaja social.

Además, un enfoque interseccional nos ayuda a desplazar la atención de los factores de riesgo individuales a las dinámicas de poder social, reforzando la importancia de las intervenciones estructurales que abordan las causas sociales. También puede ayudarnos a promover enfoques de universalismo proporcional que eviten "culpabilizar a las víctimas" (que es algo que solemos hacer con los enfoques individuales).  Como nos decía Rudolf Virchow: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala”. Finalmente, de regalo os dejo la figura de opresiones y privilegios según Patricia Hill Collins. A mí, personalmente, me hace pensar mucho.