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domingo, 3 de noviembre de 2019

Saturno se agiganta


En los países desarrollados se ha demostrado que a mayor densidad de especialistas mayor mortalidad de la población. Y al contrario, a mayor densidad de médicos generalistas menor mortalidad (aquí). Lo mostró Barbara Starfield en 2005 (aquíaquí). Un trabajo canadiense más reciente también lo muestra (aquí). En España caminamos desde hace tiempo en sentido contrario. Además, durante la crisis se exacerbó la tendencia al recortar más intensamente en personal de atención primaria que en personal de especializada (aquí). El SNS presenta ya un claro Trastorno por Déficit de Atención (Primaria) con Hiperactividad (Hospitalaria). Los primeros datos sobre el asunto se presentaron en este blog en una entrada de noviembre de 2016 (aquí). Se actualizaron datos en marzo (aquí y aquí) y septiembre (aquí) de 2018. Hoy tenemos la última actualización que muestra la consolidación del TDAH del sistema.





Procedencia de los datos
Las fuentes de datos han sido las siguientes. El Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) (aquípara los datos referidos al número de médicos de EAP (médicos de familia y pediatras). El Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad para el número de consultas en atención primaria (aquí). Para el número de consultas a las urgencias hospitalarias, a las consultas de atención especializada, el número de médicos de urgencias hospitalarias y médicos de atención especializada (no incluye MIR en ninguno de los casos), la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (para el periodo 2004-2009) (aquí) y la  Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (para el periodo 2010-2017) (aquí). Los datos de población proceden del INE (aquí). 



  Evolución del número de médicos de atención especializada del SNS, del número de 
médicos de urgencias hospitalarias y del número de médicos de familia y pediatras 
de los centros de salud. Periodo 2004-2017.




Crecimiento acumulado del número de efectivos de Médicos de Familia y de Pediatras 
de EAP, de Médicos de Atención Especializada en el SNS, de Médicos de Urgencias 
Hospitalarias y de la población española. (En porcentaje respecto de 2004) 




Evolución del número de consultas en atención primaria (APS) por tipo 
de profesional del EAP (medicina de familia, pediatría, enfermería). 
El total de consultas en APS, además de lo anterior, incluye las consultas 
a los dispositivos de urgencias de APS. Periodo 2007-2018. 




  Evolución del número de consultas a los médicos de familia de los centros de salud, 
a los médicos de atención especializada y a las urgencias hospitalarias en el SNS.
Periodo 2007-2017. 









Resultados
Evolución del número de médicos
El gasto sanitario público tocó fondo durante los recortes en 2013. En 2014 ya creció en términos nominales respecto de 2013. Y en ese contexto empieza a aumentar en 2014 el número de médicos de atención especializada que alcanza un incremento del 32% respecto de 2004. Sin embargo, la situación de los médicos de familia de los centros de salud empeora en 2014 pues su número se reduce respecto de 2013 y esta reducción se mantiene hasta 2016 recuperándose algo en 2017 que alcanza un incremento del 16% respecto de 2004. El número de Pediatras de los centros de salud se mantiene prácticamente constante desde 2011 hasta 2017 con un incremento del 17% respecto de 2004. El número de médicos de urgencias hospitalarias sigue su meteórica ascensión iniciada en 2007 y sobre la que no han hecho mella en ningún momento los recortes de la crisis y alcanza un incremento del 84% respecto de 2004. Es decir, en plena recuperación económica y del gasto sanitario público se amortizaron plazas de cupos de médicos de familia en los centros de salud. No ocurrió eso con ningún otro colectivo médico en el SNS. Es preciso aclarar que el número de médicos de urgencias hospitalarias está incluido dentro del número de médicos de atención especializada y que ninguno de los dos grupos incluye a los médicos internos residentes.

Evolución del número de consultas
El número de consultas a los médicos de familia en 2017 se sitúa prácticamente al mismo nivel que en 2007. Respecto de 2007, el número de urgencias hospitalarias atendidas aumenta un 9% y el número total de consultas en especializada aumenta un 20%. Pero lo llamativo es que, mientras el número de primeras consultas en especializada aumenta un 12%, el de sucesivas consultas (aquellas que se generan los especialistas a sí mismos) aumentan un 24%. Especialmente llama la atención que las primeras consultas a especializada son prácticamente estables a partir de 2010 al tiempo que las sucesivas claramente se disparan. Todo ello ocurre cuando la población se mantiene también prácticamente estable desde 2010 y sólo aumenta un 4% respecto de 2007. 



Calma chicha en primaria pero actividad creciente en especializada

Cuando comparamos la evolución del número de consultas en especializada y en primaria, especialmente desde 2009-2010 vemos una diferencia sustancial. A partir de entonces, la población se mantiene muy estable. También a partir de entonces se estabiliza el total de consultas en atención primaria, que incluye las consultas a sus dispositivos de urgencias. Sin embargo, esto no ocurre en atención especializada salvo en las primeras consultas, aquellas que proceden básicamente de las derivaciones hechas desde atención primaria, aunque cada vez más proceden también de los servicios de urgencias hospitalarios y de otros especialistas hospitalarios (derivaciones cruzadas). Las sucesivas consultas a especializada, aquellas que se generan los propios médicos de especializada a sí mismos, aumentan claramente, año tras año, pese a la estabilidad de todo lo demás (población, primeras consultas a especializada y total de consultas a primaria).























Comentario
Llevamos muchos años alimentando a Saturno. Alimentando la fragmentación asistencial, la intensidad diagnóstica y terapéutica, las cascadas iatrogénicas tras hallazgos irrelevantes de imagen y laboratorio, etc. Todo ello sin un contrapeso suficiente de la función integradora y de abogacía del paciente, incluida la prevención cuaternaria, que significa la atención primaria. La medicina de excesos con su sobrediagnóstico y sobretratamiento intoxica cada vez más nuestra sanidad pública. Sin embargo, el efecto antídoto proporcionado por una atención primaria más invisible, impotente y despreciada que nunca por la ineptocracia político-gestora, es cada vez menor. 

La ineptocracia política desconoce que mucha de la "demanda" en el sistema es oferta-dependiente. A más médicos en las urgencias hospitalarias más "demanda" tendrán estos servicios. Y a más médicos en especializada más consultas sucesivas habrá y más "purgatorio" (aquí), con pacientes dóciles y cumplidores ávidos de controles y recontroles que "okupan" la agenda de especializada alimentando la Ley de Cuidados Inversos del difunto Tudor Hart (aquí).

En ocasiones, los servicios de urgencias hospitalarias "derivan" pacientes a las consultas de los especialistas. En ocasiones, se producen derivaciones cruzadas entre especialistas hospitalarios. Si, como a muchos nos da la impresión, 
estas derivaciones aumentan sin estricta necesidad y sin que el médico de familia intervenga para nada, se cierra un círculo diabólico que se retroalimenta en bucle. El hospital genera su propia "demanda" al margen de la que le llegue desde la atención primaria. Un sinsentido que pagaremos caro.







6 comentarios:

  1. La consulta sucesiva es el alimento que da de comer al monstruo, hipertrofiando servicios y manteniendo plantillas cada vez mas extensas. Los compañeros especialistas se han dado cuenta del filon que es la lista de espera para sus intereses, sobre todo ahora que hay observatorios politicos para su control. Ademas es una consulta que no aporta nada al paciente por cuanto es visto con una frecuencia y en unos momentos que no necesita, y cuando realmente le aportaria valor, como es en la agudizacion, termina en la urgencia hospitalaria y en el ingreso urgente. El hospital de agudos no esta preparado para el seguimiento de la cronicidad. No se cuando se dará cuenta la ineptocracia politica!!!

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  2. Los pacientes llegan a la atención especializada desde atatención primaria y muchos pacientes dados de alta en la especializada vuelven de nuevo por el mismo motivo algún tiempo después. Parece que los retenemos contra la voluntad del paciente y del médico de familia.
    Es cierto que en ocasiones hay exceso de atención médica y que algunas de esas consultas y de esos síntomas, que presentan algunos de nuestros pacientes, se deben más a situaciones vitales que a procesos de enfermedad pero es un asunto muchos más complejo que la banalización de decir que hay un sistema de atención especializada hipertrofiado, que quiere cronificar patología sencilla. Empezad por hacer una reflexión sobre qué atención primaria se está dando a los pacientes antes de juzgar el trabajo de " vuestros compañeros" sin hacer una crítica de vuestra actuación. Para cambiar algo hay que empezar por uno mismo.

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  3. la atención hospitalaria sigue creciendo igual que sigue creciendo el consumo en general, porque a las personas nos gusta consumir, esa es la realidad, y más cuando se trata de salud. ¡cuántos de nosotros compramos cosas innecesarias por ejemplo en Amazon , con lo fácil que es!. Pues en salud lo mismo. Nosotros sabemos que la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental es la yatrogenia y a pesar de todo, seguimos "prescribiendo fármacos y pruebas" en exceso. Los políticos va a lo suyo, anteponen lo urgente a lo importante, y lo que más les preocupa es seguir en la cresta de la ola. Nuestros compañeros de la especializada están igual que nosotros o peor en muchos casos, porque están jerarquizados y dependen de sus jefes de servicio, mientras que nosotros en ese sentido somos más autónomos, tenemos la llave de nuestros despachos y de nuestros cajones. Los médicos hospitalarios son tan víctimas como nosotros, y el sistema público cada vez es más mediocre en general porque los médicos de familia cada vez somos menos médicos, y los "especialistas hospitalarios" cada vez son menos especialista porque ven muchas chorradas que les derivamos nosotros, y pierden muchísimo tiempo con los sistemas informáticos. La otra pata del banco es la población que hiperconsumen a precio cero, en una sociedad en la que todo tiene su precio directo menos la sanidad, en la que nadie paga nada de manera directa vaya las veces que vaya al médico . Sirva un ejemplo : desde que en los supermercados hay que poner medio euro para coger un carrito de la compra, no hay ni un sólo carrito suelto . Un fuerte abrazo Juan. Alfonso garcia viejo. Gijon

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  4. Hace tiempo me interesaba todo lo que significaba gestión sanitaria, ahora a punto de la jubilación tras muchos años viendo cómo se deteriora la asistencia, al leer este post me he acordado del método Lean (https://www.cogesasl.com/2018/02/21/lean-healthcare/)una forma de optimizar la producción que inventaron los japoneses. Lo que no se explica en el enlace es que te ponen detrás a un experto que observa qué se puede mejorar, o dicho de forma más objetiva, donde se localizan las ineficiencias ¿Estaríamos dispuestos, en este sanidad funcionarial, a permitir semejante situación? ¿Estaría nuestros mandos y gestores dispuestos a sufrir una supervisión semejante? Mientras esto no sea así o crezca algo parecido dentro de nuestra organización, el futuro de la sanidad, tanto de la primeria como de le especializada, a mi humilde entender,v a seguir siendo bastante oscuro.

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  5. Muy acertado, Juan, cuando dices que la atención hospitalaria se autoalimenta. La Atención Primaria que trabaja desbordada y sin recursos no resuelve lo que debiera, las urgencias se han convertido en la nueva puerta de entrada al hospital, otra primaria sin longitunalidad alguna, en su mayoría atendida por médicos residentes que no filtran adecuadamente (la inexperiencia ayuda a hacer más medicina defensiva); o por médicos de familia que allí acaban entre otros motivos porque la Atención Primaria no les ofrece contratos decentes, y así no hay médicos para primaria. Saturno sigue creciendo y se satura, la atención primaria se ningunea, los que se lo pueden permitir se van a la privada (otra vez hospitalaria) y el ciudadano paga un alto precio en dinero, en miedos y en iatrogenia.
    Y nadie contento.

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  6. Fuera de centro de atención del artículo, llama la atención del número de visitas en AP que ha caído. Debe ser efecto de la receta electrónica. Pero a mí me gustaría saber qué ha pasado con ese tiempo de atención que se supone que hemos ganado. ¿En que lo empleamos?
    Yo tengo la impresión de que seguimos inmersos en tareas poco efectivas, y eso ha dado pie a tener más tiempo para ver patologías que al final acaban derivadas. Es una cuestión intuitiva, pero me gustaría que alguien me lo confirmase o desmintiese. ¿Hay algún estudio actual sobre en qué empleamos nuestro tiempo los mfyc?
    Muchas gracias por tus reflexiones, Juan. Como siempre, muy interesantes.

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