Se dedica esta entrada a la descripción del acceso a pruebas diagnósticas según declaración de los sujetos
encuestados a partir de los microdatos anonimizados de la Encuesta Europea de Salud en España 2014 según clase social
y tipo de aseguramiento. La encuesta pregunta, con el horizonte temporal de los últimos 12 meses, por la realización de algún tipo de análisis, radiografía, TAC, ecografía y resonancia nuclear magnética. Se presentan los resultados en el total de la muestra (n=22.842), en hombres (n=10.548) y en mujeres (n=12.294).
LAS PREGUNTAS
Se dedica esta entrada a la presencia de sintomatología depresiva y su gravedad según declaración de los sujetos encuestados a partir de los microdatos anonimizados de la EESE 2014 según clase social y tipo de aseguramiento.
RESULTADOS EN EL TOTAL DE LA MUESTRA (n=22.842)
RESULTADOS EN HOMBRES (n=10.540)
RESULTADOS EN MUJERES (n=12.294)
RESULTADOS EN EL TOTAL DE LA MUESTRA
Análisis: No se detectan diferencias importantes por clase social (entre 70 y 76%) sin gradiente alguno, ni creciente ni decreciente. Por tipo de aseguramiento destaca una cierta mayor proporción en el grupo de individuos con seguro médico privado (78%) respecto del colectivo mutualista (73%) y respecto del grupo cubierto únicamente por el SNS (72%).
Radiografía: No hay apenas diferencias según clase social, De hecho en casi todas ellas el porcentaje es del 27%, excepto en la clase 2 que es del 30%. Sin embargo, sí se aprecian diferencias según el tipo de aseguramiento. Así, quienes disponen de seguro médico privado y los mutualistas declaran haberse hecho más radiografías (32% en ambos grupos) frente al 24% de quienes tienen al SNS como único asegurador sanitario.
TAC: No hay demasiadas diferencias por clase social (9% en cada una de las cuatro primeras clases sociales y 8% en las dos últimas), En cambio, sí son apreciables las diferencias según tipo de aseguramiento: 8% en el grupo únicamente cubierto por el SNS y 11% tanto en el colectivo mutualista como en el grupo de los seguros médicos privados.
RNM: Se intuye un gradiente decreciente conforme se desciende en la escala social: desde el 9% de las tres primeras clases sociales al 8% de la cuarta, el 7% de la quinta y el 6% de la sexta y última clase social. Las diferencias son más evidentes al clasificar por tipo de aseguramiento: 7% en el grupo únicamente cubierto por el SNS, 12% en los mutualistas y 13% en el grupo con seguro médico privado.
ECOGRAFÍA: En este caso es muy evidente el gradiente decreciente conforme se desciende en la escala social: 22% (clase 1), 21% (clase 2), 19% (clase 3), 15% (clase 4), 15% (clase 5) y 13% (clase 6). Del mismo modo que ocurre en el caso de la RNM, las diferencias según tipo de aseguramiento son también notables con un mayor uso de la ecografía en el caso del colectivo mutualista y de seguros privados (24 y 26% respectivamente) en comparación con el grupo únicamente cubierto por el SNS (14%).
RESULTADOS SEGÚN SEXOS
Las diferencias entre clases sociales y tipo de aseguramiento vistos en el conjunto de la muestra prácticamente se reproducen tanto en los hombres como en las mujeres. Es decir, por clase social se detectan pocas diferencias en la realización de análisis, radiografía y TAC tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, en ambos sexos se detecta un claro gradiente decreciente conforme se desciende en la escala social en la utilización de la RNM y, sobre todo, de la ecografía. Según tipo de aseguramiento, del mismo modo que ocurre en el conjunto de la muestra, en ambos sexos se detecta un mayor uso de pruebas en el colectivo mutualista y en el grupo de los seguros médicos privados que en el grupo que tiene al SNS como único asegurador sanitario. Las diferencias entre los dos primeros grupos y el último no son muy importantes en el caso de análisis y radiografía, pero sí en el caso de la RNM y la ecografía. Así, en los hombres la RNM se ha practicado en el 14% de los mutualistas y en 13% de individuos con seguro médico privado lo que duplica o casi la práctica del 7% que muestra el grupo cubierto sólo por el SNS. Lo mismo ocurre con la ecografía en el caso de las mujeres: 34% en mujeres mutualistas, 37% en mujeres con seguro médico privado y 18% en las mujeres únicamente cubiertas por el SNS. También la RNM es, en la práctica, doblemente realizada en las mujeres con seguro médico privado (13%) y en las mutualistas (10%) que en las únicamente cubiertas por el SNS (6%).
Por otra parte, se observa que las mujeres se someten a más pruebas diagnósticas que los hombres, excepto en el caso de la RNM en la que ambos sexos están igualados.
COMENTARIO
Los datos de la EESE nos muestran que las clases sociales más altas son más jóvenes, declaran un mejor estado de salud y un menor padecimiento de enfermedades crónicas que las clases más bajas (aquí). Pese a ello, es evidente la existencia de un claro gradiente decreciente conforme se desciende en la escala social en el sometimiento a determinadas pruebas diagnósticas (RNM y ecografía). Es decir, se practican más RNM y más ecografías en los más jóvenes y sanos (tanto en hombres como en mujeres).
Los datos de la EESE también muestran que el colectivo mutualista y el de los seguros médicos privados son más jóvenes, declaran un mejor estado de salud y menor presencia de enfermedades crónicas que el grupo cubierto únicamente por el SNS (aquí). Pese a ello, también es más frecuente la realización de cualquier prueba en los dos primeros grupos que en el último (tanto en hombres como en mujeres). Esto es especialmente notable (el doble de utilización) en el caso de RNM (tanto en hombres como en mujeres) y la ecografía (en mujeres). De nuevo se cumple que a los más sanos se les somete a más pruebas diagnósticas que a los más enfermos.
Ya vimos en su momento (aquí, aquí, aquí, aquí y aquí) que, pese a su mejor estado de salud, las clases altas, el colectivo mutualista y el de los seguros privados hacen el mismo uso de la consulta médica en general, aunque consultan más al médico especialista que al médico general o de familia, todo ello en comparación con el uso que hacen, respectivamente, las clases bajas y el grupo únicamente cubierto por el SNS. Esto ocurre al menos desde hace más de 20 años (aquí) y podría explicar este mayor uso de pruebas diagnósticas, en parte innecesario, pues tanto la mayor utilización del médico especialista como el mayor sometimiento a pruebas diagnósticas ocurren justamente en las clases sociales y grupos de aseguramiento más jóvenes y con mejor estado de salud, lo que aumenta en ellos el riesgo directo de iatrogenia (p. e. radiación) y el derivado del inicio de cascadas iatrogénicas (aquí y aquí).
El sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad social y sus fines son:
ResponderEliminar1/ evitar las bancarrotas por enfermedad (muy frecuentes donde no hay tal sistema, como en Estados Unidos, por ejemplo) y
2/ prestar servicios sanitarios según necesidad (equidad, tanto horizontal “lo mismo para los que tienen la misma necesidad” que vertical “más a quien precisa más”)
https://www.actasanitaria.com/loa-a-la-solidaridad/
En ese sentido, es un fracaso social que se presten los mismos servicios diagnósticos (¡y más!)a quienes son más jóvenes y están más sanos, como demuestran los resultados comentados en esta entrada.
Además del 1/ descrédito sanitario (la conversión en bien de consumo de lo que es el triunfo científico, ético, político y técnico que da soporte a la solidaridad), del 2/ despilfarro de recursos (incluso si la financiación es privada pues al cabo es consumo innecesario), la inequidad en el uso de métodos diagnósticos conlleva 3/ daños, por sí mismos (radiaciones ionizantes, la radiología y TAC, y también los análisis, con por ejemplo la posibilidad de flebitis, septicemia, hematoma, etc) y 4/ daños por las "cascadas" diagnósticas y terapéuticas.
El fenómeno de las "cascadas" fue descrito por Mold y Stein en 1986 (¡hace más de treinta años¡) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198602203140809 y en 2002 le dimos un empujón, en español, Mercedes Pérez-Fernández y el firmante http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/
La idea clave es que en la actividad clínica, no hay nada sin consecuencias; nada es "inocente". Toda actividad conlleva una cascada de impredecible final. Por ejemplo, al hacer un análisis de sangre conviene limitarse a lo que “interesa”, y no añadir solicitudes de pruebas “ya que se hace el análisis”. Especialmente, el diagnóstico innecesario lleva a terapéuticas inútiles y peligrosas.
Buen ejemplo de "cascada" es la epidemia de "incidentalomas" por consecuencia del uso y abuso de la TAC y la RMN, que permiten el diagnóstico inútil, innecesario y no buscado de deformaciones/alteraciones irrelevantes, pero en cuya aclaración hay toda una cadena de intervenciones que puede acabar con la vida del paciente. Es un tipo de "sobrediagnóstico" frecuente pues se encuentran incidentalomas hasta en el 40% de las tomografías axiales computarizadas cerebrales, torácicas, abdominales y pélvicas http://equipocesca.org/sobrediagnostico-un-problema-clinico-etico-y-social/
Un buen ejemplo de "cascada" lo dio el ex-Rey cuando en un chequeo anual (innecesario) se encontró una imagen sospechosa en pulmón que obligó a una toracotomía (con mortalidad probable de en torno al 15%) para aclarar finalmente que era una "calcificación".
Naturalmente, los determinantes sociales del ex-Rey, y de las clses altas que en general se somenten a más pruebas diagnósticas, les ayudan a "resistir" el daño médico, pero tal resistencia no es esperable en las clases media baja y baja. Por ello es muy importante que el sistema sanitario público de cobertura universal defienda a los pobres de los excesos de la medicina, incluyendo el abuso de pruebas diagnósticas.
Juan Gérvas, médico general rural jubilado, jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
Gracias a los dos Juanes por tan ilustrativo estudio y comentario, respectivamente.
ResponderEliminarParecen no existir diferencias en las pruebas muy accesibles como laboratorio y Rx, porque ya está introducido en el genoma del ciudadano de hoy que haya que revisarse el colesterol sin parar, cuestión que no asegura ni la indicación ni, menos aún, la generación de las temibles "cascadas" iatrogénicas comentadas. Ya es cultura eso de "mirarse".
Cuando las RNM y las ECOs sean tan accesibles como el laboratorio, veremos que las diferencias, según clase social, solo aparecerán en las novedades tecnológicas más inaccesibles económicamente.
Temo el día en el que el ingenio humano consiga una superprueba "midelo-todo" que, desde el principio sea perfectamente accesible a todos los bolsillos, porque no se habrá creado con el modelo actual de alta inversión-amortización, sino en base a la extensión cuantitativa o vulgarización y abaratamiento tecnológico. No habrá "cascadas", viviremos en ellas y no lo podremos evitar porque la ciencia, desde la revolución científica nos ha liberado del yugo de la predeterminación, de la evolución, de la inevitable muerte y hemos elegido entregarnos a sus brazos.
ART
angelruiztellez@cymap.es