Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general

Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general

Stephen A Martin , profesor ¹, Minna Johansson, profesora asociada ^{2, 3}, Iona Heath, médica general jubilada ⁴, Richard Lehman, investigador honorario ⁵, Christina Korownyk, profesora ⁶

1 Departamento de Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Facultad de Medicina Chan de la Universidad de Massachusetts, Centro de Salud Familiar Barre, Barre, MA, EE. UU.
2 Medicina general, Facultad de Salud Pública y Medicina Comunitaria, Instituto de Medicina, Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia
3 Centro Global para la Atención Sanitaria Sostenible
4 Real Colegio de Médicos Generales, Londres, Reino Unido
5 Universidad de Birmingham, Birmingham, Reino Unido
6 Departamento de Medicina Familiar, Universidad de Alberta, Alberta, Canadá

Citar como: BMJ 2025;388:e080811

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La expansión de las recomendaciones clínicas preventivas en atención primaria ha tenido la consecuencia no deseada de desestabilizar esta base del sistema de atención sanitaria, argumentan Minna Johansson y colegas

Durante miles de años, los médicos se ocuparon exclusivamente de las personas enfermas. Recién en las últimas cinco décadas, la atención primaria se ha centrado cada vez más en los riesgos, no en los síntomas¹. El cambio hacia la prevención médica se inició a finales de los años 60, cuando se descubrió que el tratamiento con diuréticos de la presión arterial diastólica de 115-129 mmHg prevenía los eventos cardiovasculares con un número necesario a tratar (NNT) de 6 personas al año ^2,3,4.

Esta intervención beneficiosa estaba dirigida a una población de alto riesgo. Sin embargo, hoy en día se solicita cada vez más a la atención primaria que prevenga enfermedades en poblaciones de menor riesgo que, a veces, componen la mayoría de la población. Un menor riesgo de base lleva a un mayor número de pacientes que se deben examinar y tratar, que van desde cientos hasta un número infinito⁵. Aunque el principio de “es mejor prevenir que curar” es intuitivamente atractivo, también es empíricamente limitado y distorsiona las relaciones clínicas: la expansión y el enfoque en intervenciones de prevención primaria para pacientes de bajo riesgo es incongruente para una profesión dedicada al alivio del sufrimiento.

Esta expansión del territorio médico (sin un beneficio proporcional ni una expansión imposible del tiempo) es un factor importante que contribuye a la crisis de la atención primaria en muchos países de altos ingresos. Para salvar la atención primaria del colapso, se debe frenar el entusiasmo por los servicios de prevención clínica mínimamente beneficiosos en poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo y devolver o reasignar a la salud pública la responsabilidad de la prevención primaria de enfermedades.

Conciliar las demandas en competencia con las necesidades de los pacientes

Cada nueva actividad de prevención o ampliación de la población objetivo supone un coste de oportunidad no reconocido para la atención primaria⁶. Como el tiempo no puede aumentar proporcionalmente, cada acto adicional de prevención debería generar mejores resultados sanitarios más allá del statu quo de la atención a las personas enfermas. Pero las recomendaciones de prevención rara vez (o nunca) se evalúan desde esta perspectiva. Por ejemplo, los médicos de atención primaria de Estados Unidos necesitan 27 horas cada día laboral para seguir las recomendaciones de las directrices, y más de la mitad de ese tiempo se destina a intervenciones de prevención (fig. 1)⁷.

Figura 1. Tiempo necesario para proporcionar atención primaria a adultos por día clínico. Datos de Porter et al., con autorización ⁷

Estas intervenciones siguen aumentando, enmarcadas en una proliferación de directrices⁶. La desconexión entre las expectativas y la realidad es asombrosa y coloca a los médicos en una situación imposible. La atención primaria merece recomendaciones basadas en la realidad que respeten las limitaciones fundamentales del tiempo. La figura 2 presenta varias opciones para que la atención primaria pueda gestionar la demanda. Todas menos una de estas opciones siguen incorporando una prevención de bajo rendimiento, con consecuencias absurdas y perjudiciales.

Figura 2. Estrategias para que los médicos de cabecera cumplan con las recomendaciones actuales de atención preventiva, aguda y crónica en una jornada de 10 horas

Falsa promesa de prevención en atención primaria

El deseo de prevención ha animado la doctrina médica, aunque no su práctica, durante miles de años. Aunque abordar las causas iniciales para prevenir enfermedades posteriores es intuitivo, la prevención basada en la medicina, en particular las intervenciones primarias en personas asintomáticas, suele ser marginalmente efectiva en el mejor de los casos. En el caso de los controles de salud generales, las revisiones sistemáticas concluyen repetidamente que no reducen la mortalidad por todas las causas ni la mortalidad por cáncer⁸.

Sólo el 3% de las intervenciones en el estilo de vida recomendadas para el NHS del Reino Unido están respaldadas por evidencia de certeza alta o moderada⁹. La detección y las intervenciones breves para el consumo excesivo de alcohol, que pueden requerir de 10 a 15 minutos por paciente, no tienen efecto en la población que bebe más¹⁰. De manera similar, a pesar de que se recomienda en numerosas pautas, aconsejar a los pacientes que aumenten la actividad física no tiene evidencia consistente de mejorar los resultados centrados en el paciente¹¹. Datos más recientes muestran que el tiempo dedicado a completar la historia clínica electrónica es más largo que la consulta real. ⁴¹

Incluso en el caso de las recomendaciones de detección con beneficios demostrados, el efecto en las poblaciones de bajo riesgo es pequeño en números absolutos, lo que requiere una asignación sustancial de tiempo de atención primaria⁶. En el cáncer colorrectal, por ejemplo, alrededor de 1000 pacientes deben ser examinados durante 10 años para prevenir una muerte, de manera similar a la detección del cáncer de mama^12,13,14. En el caso de la detección del cáncer de pulmón, los médicos de atención primaria han hecho que los responsables de las políticas sean conscientes de su falta de tiempo para seguir las pautas, y el análisis del mundo real muestra que los beneficios de la detección han disminuido y los daños han aumentado en comparación con los informados en los ensayos^15,16,17.

Redefinir la enfermedad para incluir a cualquier persona que pueda enfermarse significa que una proporción cada vez mayor de la población general (a veces, su totalidad) se define como “que necesita atención médica”. Como resultado, las recomendaciones de prevención para la atención primaria exceden ampliamente la capacidad disponible de los médicos de cabecera. Por ejemplo, si las directrices europeas se aplican a la población general, más del 80% de los adultos deberían ver a su médico de cabecera para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular¹⁸, lo que requiere más médicos de cabecera que los que ejercen actualmente en cualquier país de altos ingresos¹⁹. Para implementar intervenciones en el estilo de vida se necesitarían 1,5 veces más médicos (de todas las especialidades) y cinco veces más enfermeras que las que trabajan actualmente en el NHS⁹. Incluso si se utilizara el “equipo de atención primaria”, que a menudo se invoca pero rara vez se financia, esto requeriría que la fuerza laboral de atención médica se expandiera exponencialmente, captara una proporción aún mayor de la financiación social limitada y, aun así, tal vez no mejorara la prevención^20,21.

Una de las razones de esta dinámica es que las recomendaciones de prevención suelen reflejar un “sesgo de especialidad”, cuando los médicos recomiendan intervenciones específicas de su área de especialización, lo que a menudo da como resultado un mayor uso de los servicios de atención médica y la negligencia de otras responsabilidades de atención primaria. Otra razón es que los servicios preventivos solo se suman, nunca se restan. Sin embargo, los grupos que recomiendan no enfrentan ninguna penalización por contribuir a una carga acumulativa insostenible de atención primaria. No tener suficiente tiempo conduce directamente a un daño total de la detección, incluso cuando se realiza para ayudar a personas que no se encuentran bien, como en el caso de la depresión perinatal: “Como dijo una participante: 'Me hice la prueba y me dijeron que sentían que estaba sufriendo posparto y eso fue todo'” ²².

La arrogancia médica y los intereses de la industria

Incluso cuando es posible obtener beneficios, el efecto de la atención preventiva dirigida a poblaciones de bajo riesgo, representada por el número de personas que deben ser examinadas o asesoradas, es pequeño en cifras absolutas. Sin embargo, las directrices siguen sugiriendo enfoques individuales para la prevención, cuando las políticas de salud pública suelen ser mucho más eficaces.

Por ejemplo, la detección de aneurisma aórtico abdominal en hombres mayores produce una pequeña reducción absoluta de la mortalidad específica por esta enfermedad, pero factores ajenos a la atención sanitaria (principalmente la reducción del tabaquismo) han reducido en realidad las muertes por aneurisma en un 70% ²³. Se calcula que la detección del cáncer de pulmón previene, en el mejor de los casos, unas 12.000 muertes por esta enfermedad cada año en Estados Unidos²⁴, pero se calcula que las intervenciones a escala social para reducir el tabaquismo previenen 160.000 muertes cada año, más de diez veces más que con la detección²⁵. Aunque se recomienda a los médicos de cabecera que pregunten a todos los pacientes sobre el tabaquismo, casi toda la reducción del tabaquismo en Estados Unidos en los últimos 25 años ha sido resultado de medidas políticas, no de atención clínica, y los “grandes aumentos de los impuestos al tabaco en relación con los precios iniciales” siguen siendo la acción más eficaz²⁶. De manera similar, estas políticas son también la forma más eficaz de reducir los daños causados ​​por el alcohol, como lo demuestra la introducción en Escocia de un precio unitario mínimo. El análisis sugirió que esta política estaba asociada con reducciones significativas en muertes y admisiones hospitalarias, totalmente atribuibles al consumo de alcohol²⁷.

No es de extrañar que, aunque no se reconozca en las directrices, la atención a los pacientes sintomáticos proporcione beneficios sustancialmente mayores que la atención preventiva. En comparación con las actividades de prevención con evidencia demostrada de beneficio, la atención sintomática proporciona una relación beneficio estimada de 26:1⁵. Sin embargo, con el tabaquismo como excepción, el cambio general en la política durante los últimos 50 años es socializar los riesgos al implicar que una persona es responsable de los daños que experimenta como blanco de los intereses corporativos y gubernamentales. Ejemplos de estos riesgos incluyen la obesidad; la promulgación de alimentos altamente procesados; el “gran consumo de alcohol”; la contaminación industrial; y el calor nocivo del cambio climático. Los eslóganes aconsejan al público “beber responsablemente” en el caso del alcohol, “equilibrar lo que se come, bebe y hace” en el caso de las bebidas gaseosas, y “ser consciente del juego”. Se implora a las personas que sean “responsables” y a la atención médica que participe en la “prevención”. Intervenciones considerablemente más efectivas y menos costosas serían políticas públicas como impuestos y regulaciones que pueden no ser políticamente atractivas pero, a diferencia de la atención primaria, en realidad tienen éxito²⁸. Los determinantes comerciales de la salud, incluida la industria de la prevención médica, son poderosos y es mejor contrarrestarlos con fuerzas de su propio tamaño, no con médicos de cabecera individuales^29,30.

Los servicios de prevención importantes para la salud individual y pública, como la vacunación, se ven amenazados por el empeoramiento del acceso a la atención primaria. Las vacunas, estandarizadas intencionalmente para su adopción generalizada, deberían administrarse en entornos que se ajusten a la conveniencia (por ejemplo, en farmacias), aunque también es probable que necesiten recursos adicionales. Esta reubicación mejora la aceptación ⁴² y permite que la atención primaria se centre en su objetivo principal de atención longitudinal basada en los síntomas.

Las palabras importan

Términos como “riesgo” y “prevención” son problemáticos; todos tenemos algún grado de riesgo y, en última instancia, no podemos evadir la muerte. El resultado es una profesionalización y burocratización de las definiciones de maneras que son engañosas. ¿La mamografía “previene” el cáncer de mama cuando reduce el daño para una o dos personas de cada 1000 en 10 años?²² ¿Reducir la presión arterial sistólica de 160 mm Hg “previene” la enfermedad cardiovascular cuando menos de 1 persona de cada 50 se beneficia en tres años?³¹ ¿Es una indicación para la atención médica cuando casi el 90% de una población tiene una afección como el síndrome cardiovascular-renal-metabólico de reciente creación, para el cual tres de sus cinco etapas son asintomáticas?³²

Los pacientes de atención primaria tienen la expectativa razonable de que su médico de cabecera los pueda ayudar. En cambio, forman parte de la “paradoja del tratamiento” descrita por el ex columnista del BMJ Des Spence: “un paciente individual, a pesar de muchos años de inversión… no obtiene prácticamente ningún beneficio para la salud. Cualquier beneficio relativo se ve sólo a nivel de la población”³³. Una “probabilidad personal de beneficio” revela que los pacientes generalmente tienen menos del 1% de posibilidades de beneficiarse de la mayoría de los servicios de prevención clínica³⁴. Estas remotas posibilidades están muy lejos del bajo NNT de 6 para la presión arterial diastólica alta, probabilidades mucho mejores que caracterizan la prevención de atención primaria que vale la pena.

Lesión moral del médico y objetivos distorsionados

La modernidad en medicina ha llegado a significar centrarse en una población, no en un paciente. Aunque nuestro juramento tradicional es hacia el paciente que tenemos delante, a menudo llegamos a la consulta con numerosas recomendaciones preventivas que deben cumplirse pero que pueden no estar en línea con las preocupaciones del paciente³⁵. El desajuste entre las necesidades del paciente y la carga de la atención preventiva conduce inevitablemente a estrés ético. Esto es especialmente así cuando las métricas de calidad impuestas y otros incentivos, centrados principalmente en la prevención, prevalecen sobre las necesidades de un paciente y penalizan económicamente a los médicos de cabecera por priorizar a los pacientes enfermos^5,25. La prevención también beneficia desproporcionadamente a las personas con un nivel socioeconómico más alto, que tienden a tener más probabilidades de acceder a la detección y la prevención, lo que refuerza la ley de la atención inversa: las poblaciones desfavorecidas, que necesitan más atención médica, en realidad reciben menos^36,37. La atención primaria se ha identificado como una forma de reducir la inequidad, pero centrarse en la prevención hace lo contrario al obligar a los médicos a evaluar los factores de riesgo en lugar de atender a los pacientes con necesidades actuales.

Los médicos de cabecera intentan equilibrar estas exigencias imposibles, pero acaban sufriendo daños morales y desilusionándose. Muchos abandonan la profesión y cada vez es más difícil contratar a nuevos colegas. En consecuencia, los pacientes tienen dificultades para acceder a la atención médica³⁸. Cuando lo hacen, el tiempo con un médico es escaso, la consulta es apresurada y se les interrumpe rápidamente³⁹. En el caso de los que pueden concertar una cita urgente, a menudo no es con su propio médico de cabecera. Este círculo vicioso hace que los pacientes desesperados dependan de la atención de urgencia o renuncien por completo a ella por problemas que habrían podido abordarse mejor en una relación longitudinal y de confianza con su médico de cabecera, la continuidad que confiere mejores resultados que cualquier prevención clínica⁴⁰.

Restablecer el equilibrio

Es necesario restablecer la atención primaria con una división más clara entre la atención a las personas y la atención a las poblaciones. La atención individual, ya sea para episodios agudos de enfermedad y sufrimiento o para afecciones crónicas, requiere un conjunto complejo de habilidades y una larga formación. La mayoría de los tipos de atención preventiva destinados a reducir la enfermedad en poblaciones enteras no requieren esta formación. Tales esfuerzos pueden ser llevados a cabo por personas informadas o por profesionales de la salud con un conjunto más reducido de habilidades y tiempo dedicado a tareas específicas.

Pero lo más importante es que esas iniciativas probablemente tendrían más éxito y menos costos si se centraran en abordar los determinantes estructurales, sociales y comerciales de la mala salud. Los países que adopten intervenciones poblacionales, ya sea la inmunización, la detección o la oferta de medicación de por vida, deben tener cuidado de no aumentar la ya abrumadora carga de trabajo de los profesionales de la salud que atienden enfermedades agudas y crónicas. Siempre será necesaria la atención de las enfermedades, y la confianza, la continuidad de la atención y la atención al individuo siempre formarán la esencia de una buena atención primaria. Si queremos fomentar y priorizar estas características, los médicos de cabecera deben verse relevados de tareas que otros pueden hacer mejor.

La estrategia de mejorar la salud de la población en general mediante la atención médica preventiva, de un individuo a la vez, no funciona, pero está destruyendo nuestra capacidad de ayudar a las personas necesitadas y, al mismo tiempo, llevando a la bancarrota a nuestros países. Para salvar la atención primaria, los esfuerzos de medicina preventiva deben ser proporcionales a su impacto nominal y la responsabilidad de la prevención de enfermedades debe volver en gran medida al ámbito de la salud pública.

Mensajes clave

• La expansión exponencial de la medicina preventiva en las últimas décadas es un importante factor que contribuye a la crisis de la atención primaria en muchos países de altos ingresos
• Los servicios preventivos clínicos mínimamente beneficiosos en poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo deben ser retirados del ámbito de la atención primaria para evitar su colapso
• La responsabilidad de la prevención primaria de enfermedades debería volver a la salud pública, donde tendrá mayor éxito a menor costo.
• Esto permitiría que la atención primaria se centre en las personas enfermas, que sufren y presentan síntomas.

Notas al pie

• Intereses en conflicto: Hemos leído y comprendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tenemos intereses relevantes para declarar.
• Colaboradores y fuentes: Todos los autores son médicos generales con experiencia. IH fue presidente del Royal College of General Practitioners durante el período 2009-12. SM concibió la idea de este artículo. SM, MJ y CK redactaron el manuscrito. Todos los autores (SM, MJ, IH, RL y CK) contribuyeron con contenido intelectual importante mediante la revisión y edición del manuscrito. SM, MJ y CK son garantes y aceptan la plena responsabilidad del trabajo.

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Nota del editor del blog: Las citas nº 41 y nº 42 del texto se corresponden con las referencias nº 41 y nº 42. Sin embargo, resulta evidente que los autores han errado al numerarlas y ordenarlas en el texto.

WE talk with Minna Johansson "Who wants to work 27 h a day? - Time Needed to Treat (TNT)"