domingo, 24 de mayo de 2020

La atención primaria que se enfrenta(rá) a la pandemia

Con toda seguridad, dos cosas hemos aprendido con lo sucedido durante los tres últimos meses: una, la globalización existe; y dos, la atención primaria es más necesaria que nunca. Si alguien tenía alguna duda al respecto de qué era la globalización, lo ocurrido se la ha puesto delante de sus narices. Y si alguien tenía alguna duda de si convenía o no disponer de una atención primaria fuerte y bien dotada, también ha podido despejar del todo sus dudas. Lamentablemente, pese a lo ocurrido, muchos de nuestros políticos no habrán aprendido nada y seguirán prolongando en el tiempo los más de 10 años consecutivos de injustificado, injusto y vergonzante castigo presupuestario de la atención primaria (APS) respecto de la atención especializada-hospitalaria (AES). 



LA SERPIENTE EN 2020
Crecimiento del gasto de ambos niveles asistenciales
Los datos proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Público (aquí). El siguiente gráfico muestra el crecimiento acumulado del gasto en atención especializada y del gasto en atención primaria desde 1984 hasta 2018 en el conjunto del gasto sanitario público. 




Crecimiento del gasto de personal en ambos niveles asistenciales
La figura siguiente muestra el crecimiento acumulado del gasto de personal de atención especializada y del gasto de personal de atención primaria desde 1988 hasta 2018 en el conjunto del gasto sanitario público. 



La boca de la serpiente sigue muy abierta
El diferencial entre el gasto en APS y AES (la apertura de la boca de la serpiente) se reduce en 12 puntos en 2018 respecto de 2017, pero aumenta en 1 punto el del gasto de personal. Ambos cambios son prácticamente inapreciables a la simple vista de las figuras. ¿Cómo se determina? El diferencial entre el gasto en AES y el de APS ha sido de 319 puntos en 2018 (1047-728) y de 331 (1014-683) en 2017. La diferencia entre ambos diferenciales (331-319) resulta en 12 puntos de reducción. A este ritmo, necesitamos más de 17 años para colocarnos en el mismo diferencial que había en 2007 que ya era, nada más y nada menos, de 123 puntos; y más de 22 años para colocarnos en el diferencial de 2001 que fue de 55 puntos. Con el gasto de personal se procede del mismo modo. La evolución del crecimiento del gasto de personal evidencia que el mayor gasto en AES no se debe únicamente a la tecnología como algunos cándidamente piensan. 




EVOLUCIÓN DEL PESO DE CADA PARTIDA FUNCIONAL
El siguiente gráfico muestra la evolución del peso de cada partida funcional (atención especializada, primaria, farmacia de receta y resto) en el conjunto del gasto sanitario público desde que se conocen datos (1960) hasta 2018. Los datos proceden también de la Estadística del Gasto Sanitario Público (aquí). Lo primero que llama la atención es que el peso de las distintas partes presenta altibajos de años de duración a lo largo del período, salvo el de la atención primaria que solo decrece: nunca jamás se han dado tres o más años consecutivos de incremento de su porcentaje dentro del gasto sanitario público. Lo segundo que llama la atención es el descenso que se produce en el peso presupuestario de la atención primaria durante los primeros años de su reforma, especialmente acusado a partir de 1986 con los primeros años de vigencia de la Ley General de Sanidad. Desde entonces, el descenso continuado ha sido una constante implacable. Ni siquiera la llegada de la crisis de 2008 y la prolongada y progresiva reducción del peso del gasto en farmacia de receta, iniciada en 2004 pero intensificada a partir de 2008, sirvió para que la primaria aumentara su peso presupuestario y recuperara, al menos, el 20% de mediados los años 80. Al final, ha sido la atención especializada-hospitalaria la que ganó todo el peso presupuestario que perdieron durante la crisis el resto de las partidas y superó por primera vez en 2012 el 60% del gasto, cota por encima del cual se mantiene desde entonces.




EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE EFECTIVOS: MÉDICOS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y MÉDICOS DE EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
El siguiente gráfico muestra la evolución de la población y del número de médicos en atención especializada y de médicos de atención primaria (médicos de familia y pediatras de EAP) en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS) entre 2004 y 2018. En ningún caso se consideran los MIR. Las fuentes de datos son el Instituto Nacional de Estadística (INE) para la población (aquí) y el Portal Estadístico del Ministerio para el número de médicos (aquí); en concreto, la serie histórica ESCRI-SIAE del Sistema de Información de Atención Especializada (aquí) y el Sistema de Información de Atención Primaria (aquí). Respecto de 2004, el número de médicos en atención especializada aumenta el doble que el número de médicos en los equipos de atención primaria (EAP). A destacar, el notable y rápido incremento de médicos de AES ocurrido entre 2013 y 2018 que prácticamente iguala la pendiente de crecimiento observada entre 2004 y 2009. Sin embargo, entre 2013 y 2017 incluso se redujo el número de médicos de familia de EAP.






EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS
El siguiente gráfico muestra la evolución de la población [fuente: INE (aquí)] y del número de consultas a los médicos de familia y pediatras de los centros de salud, a los médicos de atención especializada y a las urgencias hospitalarias en el SNS entre 2007 y 2018 [fuente: Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí)]. Las consultas a los médicos de familia y pediatras de los centros de salud muestran una clara reducción entre 2009 y 2017, con un incremento acumulado del 2% al final del periodo. Las consultas a los servicios de urgencias hospitalarios se mantienen prácticamente estables entre 2007 y 2014 pero crecen a partir de 2015 de modo claro y muestran un incremento del 11% al final del periodo. El total de consultas a los médicos de atención especializada crecen a lo largo de todo el periodo un 23%, pero fundamentalmente a base de aumentar las segundas y sucesivas visitas que crecen el doble (28%) que las primeras (14%).






La atención primaria que se enfrenta(rá) a la pandemia
Pues bien, esta es la atención primaria (APS) que se ha enfrentado a la pandemia,  y se enfrentará en el caso de que venga una segunda oleada el próximo invierno. En términos de gasto, la atención especializada (AES) ya ha superado el nivel de gasto previo a la crisis de 2008, incluido el gasto de personal. Sin embargo, la APS todavía está a mucha distancia de alcanzar el nivel de inversión previo a la crisis de 2008, incluido el gasto de personal. Si hablamos de número de efectivos, la APS está a años luz del incremento ocurrido en AES desde 2004 en adelante, especialmente desde 2013.

Como señalo en el siguiente extracto de una entrevista en la SER el pasado lunes 11 de mayo, la baja dotación de recursos y de personal en los centros de salud, con la consiguiente masificación de los mismos, de las consultas y de las salas de espera, y la escasa dotación de sistemas de protección, se ha traducido en muertos. Desde el inicio del Estado de Alarma hasta ese lunes, el 60% de los médicos en activo fallecidos por Covid19 en el SNS trabajaban en centros de salud (aquí). Cuando el número de médicos de atención especializada es más del doble que el de médicos de centros de salud, resulta que el número de médicos en activo muertos por Covid19 en los centros de salud duplicaba ese lunes al de médicos hospitalarios. Un resultado que da cuenta clara de la insuficiente protección de los médicos de atención primaria frente al contagio.

Y como destaca Verónica Casado en una entrevista también en la SER minutos después de la mía, el principal valor de la atención primaria es lo que ésta evita. Y lo que evita la atención primaria no se ve. Los casos de Covid19 evitados por una pronta identificación de casos sospechosos con su aislamiento y seguimiento telefónico de los mismos y del resto de miembros del hogar no se ven, ni se cuentan, ni salen en los telediarios, sencillamente porque se han evitado y no han llegado a existir. Ante la supuesta próxima oleada pandémica, nos volverá a pasar lo mismo. Nuestro trabajo es y seguirá siendo invisible. Incluso nosotros, los profesionales de la atención primaria, ya somos invisibles. La atención primaria es invisible. ¿Para qué financiar lo invisible? ¿Para qué dotar a los centros de salud de más recursos (EPI incluidos) si en ellos se hace un trabajo cuyo resultado nadie ve? ¿Para qué gastar en más profesionales que hacen un trabajo invisible?






Se pretende invertir en lo visible. Parece que lo que les pone a los políticos es lo visible y, por supuesto, nada más visible que el deslumbrante relumbrón del hospital. Por lo visto, nada como ver las UCI a rebosar y las plantas de los hospitales a reventar y, de paso, también repletas las morgues y las incineradoras de cadáveres. Pues nada, sigan igual, construyan más hospitales, mejor si dedicados íntegramente a epidemias (aquí), y más UCIs (aquí) y más neumólogos (aquí). Hay que estar preparados para la segunda oleada. No duden que repetir las mismas decisiones traerá más de lo mismo: UCI saturadas y plantas a reventar, por muchas que se construyan. Por lo tanto, no se olviden de construir también más morgues y más incineradoras de cadáveres. Todos sabemos que la única forma de luchar contra los incendios es aumentando nuestra capacidad de apagarlos. La estupidez impide darse cuenta de que el asunto va de EVITAR, de evitar incendios y de evitar casos, ingresos y muerte. Y en eso, en evitar, aunque no se vea ni se note, es experta la atención primaria; por supuesto, si le dejan hacer su trabajo con los medios pertinentes y no se cierran centros de salud, claro (aquí).

Como se pidió en este blog (aquí), la PCR debió estar en manos de los médicos de atención primaria desde el mismo día del cerrojazo cuando se admitió tácitamente la transmisión comunitaria el virus. Se decidió que no, que la PCR era para otros (hospital, salud pública, políticos,...), para todos menos para la atención primaria. Miles de médicos y miles de sus pacientes con síntomas claramente compatibles con Covid19, sin posibilidad de confirmación diagnóstica por no tener acceso a la PCR durante los peores días de esta pesadilla, nos acordaremos siempre de esto:


La vuelvo a pedir por segunda vez. Desde ya, todos los médicos de los centros de salud, médicos de familia y pediatras de toda España, debemos tener acceso a la PCR para solicitarla ante la sospecha clínica de Covid19. Lo mejor que nos podría pasar es que todas estas solicitudes resultaran negativas hoy, mañana y siempre. Significaría que el virus no ha vuelto. Aunque parece que tendremos una segunda oportunidad para no repetir los errores de la primera pues los expertos están convencidos de que tendremos una segunda oleada este invierno.

A estas alturas de la película, que los políticos no se enteren del asunto hasta ya me parece normal. Lo que sorprende más es que ni los directivos sanitarios parezcan tenerlo claro pues cuando hablan de que en la gestión sanitaria post-Covid19 "hay que dejar atrás el hospitalocentrismo" ni siquiera nombran a la atención primaria (aquí), lo cual es mucho más preocupante.

Afortunadamente, la epidemia de Covid19 no ha sido hospitalocentrista como sí lo ha sido su gestión, su visión y explicación política y mediática. Lo ha sido tanto que ni siquiera el número de casos de Covid19 que los médicos de los centros de salud hemos diagnosticado por sospecha clínica, como hacemos con la gripe, figuran en ninguna parte de la página web de muchos servicios regionales de salud ni en la del Ministerio. El hospitalocentrismo no ha existido sólo durante la pandemia, ha existido desde 1960 que se conocen datos y, especialmente, desde que se hiciera la reforma de la atención primaria. Una reforma que ha servido para dar, si cabe, más protagonismo al hospital que a la propia atención primaria. La prueba la tenemos en la información que se muestra en esta entrada. Cuando "España iba bien", cuando había dinerito, más iba al hospital que al centro de salud. Cuando escaseaba el dinerito por "vivir por encima de nuestras posibilidades" se recortó más en el centro de salud que en el hospital. Se ha preferido siempre contratar a más médicos hospitalarios que de atención primaria y los resultados están a la vista: consultas crecientes en especializada, especialmente a base de consultas sucesivas. Todo un éxito hospitalocéntrico, todo un éxito pandémico.










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9 comentarios:

  1. Juan, excelente revisión de lo que ha ocurrido, ocurre y esperemos que no vuelva a ocurrir. Muchas gracias por tu esfuerzo didáctico,impagable.

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  2. Excelente artículo, como siempre.

    A esto podríamos añadir la nueva serpiente de verano, la de la creación de la especialidad de urgencias. No me refiero a las razones técnicas o de desarrollo profesional. Desde que saltó la noticia hace unos días, lo que me ha rondado la cabeza es que esto podía suponer una clara fragmentación de la APS. Y al ver de nuevo el cuadro con el número de consultas diferenciadas entre APS, Urgencias y hospital, no ha hecho más que confirmarlo.
    Porque al final, la creación de una especialidad de urgencias, no es más que otro movimiento hacia el hospitalcentrismo. Porque, no nos engañemos, los servicios de urgencias hospitalarios ven pacientes de la comunidad, como APS, lo único es que en algunos de ellos ay situaciones más graves, que necesitan más tecnología y la URG sirve de puerta de entrada, de filtro, al sacrosanto hospital. En otra entrada del bog ya señalaste como ha ido variando la vía de acceso al hospital, y cómo el acceso desde URG ha ido devorando al resto de vías.
    Dar carta de naturaleza a las URG puede significar el golpe de gracia ya no para la especialidad de MFYC (esa cosa que la puede hacer ya no un mono con un teclado, sino cualquier médico titulado sin especialidad ni experiencia) sino para toda la APS, que quedaría relegada a una especie de mal incómodo por el que pasar para conseguir informes, recetas y derivaciones en los medios urbanos (fácilmente puenteable acudiendo a urgencias o al sistema privado) y a una atención de aquellos que no tienen acceso directo al hospital: los marginados y las zonas rurales alejadas del campo gravitatorio del hospital.
    Pero como dices, al ser invisibles, podremos desaparecer, sin que nadie nos echa de menos, abandonados, hasta el punto de que cuando nos necesiten, ya ni se acordarán de los que hacíamos. No habrá ni tan siquiera nadie que pueda responder: "y os lo dije".
    Un saludo

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  3. Muy clarito todo y con mucha verdad pero se olvida del resto de profesionales de AP. Muy médicocentrista señor Simó. Una enfermera de AP.

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  4. Excelente artículo en todos los puntos y con serenidad y sobretodo con datos que es lo sustancial para no entrar en debates estériles. Por oto lado nuestra especialidad al ser amplia , todo el mundo quiere coger una parte para super-especializarse en algo , en un pequeño tramo de la medicina y estamos dejando que no las vayan quitando : crónicos(MI),paliativos,Urgencias,Dislipemias y Diabetes (cardiología) etc y nosotros no decimos nada... Cuando la tendencia futura creo yo; va a ser una medicina integradora no medicina de retales de cada especialidad y nosotros hacer patchwork para intentar que esos retales se conviertan en una colcha digna y que nuestros pacientes vivan con calidad de vida y a unos costes que se pueda asumir .Un saludo y reitero enhorabuena .

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  5. Gracias Juan. La invisibilidad de Atención Primaria es devastadora...
    El paciente que deja de fumar y nunca tiene un infarto ¿dónde se computa?

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  6. Gracias, Juan, por repetirnos lo de la serpiente que tenemos que aprender como un mantra a repetir 3 veces cada vez que oigamos, ahora, lo de "hay que reforzar la Primaria"--> pues mete euros.
    Lo de la invisibilidad es palmario incluso a nivel micro: el MF que resuelve apenas tiene pacientes rondando por la Urgencia o el segundo nivel por lo que es invisible en el sistema.
    Lo mismo podría decirse de la enfermera, Elena, pero ahora no estamos hablando de eso.

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  7. Muy oportuna tu entrada, ahora que la máxima autoridad sanitaria (ministerio) reconoce la necesidad de AP en el mundo real (Covid), tras navegar por los mundos de Yupi (el marco de AP)

    Solo precisar que tus cifras de gasto total AP (10.300 millones en 2018) suman gasto AP "gasto para gente corriente en centros salud y urgencias" con gasto AP "mufaces+Mutuas patronales+prisiones+ etc que suponen más del 10% del total y que es de "uso reservado")

    Lo digo pq si comparas AP y AE "de la gente corriente", la boca de la serpiente aumentará, ya que el % gasto AE CCAA en 2018 fue mayor del que mencionas, mientras que el % de AP cae al 13,9%


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  8. Decía mi abuelo "tienes toda la razón y te sobra más de la mitad", que se aplica perfectamente a tus argumentos. Sólo una pregunta: ¿a quien le importa?, de verdad, no de discursos, ¿a los propios profesionales?, pues si al fin y al cabo yo cobro lo mismo; aunque creo que lo que hago no tiene mucho sentido, menos cada vez. ¿A la población que no se entera y no se quiere enterar?, ¿a los políticos y jueces que tienen sus seguros y mutuas?, ¿a los poderosos lobys de la industria y sanidad privada?. Comparto tu criterio y admiro tu labor, Juan, pero me parece que esto no lo arregla ni el covid, y no he conocido mayor impacto social en mi vida

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  9. Juan, es un gusto leerte. Esperemos que la gota malaya vaya cerrando las fauces de la serpiente

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