jueves, 28 de febrero de 2019

Torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia, por Juan Gérvas


La atención médica presta una asistencia tan resolutiva y segura que parece milagrosa. Pero sólo lo parece. La potencia de la actuación médica es tal que produce mucho bien cuando es adecuada y necesaria. Pero produce daño en exceso si la actuación es innecesaria. Y siempre puede causar daños aunque se actúe apropiadamente. 



Las intervenciones médicas pretenden provocar más beneficios que daños, pero toda intervención médica puede causar daños
Por ejemplo, mueren cada año unos 128.000 estadounidenses por efectos adversos de medicamentos correctamente prescritos y utilizados[i], la cuarta causa de muerte allí. En España, entre 2001 y 2006, hubo 350.000 ingresos hospitalarios por efectos adversos de medicamentos y otras intervenciones médicas[ii].
En un ejemplo, beber agua es necesario, y sin agua morimos, pero beber agua en exceso lleva a enfermedad e incluso muerte y lo mismo sucede con la atención médica. Queremos creer que la medicina ofrece beneficios sin daños, pero eso es imposible porque todas las intervenciones médicas pueden tener siempre efectos adversos. Lo que se busca y se debe conseguir es que los beneficios de las actividades médicas compensen los daños. Es decir, la medicina obtiene crédito social si logra que sus intervenciones dejen un margen de beneficios muy por encima del margen de daños.


Ignorancia médica
En la práctica diaria, de 3.000 intervenciones comunes evaluadas sólo se demostró fundamento científico indudable en el 11%[iii]. En otro ejemplo, si se revisan las publicaciones sobre intervenciones médicas en los últimos diez años en una de las mejores revistas científicas del mundo, se puede demostrar que de 363 intervenciones médicas aceptadas de medicamentos, quirúrgicas, de dispositivos médicos como prótesis y otras, sería mejor abandonar el 40%  porque dañan más que benefician, y seguir empleando el 38% que ofrece un claro balance benéfico[iv]. Sin embargo, las prácticas médicas suelen cambiar lentamente, perdiendo oportunidades de beneficiar a los pacientes, por un lado, y persistiendo en el daño a los mismos, por otro[v].
¿Por qué no son rápidamente flexibles los médicos para descartar lo que daña e incorporar lo que beneficia a los pacientes? Hay algunas cuestiones de procedimiento, como que son 17 años los que transcurren habitualmente para que llegue al día a día una práctica desde su demostración innegable como beneficiosa o dañina[vi]. También tiene impacto la formación de los médicos, muy pragmática, y el influjo en la misma de las industrias, que guían en mucho las decisiones, no siempre con el mejor resultado para pacientes y sistema sanitario. Pero muchas actividades persisten simplemente por la arrogancia médica.


Arrogancia médica
El  habitus médico autoritario, la relación de poder en la consulta, se gesta desde los  años de estudiante en las facultades  de medicina, así como en la residencia y durante la progresión en la especialidad[vii]. Es parte de un currículo oculto que se transmite sutilmente, sin hacerlo explícito en general.
La arrogancia médica es agresivamente asertiva en el sentido de prescribir y ordenar cambios, medicamentos y/o intervenciones sin dudas ni matices. Es, además, presuntuosa, en el sentido de no dudar de su eficacia, de su valor acerca de beneficios sin daños. Y es  soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones[viii].
No se trata de un caso aislado de arrogancia médica, como la del cirujano británico de trasplantes que cauterizaba las iniciales de su nombre en los hígados de los pacientes a los que intervenía[ix], sino de malas prácticas generalizadas y mantenidas sin dudar[x].
Así, por ejemplo, en la teoría de la toma de decisiones compartidas que evita el paternalismo y respeta la dignidad del paciente, el médico aporta sus conocimientos y valores, así como información acerca de los riesgos y beneficios de las intervenciones posibles, mientras que el paciente lo hace con sus valores, preferencias, preocupaciones y su experiencia con el problema de salud[xi]. Pero muchas veces todo esto funciona siempre y  cuando el paciente esté de acuerdo con lo que propone el médico, que promueve decisiones “compartidas” desde la arrogancia en que se espera se acepten sin más sus propuestas [xii] y en otro caso conlleva repulsa, como el rechazo a pacientes que no adelgazan, o que tienen dudas vacunales, o que no dejan de fumar, o que “no controlan” la glucemia, o que no toman la estatina “por los efectos adversos”, etc.
La arrogancia médica llega a convertirse en una torre inexpugnable por más que sus cimientos sean de ignorancia. El precio lo pagan los pacientes, con daños, sufrimiento e incluso muerte[xiii].


“Dormir boca abajo” un ejemplo de torre de arrogancia sobre cimientos de ignorancia, con resultado de muertes
El ejemplo paradigmático de actividad médica sin ningún beneficio, y sin “apoyo” de ninguna industria, fue el consejo de los pediatras de que los bebés durmieran “boca abajo”. Fue un consejo universal y unánime de los pediatras en los años setenta y ochenta del pasado siglo pero su inicio puede rastrearse a 1943.
En 1944 ya se propuso en un estudio descriptivo que el dormir boca abajo podría ser un factor de riesgo para la muerte súbita del bebé, y esta hipótesis se confirmó más tarde con dos estudios casos-controles en 1965 y 1970. En un estudio ecológico comparando muertes súbitas en Hong Kong y Europa, publicado en 1985, el dormir boca abajo fue lo crucial. Hay 13 estudios casos-controles de muertes súbitas en bebés, entre 1958 y 1987, que demuestran una asociación significativa entre dormir boca abajo y dicha causa de muerte.
“Dormir boca abajo” fue un consejo que se hizo durante cuarenta años con buena intención para bebés sanos, sin ninguna ciencia y con la arrogancia propia de médicos, para evitar la muerte súbita, pero en realidad conllevaba el aumento de las muertes súbitas de bebés.
Resultó ser un consejo mortífero que multiplicó por 12 la frecuencia de la muerte súbita de bebés, de una por 3.000 a una por 250 bebés nacidos vivos en el Reino Unido, por ejemplo. En Holanda la recomendación pediátrica de poner a los bebés a dormir boca abajo multiplicó casi por 25 la incidencia de la muerte súbita en los bebés, pues pasó de 5 a 120 por 100.000 y año. Se calculan decenas de miles los bebés sanos muertos por el consejo de pediatras arrogantes en sus torres con cimientos de ignorancia.
En España no hay datos firmes, y en todo caso “eso fue antes” dicen los pediatras, como si ahora practicaran en general una medicina científica cuando tratan, por ejemplo, la bronquiolitis en urgencias, ordenan una amigdalectomía “por ronquidos”, recetan la vacuna del rotavirus contra las indicaciones del Ministerio de Sanidad, aconsejan la retracción del prepucio “para evitar la fimosis”, realizan las “revisiones del niño sano”, apoyan los cereales de Nestlé, recomiendan galletas Dinosaurus, prescriben la vacuna de la meningitis B saltándose la Ley y la ciencia, prohíben dar de mamar en sus congresos, etc.[xiv]


Otros ejemplos de torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia
1.- Los parches con hormonas en la menopausia. Empleados para “disminuir los infartos de miocardio” tras el cese de la menstruación, sin ningún fundamento científico, lograron lo contrario, el incremento de infartos, y el aumento de cánceres de mama, de ictus y de embolias. En España se ha calculado que los parches hormonales causaron 16.000 casos adicionales de cáncer de mama cada año, además de que otras 6.000 mujeres hayan sufrido ictus y 8.000 tromboembolismo pulmonar[xv].
2.- También en el campo de la ginecología y obstetricia, la recomendación de la autoexploración mamaria (que multiplica por tres las cirugías sin tener efecto alguno en la mortalidad)[xvi], las episiotomías sistemáticas (que incrementan los daños al suelo pélvico)[xvii], la “revisión anual ginecológica” (que daña sin beneficios)[xviii], etc.
3.- Respecto a vacunas, se sigue re-vacunando contra el tétanos cada diez años, por mucho que sepamos hace más de treinta que basta con las dosis de la infancia y adolescencia y una dosis de re-vacunación a los sesenta y cinco años[xix]. En el mismo sentido de ignorancia, asombra la arrogancia y falta de análisis de las posturas pediátricas y de salud pública contra los anti-vacunas, a los que se les achacan todos los brotes de enfermedades “vacunables”, en falso. Por ejemplo, en los casos de brotes de sarampión, que en el mundo entero y en España se deben básicamente a los problemas de acceso a la vacuna de poblaciones marginadas (pobres, gitanos, desplazados, etc.), como señala acertadamente la Organización Mundial de la Salud[xx].
4.- En salud mental, todo el movimiento de Psiquiatría Biológica ha impregnado la atención con torres de ignorancia y cimientos de arrogancia realmente increíbles[xxi]. Así, la promoción del Prozac (fluoxetina) y otros antidepresivos del estilo con la frase sin fundamento de “igual que el paciente diabético precisa de insulina, porque le falta, el paciente deprimido precisa en su cerebro de serotonina, que consigue con Prozac”[xxii].
5.- En el campo del dolor, el abuso de los opiáceos mayores como fentanilo, que es 50 veces más potente que la heroína y hasta 100 veces más potente que la morfina[xxiii]. Dichos opiáceos tienen sus indicaciones precisas, y son muy útiles, pero su abuso carece de fundamento científico y se relaciona con una epidemia de miles de muertes en Estados Unidos. Por cierto, a mayor propaganda de opiáceos a los médicos en forma de invitaciones a comidas, congresos, viajes, charlas, etc., mayor prescripción de los mismos y mayor mortalidad de los pacientes[xxiv] [xxv].
6.- En el campo cardiovascular, el clásico consejo arrogante sin fundamento de “coma sin sal” a los pacientes con insuficiencia cardíaca[xxvi]. Y, en general, el consejo de disminuir estrictamente el consumo de la sal cuando sabemos que por debajo de ciertos niveles se asocia a mayor mortalidad por todas las causas, incluyendo mortalidad cardiovascular incluso en pacientes hipertensos [xxvii] [xxviii].
7.- En la clínica diaria, el uso sin ciencia de las pruebas diagnósticas de imágenes (radiografía, TAC, resonancia magnética nuclear, etc.) en la atención a los pacientes con dolor de espalda. Estas imágenes inician “cascadas” diagnósticas y terapéuticas que dañan gravemente la salud y llegan a incrementar las minusvalías físicas, por complicaciones quirúrgicas. Sabemos que el dolor de espalda inespecífico no precisa de tales pruebas, al menos en su evolución habitual, pero los médicos las piden en uno de cada cuatro pacientes en atención primaria, y en uno de cada tres en urgencias[xxix].
8.- En el campo experimental y “de futuro”, el fraude científico en lo que respecta a la regeneración cardiovascular con “células madre”. Se han perdido 18 años en estudios que han puesto en peligro a pacientes y tirado cientos de millones de euros con el señuelo de una terapia prometedora basada en el engaño de más de 31 artículos publicados que ha habido que eliminar, por falsos. Al revisar el problema se identificaron, como siempre, torres de arrogancia con cimientos de ignorancia que comprometían a clínicos e investigadores, pero también a las revistas científicas, las universidades y las agencias de financiación de la investigación[xxx].

Síntesis
La actividad médica es generalmente beneficiosa pero con frecuencia se acompaña de efectos adversos que pueden ser graves. Lo ideal es que los beneficios superen en mucho a los daños, pero no siempre es así. A veces, las actividades médicas provocan daños que superan en mucho a los beneficios, y con frecuencia ello se debe a un hábito autoritario que encastilla a los médicos en torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia.



Juan Gérvas, médico general rural jubilado
Equipo CESCA, Madrid, España 
jjgervas@gmail.com


Referencias bibliográficas
[i] Death By Prescription. By one estimate, taking prescribed medications is the fourth leading cause of death among Americans.
https://health.usnews.com/health-news/patient-advice/articles/2016-09-27/the-danger-in-taking-prescribed-medications
[ii] Las autoridades sanitarias deben reconocer la iatrogenia como problema de Salud Pública.
[iii] Richard Smith: The case for slow medicine. 
[iv] Prasad V et al. A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (8): 790-8. 
https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00405-9/fulltext
[v] Why Are We So Slow to Adopt Some Evidence-Based Practices? 
[vi] The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. 
[vii] Génesis y práctica del habitus médico autoritario en México. 
[viii] La arrogancia de la medicina preventiva por  David L. Sackett. 
[ix] Excising the  “ surgeon ego ”  to accelerate progress in the culture of surgery. 
[x] Are The Top 10 Overused Medical Treatments in The US, According to Scientists.
[xi] INFAC. Participación del paciente en la toma de decisiones. 
[xii] Pacientes: más allá de diagnósticos y de tratamientos, como personas de las que sabemos poco. 
[xiii] «La revisión del niño sano no tiene sentido». 
[xiv] El consejo pediátrico que mató a miles de bebés sanos.
[xv] La terapia hormonal provoca unos 16.000 cánceres cada año.
[xvi] Regular selfexamination or clinical examination for early detection of breast cancer. 
[xvii] “Studying episiotomy: when beliefs conflict with science”.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595267
[xviii] Do new guidelines and technology make the routine pelvic examination obsolete? 
[xix] Profilaxis antitetánica en urgencias y medicina defensiva. 
[xx] Un nuevo informe muestra que los casos de sarampión aumentan a nivel mundial debido a una cobertura vacunal insuficiente.
[xxi] La salud mental en la encrucijada: buscando una nueva psiquiatría para un mundo cada vez más enfermo. Por José Valdecasas.
[xxii] Antidepresivos, "un mito de la cura química".  
[xxiii] Opio a gogó, como medicamento inofensivo salvador. Fentanilo, tramadol y más en España.
[xxiv] Association of Pharmaceutical Industry Marketing of Opioid Products With Mortality From Opioid-Related Overdoses.
[xxv] County By County, Researchers Link Opioid Deaths To Drugmakers’ Marketing.
https://khn.org/news/county-by-county-researchers-link-opioids-deaths-to-drugmakers-marketing/
[xxvi] Reduced Salt Intake for Heart FailureA Systematic Review. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2712563
[xxvii]Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies.
[xxvii] 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
[xxix] How common is imaging for low back pain in primary and emergency care? Systematic review and meta-analysis of over 4 million imaging requests across 21 years.
[xxx] Regenerating the field of cardiovascular cell therapy.


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Sobre el mismo tema y del mismo autor:
¿Hay vida antes de la muerte? (aquí)



Los excesos de la medicina




Medicina de consumo



1 comentario:

  1. Gracias Juan, por tan mostrar con tono amable la sordidez del alma médica.
    Una pena que no seamos esquizoides. De serlo a la pregunta de "¿Qué tal lo llevas?" responderías "de mierda" y "bien" a la de ¿y qué tal estás?", pues a éste no le asiste la salvífica Disonancia Cognitiva.
    El problema es que la mayoría somos neuróticos, por lo las repuestas son siempre "bien" y "bien".
    Es inevitable, entonces, hacer la siguiente pregunta ¿Y cómo lo sabes? y he ahí la clave de mantenimiento del error y la arrogancia.
    17 años nos dice Juan que mantenemos el equívoco.
    Poco me parece.
    Hace 20 años se castró y todo el mundo aplaudió, el acceso a la información, en los primeros pasos de la informatización. Se comprendió por todos, menos por los profesionales, que tener los datos y no soltarlos (secuestro de información), vacunaba ante el conocimiento.
    El médico podría seguir siendo un canelo influenciado por los proveedores de la BigPharma, las modas o el merchandising.
    Pues como no te rebeles, ni en 34 cambiaremos.
    ART

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