domingo, 16 de diciembre de 2018

Dispositivo de Apoyo: jaula de oro del médico de familia


Se describe aquí la degeneración de lo que en el Servicio Andaluz de Salud se conoce como "Dispositivo de Apoyo" (DA). Se hace desde la perspectiva del médico de familia pero la situación es similar para enfermería. El DA no es más que una degradación del trabajo de los médicos de familia, especialmente de los más jóvenes, mayoritariamente mujeres. Se trata de un invento para disponer de "sustitutos de lujo" pues estamos hablando de puestos de trabajo con plaza en propiedad de médicos de familia que igual sirven para un roto que para un descosido. Igual te hacen hoy una guardia de 17 horas de atención continuada extrahospitalaria y al día siguiente, y 20 kilómetros más allá, pasan la consulta de tarde de un cupo de pacientes en sustitución de su médico de baja por gripe. En último término se trata de una condena a ejercer en modo precario dentro de la jaula de oro que significa tener una plaza fija como médicos de DA. Es decir, unas condiciones de trabajo degeneradas que ya no aceptan los médicos sin plaza en el sistema y no tienen más remedio que aceptarlas aquellos que obtuvieron hace unos años su plaza como médico de DA, salvo que renuncien a la "jaula de oro".


La respuesta que han ofrecido las distintas CCAA a la atención a las urgencias extrahospitalarias ("atención continuada", para ser más precisos) ha sido muy variada. En Andalucía varíaba incluso por provincias y especialmente según el medio fuera urbano o rural. En algunos casos, la atención a la urgencia la hacen los médicos de los EAP de los centros de salud (guardias, además de la jornada ordinaria pasando consulta a su cupo), en otros casos la atención se lleva por médicos sólo de urgencias. 

En su momento, en las ciudades y pueblos grandes existía el llamado SEDU (Servicio Especial de Urgencias), que atendía en los puntos de urgencias y se desplazaba también con un “cochecillo” (en algunas ocasiones en ambulancia) a los domicilios. En Andalucía, herederos de los SEDU, aparecieron con el cambio de siglo los llamados DCCU (Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias), haciendo un paralelismo con los servicios de urgencias hospitalarias (SCCU: Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias). Se crearon plazas diferenciadas de DCCU de medicina, enfermería y celadores-conductores. Las ambulancias y todo el material se gestionaban directamente desde el Servicio Andaluz de Salud (actualmente el servicio de ambulancias –material y conductores– está subcontratado a empresas externas). El experimento DCCU duró poco, menos de una década.


CAMBIO DE MODELO: CREACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE APOYO
Hubo dos factores que provocaron un cambio de modelo: la sentencia que fijaba un máximo de 48 horas de trabajo semanales en cómputo semestral y, en paralelo, el reconocimiento del derecho al descanso tras una guardia (el "saliente"). Esto afectaba especialmente a los profesionales con cupo que trabajaban en los centros de salud y que, además, hacían guardias. Se necesitaba disponer de personal para cubrir las consultas de los "salientes" de guardia sustituyendo al médico en el pase de consulta de su cupo. Así, en el Acuerdo de Urgencias de 2007 entre el SAS y los sindicatos, se crea una figura nueva, conocida como “Dispositivo de Apoyo” (DA). El DA está formado por médicos/enfermeras adscritos a un Distrito Sanitario (Área Sanitaria o Departamento Sanitario según terminología de otras CCAA) cuyo papel consiste en cubrir incidencias en las consultas (permisos, salientes y vacaciones de otros profesionales) y realizar "guardias" de atención continuada (urgencias extrahospitalarias).


CONDICIONES LABORALES DE LOS DISPOSITIVOS DE APOYO
Hablamos de las condiciones en la categoría de medicina, pero en enfermería son iguales. Para empezar, importa señalar que un profesional puede ser contratado temporalmente como médico de familia de DA o puede tener plaza en propiedad como médico de DA. En cualquier caso, las condiciones laborales de los médicos de familia de DA son bien diferentes de sus colegas médicos de familia con cupo asignado miembros de un EAP (Equipo de Atención Primaria). Los médicos de familia de DA no tienen cupo, ni siquiera están adscritos a un centro de salud sino, como se ha señalado, a un Distrito Sanitario.

La diferencia más clara entre un médico de familia de DA y uno de EAP (con cupo asignado) estriba en la jornada y en la forma de computar las horas trabajadas. Los de EAP tienen fijada una jornada ordinaria anual (1540 horas) que se cumple con facilidad trabajando los días de consulta de lunes a viernes, a los que se restan vacaciones, días de libre disposición, etc. El resto de horas, las de guardia, se consideran jornada complementaria y se retribuyen como tal. Los de DA tienen que realizar un total de 139 horas de jornada ordinaria mensual (1430 horas anuales). En esta jornada no computan las horas de descanso tras una guardia (mientras que ese tiempo sí computa para uno de EAP) y, además, para alcanzar el número de horas mínimas, muchas veces estas horas “ordinarias” –de consulta, en teoría–  se completan con horas que en realidad son de guardia, pero incluidas en el salario base. Es decir, que mientras que para uno de EAP está muy claro qué es jornada ordinaria y qué es jornada complementaria, y ambas se retribuyen como tales, para uno de DA –según necesidad– la jornada complementaria (noches, fines de semana o festivos) se puede abonar como jornada ordinaria, es decir, como si fuera un lunes a las 10 de la mañana. Además, queda a criterio de los Distritos cómo se distribuyen esas horas en los cuadrantes y, por tanto, al final, cómo se retribuyen.

Así, en poco tiempo, un médico de familia de DA se acaba convirtiendo en “chic@ para todo” y con frecuencia se le avisa con poca antelación de cambios de turnos, de dónde tiene que trabajar al día siguiente, de cuándo tendrá guardia, etc. Es decir, mientras que el médico de EAP con cupo tiene una clara previsibilidad en su horario laboral, semana tras semana, mes tras mes,... ésta la pierde progresivamente el médico de DA. Esto dificulta enormemente la conciliación familiar y la propia organización de la vida personal. Se añade un plus de incertidumbre agotador que dificulta no sólo los planes a corto (organizar una cena con amigos, por ejemplo), también los planes a medio y a largo plazo (viajes, cursos, etc.) y obliga a tener el “petate” siempre preparado por si hay que ir a pasar una consulta o a hacer una guardia a cualquier sitio en cualquier momento.

La satisfacción de un médico de familia de DA con su desarrollo profesional es habitualmente muy escasa pues éste es prácticamente inexistente. Al no tener cupo asignado, se pierde la longitudinalidad que caracteriza a la profesión. Pero eso no es todo. Se pierde la posibilidad de, por ejemplo, ser tutor de residentes o de alumnos. La sensación de pertenencia al equipo es prácticamente nula y, además, no se es tenido en cuenta para las distintas actividades (formativas, de investigación, por ejemplo), lo que dificulta la consecución de determinados méritos para la carrera profesional, para un traslado, una oposición, etc.


EL COLMO: PLAZA EN PROPIEDAD PERO… DE DISPOSITIVO DE APOYO
En la última OPE del SAS resuelta completamente a fecha de hoy –realizada en 2007–, la mayor parte de las plazas ofertadas para la categoría de medicina de familia no fueron de EAP (médico de familia con cupo) sino de Dispositivo de Apoyo. Se dio la circunstancia, además, de que profesionales que llevaban trabajando para el SAS mediante contrato eventual o interinidad como médico de EAP con cupo muchos años (más de 10 en algunos casos), incluso con responsabilidades de gestión o docentes en el EAP, pasaban de repente, al incorporarse a su plaza de DA, a trabajar haciendo guardias (mal pagadas, por cierto) y cubriendo las ausencias de otros compañeros de EAP (en ocasiones antiguos compañeros que no superaron la oposición).

La Administración planteó en su momento que estas plazas de DA fueran una solución coyuntural y que, a medida que se fueran creando nuevas plazas de EAP o liberándose por jubilación, esos profesionales con plaza de DA irían transformándose a EAP. Once años después todavía no se ha vuelto a hablar del tema.

Los médicos de familia con plaza en propiedad de DA tienen pocas vías de escapatoria, a diferencia de un médico de DA contratado que puede aspirar a cambiar de contrato. Si tu plaza es de DA, sólo podrás cambiar a través de un acoplamiento, un traslado o eventualmente si te conceden una comisión de servicio. Los acoplamientos y los traslados son algo imposible de alcanzar. Después de varios años completamente paralizados, a raíz de las nuevas OPE que se han ido realizando (aunque no resolviendo, por el momento), han salido algunas plazas de traslado o de acoplamiento, a las que sólo han tenido acceso aquellos profesionales con varias décadas trabajadas: inaccesible para los menores de 50 años. Las comisiones de servicio son graciables y opacas.

El contrato de trabajo en un DA inicialmente podría tener cierto sentido para los médicos de familia que  se iniciaban en su andadura profesional mientras no se eternizara. Además, podía ser de utilidad para gestionar las sustituciones en las consultas y la atención continuada. Pero acabó transformándose no en un contrato sino en un tipo de plaza fija que ocupan profesionales con años de experiencia, que pasan a convertirse en los eternos “sustitutos”. Una compañera me decía hace poco: “coger mi plaza fue una condena”.


CONCLUSIONES: REPENSEMOS CÓMO ORGANIZARNOS
El problema de fondo de sustituir las ausencias y de cubrir los puntos de urgencias tendría que dirigirse hacia lograr unas plantillas ajustadas a las necesidades reales de los equipos, incluyendo guardias, libranzas, vacaciones, formación y contingencias (maternidad o bajas). Así, se crearía un grupo de médicos de familia adscritos al centro de salud, con vinculación al mismo (aunque podrían compartirse) y sobre todo con expectativas de pasar a ocupar las plazas vacantes con cupo asignado. De lo contrario, las dificultades en cubrir todo esto acaban cargándose sobre las espaldas de los profesionales, especialmente los más jóvenes, mayoritariamente mujeres, dificultándoles la maternidad, la crianza y la conciliación de la vida laboral y familiar, deteriorando claramente sus derechos laborales y frustrando sus expectativas de desarrollo profesional.







La versión en Castilla y León nos la cuenta Roberto Sáchez en este artículo:
La Atención Primaria como solución a la Atención Primaria en Castilla y León



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RESPUESTAS A LOS COMENTARIOS

Queridos Amando y Manuel, gracias por los comentarios. Escribo aquí y no a continuación de ellos por los links que voy a incluir. Los tiempos del “petróleo barato” y de “Petra, criada para todo” tocan a su fin. Quien no quiera verlo, allá él. Pero que no sea por no avisar del asunto. La emigración de los médicos españoles comenzó a finales del siglo pasado y durante lo que llevemos de este ha ido a más, especialmente durante los últimos 10 años y sigue in crescendo (mayor en los últimos 5 años). Hoy hemos conocido la triste noticia de la muerte de un médico español en un accidente de trabajo (helicóptero medicalizado) junto con la tripulación y enfermera. Tenía 50 años y llevaba más de 20 años trabajando en Portugal (aquí). Luis Vega, que así se llamaba, fue probablemente uno de esos primeros médicos españoles en emigrar. Los políticos se pueden empeñar en “fabricar médicos” a mansalva pero a mansalva se irán del país si las condiciones laborales siguen siendo las que son. Los médicos en España no han estudiado Medicina para hacerse ricos, pero tampoco para que se les trate como se les trata, como si todavía hubiera “petróleo barato” esperando las migajas que algún tontol’haba quiera repartir. Podrán los políticos volver a levantar la barrera de las homologaciones para extracomunitarios, básicamente latinoamericanos, pero también se irán en cuanto puedan como se comenta en esta noticia (aquí), pues la homologación del título en España les abre las puertas de Europa. Además, estos médicos extracomunitarios sufren una mayor precariedad laboral que los nacionales (aquí). Salvo que esa homologación se haga por CCAA y esa “homologación” de la Comunidad Autónoma solo les sirva en esa CCAA (aquí). Amando, como claramente dices y se sugiere en la entrada de hoy, los “sustitutos” ya no van a resolverle la papeleta a la Administración. Tenemos una sanidad chusquera, y una cultura organizacional chusquera. Muchos piensan, incluyo a los médicos de familia veteranos, que después del MIR ha de venir necesariamente una fase de precariedad. Antes también era así –dicen algunos. No, no, no,… no era así de precaria como ahora. Antes había una legión de médicos en paro, pero ahora no, y como les tratan mal se van. Y los políticos quieren convencernos de que “faltan médicos”. Como dice una médica de familia de un centro de salud de Vigo: “No tienen médicos porque los han echado. Están en Noruega, en Dinamarca, en la privada… ¿Qué esperaban? ¿Que se quedasen aquí esperando a que los llamasen para firmar un contrato de lunes a viernes y los despidiesen los fines de semana? Queremos contratos estables y dignos” (aquí). Hay que “incluir” en los equipos a los médicos que en otro tiempo hubieran hecho de “sustitutos”. A los jóvenes médicos de familia que terminan hay que meterlos dentro del sistema, pero a la voz de ya (que llegamos tarde) y darles buenas condiciones laborales, contratos indefinidos. Simplemente por la propia supervivencia del sistema, pues si no se hace así sencillamente se irán. La imaginación está para eso, para buscar la mejor manera de hacerlo. Pero la de tener “sustitutos de lujo” metidos en la “jaula de oro” de la plaza fija no sirve pues, al final, tienen peores condiciones laborales que los interinos o sustitutos y, sobre todo, menor capacidad para decir "no, ahí os quedáis con vuestra precariedad".
Un fuerte abrazo

Juan Simó









10 comentarios:

  1. Gracias de nuevo Juan por poner sobre la mesa un tema importante. Los enfoques que se han dado en las distintas CCAA a la urgencias y sustituciones por diferentes causas en atención primaria y comunitaria han sido y son inadecuados en muchos casos. Personalmente siempre me he mostrado contrario a la sustitución de profesionales del equipo por otros(as) colegas ajenos al mismo ya que esta visión facilita la emergencia de situaciones como las que comentas. Una parte significativa del problema radica en que los planificadores siempre determinan el número de profesionales necesarios teniendo en cuenta solamente el número de habitantes asignados o asignables, olvidando las contingencias laborales y de otro tipo que son lógicas en cualquier ámbito de trabajo.Parecería más lógico que existiera una figura laboral única de profesional de equipo de atención primaria y que el número de ellos fuera el adecuado para dar respuesta a la asistencia ordinaria y urgente (excepto emergencias) y a las contingencias mencionadas. De esta manera sería más fácil evitar situaciones de agravio comparativo y de problemas como los que señalas. Creo que hay que incrementar las dotaciones de profesionales de los equipos de acuerdo con las necesidades de cobertura de TODAS las actuaciones del mismo sean asistenciales ordinarias, urgentes o domiciliarias así como las sustituciones de sus miembros. Tal como están las cosas hoy no parece fácil que las administraciones vayan a renunciar a disponer del "petróleo barato" que suponen estos profesionales que actúan en precario para cubrir estos aspectos asistenciales. Entre otras cosas habría que proceder a reorganizar los servicios de urgencias radicados fuera de los hospitales y hacer las correspondientes previsiones remunerativas para compensar, dentro del equipo, a aquellos profesionales que tengan que asumir urgencias o sustituciones y garantizar la conciliación.

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  2. una pregunta ¿existe en Andalucía o en otras CCAA la figura del médico "hospitalario de apoyo" como categoría profesional? Lo pregunto porque en el extinto INSALUD existían los nombramientos eventuales de "médicos hospitalarios de guardia", que cobraban por guardias aunque hacían de petra criada para todo, pero que no estaban configurados como categoría profesional "estanca" como sucede en AP (aunque la dificultad de dimensionar plantillas en AP es mayor, porqué en AP se matan dos pájaros de un tiro (sustituciones+guardias)y en el hospital se dispara tiro a tiro )

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  3. La cuestión que sigue sin resolverse (no se le presta atención) es por qué razón al médico del EAP que hace guardias se le computa el descanso posguardia como tiempo trabajado (en contra de la jurisprudencia del TS) y al médico de DA no conculcando el principio Constitucional de igualdad ante la ley. Ese es el cáncer de la AP y ha coincidido en el tiempo con el inicio de su deterioro. Cada cual tiene que cumplir su jornada legal. Está bien que haya sustitutos para las licencias legales (vacaciones, moscosos..) pero no para las ilegales (descanso posguardia). Un tiempo de descanso no se puede computar como tiempo trabajado.

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  4. .
    Gracias, Juan

    Una explicación clara de lo que considero una vuelta de tuerca a la precariedad.

    #DeGuatemalaAGuatepeor
    .

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  5. Después de llevar 11 años luchando de forma activa contra lo que supone una de las mayores injusticias laborales que he conocido y que más tiempo se ha mantenido en la sanidad ( al menos andaluza), permíteme una aclaración. La creación de los DA, que por cierto no fue votada por todos los sindicatos, se realizó, como bien dices por la sentencia que obligaba al descanso después de una guardia. Ese descanso, es remunerado por formar parte de la jornada ordinaria del médico o enfermero con cupo adscrito que haya realizado l guardia. El DA se contrataría para formar parte del ebap en las mismas condiciones. Con la misma jornada. Uno más del equipo que irá pasando la consulta del que haya estado de guardia ( o de atención contonuada desarrollada en jornada complementaria, dichobde forma mas exacta)y que realizará su guardia cuando le corresponda por Turno dentro del reparto con los compañeros. La única diferencia con los demás compañeros de cupo es precisamente que no tendría un cupo de pacientes adscrito ya que pasaría por todos los cupos. La segunda y última diferencia es que estaría adscrito a distrito sanitario o área sanitaria en vez de a zona básica de salud por operatividad en centros con pocos profesionales y mas de un punto de urgencias ( atención continuada/ guardias en jornada complementaria). Siendo así tendrían asignadas la media de las Tae’s dwl distrito a efectos de cobro de complementos.
    Esas son las únicas diferencias que se acordaron en el documento de acuerdo que se firmó.
    El hecho de que se estén utilizando como chicos/as para todo y en las condiciones que refieres y que yo sigo sufriendo, se debe a la utilización torticera, interesada, inmoral e ilegal que hacen muchos gerentes de area o distrito y cargos intermedios de Centros de la figura del DA. También se debe a la complacencia ( en muchos casos por completa ignorancia de la norma, que es lo peor) de las organizaciones sindicales. Y por supuesto y sobre todo, al miedo y falta de interés, conocimientos y recursos de los propios profesionales que lo padecemos.
    Esta situación que narras y que veo que conoces bien, se soluciona de forma muy muy fácil exigiendo que se cumpla la norma. A saber:

    Exigiendo una asignación de turno por escrito de los tres que existen según el Ebep.

    Exigiendo el traslado de ese turno asignado al cuadrante de jornada. Con diferenciación evidente entre lo que es jornada ordinaria y complementaria y con antelación de, al menos dos meses y la no alteración del mismo salvo por causa debidamente justificada.

    Exigencia de reparto equitativo de jornada complementaria con el resto de compañeros del ebap al que pertenece el DA.

    Con estas tres exigencias, respaldadas por la norma, se terminaría de una vez con 11 años de injusticia, inmoralidad e ilegalidad amparada por los sindicatos.

    En fin, a ver si hay suerte y a tu disposición para cualquier aclaración de lo expuesto.

    Francisco Escribano.

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    1. Cuando hablo de exigir la asignación de un turno de los 3 legalmente establecidos , me refiero por supuesto a un turno de jornada ordinaria.

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    2. A veces los cosas no son tal cual las leo,y he sufrido claras situaciones a la inversa, de forma que el equipo básico de atención primaria se convertía en equipo de apoyo al dispositivo de "apoyo", y situaciones realmente ridículas. Una verdadera tiranía por parte de este equipo. Y es que a la administración le encanta echarnos a pelear. Mi experiencia no es lo que leo.En fin...

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  6. Muchas gracias por el artículo. Yo soy una de las muchas mujeres, no tan jóvenes, que en 2007 obtuvo una plaza en propiedad como dispositivo de apoyo. Una ope de atención primaria en la que no existía diferenciación previa entre plazas Ebap y DA. Trabajo en el distrito sanitario Málaga. Aquí el dispositivo solo hace urgencias extrahospitalarias, pero mañana mismo, si a algún responsable se le ocurre, podrían utilizarnos para cubir ausencias de un centro a otro. Como bien describes en el artículo,el dispositivo se usa a conveniencia del distrito. Muchas son las Navidades, años nuevos, reyes y festivos especiales que hemos realizado como jornada ordinaria. Y para quien lea este blog y no lo sepa, eso significa que si un mes tienes que hacer festivos especiales (muy bien traido en estas fechas) cobras exactamente lo mismo que un mes sin esos festivos. Muchos años sin conocer el turno de trabajo que se nos confirmaba mes a mes (aún existen muchos compañeros en esta situación). Nos sentimos la tirita del sistema, el parche que no contiene ni puede contener la hemorragia. Te doy las gracias de nuevo por describir la situación de los más precarios entre los precarios del Sas.

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    1. 553/2004 de 7 de diciembre.

      Exige por escrito que te asignen un turno de jornada ordinariamente de los tres que describe esa norma. Que ese turno te lo trasladen a cuadrante de jornada totalmente diferenciado de la jornada complementaria. Y que haya un reparto equitativo de jornada complementaria.
      Y que te comuniquen los cambios de cuadrante por escrito.

      Seguro que algo se arregla.

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  7. Hola. En Andalucía quedan un reducto aislado de médicos y enfermeros dccu. Estos hacen una jornada de 1392. Y cobran diferente a los D A.
    La administración intento quitarlos pero ahí están resistiendo
    Entre ellos estoy.
    Quieren tratarnos como a los DA pero no pueden. Nosotros no hacemos salientes. Estamos de guardias de urgencia 17 o 24 horas. Y vamos cada 5 días en mi caso. Por supuesto la administración nos cambia contantemente de turno y mos pone mas turnos en vacaciones navidades...nosotros somos los herederos de los antiguos servicios de urgencias. Quieren que nos reconvertamos en DA y a mi me da risa.
    Estamos pocos y aguantando el chaparon.

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