domingo, 23 de septiembre de 2018

Saturno en su esplendor: ¿metilfenidato para Saturno?


Llevamos muchos años alimentando a Saturno. Alimentando la fragmentación asistencial, la intensidad diagnóstica y terapéutica, las cascadas iatrogénicas tras hallazgos irrelevantes de imagen y laboratorio, etc. Todo ello sin un contrapeso suficiente de la función integradora y de abogacía del paciente, incluida la prevención cuaternaria, que significa la atención primaria. La medicina de excesos con su sobrediagnóstico y sobretratamiento intoxica cada vez más nuestra sanidad pública, pero el efecto antídoto que proporciona una atención primaria más invisible, impotente y despreciada por la ineptocracia político-gestora que nunca, es cada vez menor. El tóxico se vuelve resistente al antídoto y las urgencias hospitalarias son "la otra" atención primaria, auténtico eje del sistema, mientras la "verdadera" agoniza en atronador silencio. El disparate se agranda y Saturno, esplendoroso, nos devora.



En los países desarrollados se ha demostrado que a mayor densidad de especialistas mayor mortalidad de la población. Y al contrario, a mayor densidad de médicos generalistas menor mortalidad (aquí). Lo mostró Barbara Starfield en 2005 (aquíaquí). Un trabajo canadiense más reciente también lo muestra (aquí). En España caminamos desde hace tiempo en sentido contrario y la crisis, con su mayor recorte en personal de atención primaria que de especializada (aquí), ha exacerbado la tendencia. La sanidad pública presenta ya un claro TDAH: un Trastorno por Déficit de Atención (Primaria) con Hiperactividad (Hospitalaria).


Procedencia de los datos
Las fuentes de datos han sido las siguientes. El Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) (aquípara el número de médicos de familia de EAP y el número de consultas a los mimos. Para el número de consultas a las urgencias hospitalarias, a las consultas de atención especializada, el número de médicos de urgencias hospitalarias y médicos de atención especializada (no incluye MIR en ninguno de los casos), la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (para el periodo 2004-2009) (aquí) y la  Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (para el periodo 2010-2016) (aquí). Los datos de población proceden del INE (aquí). 



  Evolución del número de médicos de atención especializada del SNS, del número de 
médicos de urgencias hospitalarias y del número de médicos de familia y pediatras 
de los centros de salud. Periodo 2004-2016. 


Crecimiento acumulado del número de efectivos de Médicos de Familia y de Pediatras 
de EAP, de Médicos de Atención Especializada en el SNS, de Médicos de Urgencias 
Hospitalarias y de la población española. (En porcentaje respecto de 2004) 


  Evolución del número de consultas a los médicos de familia de los centros de salud, 
a los médicos de atención especializada y a las urgencias hospitalarias en el SNS.
Periodo 2007-2016. 



Resultados
Evolución del número de médicos
El gasto sanitario público tocó fondo durante los recortes en 2013. En 2014 ya creció en términos nominales respecto de 2013. Y en ese contexto empieza a aumentar en 2014 el número de médicos de atención especializada. Sin embargo, la situación de los médicos de familia de los centros de salud empeora en 2014 pues su número se reduce respecto de 2013 y esta reducción se mantiene hasta 2016. El número de Pediatras de los centros de salud se mantiene prácticamente constante desde 2011 hasta 2016. El número de médicos de urgencias hospitalarias sigue su meteórica ascensión iniciada en 2007 y sobre la que no han hecho mella en ningún momento los recortes de la crisis. Es decir, en plena recuperación económica y del gasto sanitario público se están amortizando plazas de cupos de médicos de familia en los centros de salud. Respecto de 2004, el número de médicos de atención especializada crece el doble o más que lo hace el número de médicos de familia y de pediatras de los centros de salud. El número de médicos de urgencias hospitalarias crece 6,1 veces más que el de médicos de familia y 5,3 veces más que el de pediatras de los centros de salud. Es preciso aclarar que el número de médicos de urgencias hospitalarias está incluido dentro del número de médicos de atención especializada y que ninguno de los dos grupos incluye a los médicos internos residentes.

Evolución del número de consultas
Respecto de 2007, el número de consultas a los médicos de familia en 2016 aumenta un 2%, el número de urgencias hospitalarias atendidas aumenta un 7% y el número total de consultas a los médicos de atención especializada aumenta un 18%.  Pero lo llamativo es que mientras que el número de primeras consultas a los médicos especialistas aumenta un 10%, el de sucesivas consultas (aquellas que se generan los especialistas a sí mismos) aumentan un 22%. Y especialmente llama la atención lo ocurrido en 2016 respecto de 2015: el número de primeras consultas se reduce mientras aumenta el de sucesivas. Todo ello ocurre al tiempo que la población aumenta un 4%.



Comentario
La ineptocracia política desconoce que mucha de la "demanda" en el sistema es oferta-dependiente. A más médicos en las urgencias hospitalarias más "demanda" tendrán estos servicios. Y a más médicos en especializada más consultas sucesivas habrá y más "purgatorio" (aquí), con pacientes dóciles y cumplidores ávidos de controles y recontroles que "okupan" la agenda de especializada alimentando la Ley de Cuidados Inversos del difunto Tudor Hart (aquí).

Si en los servicios de urgencias hospitalarias se "derivan" cada vez más pacientes a las consultas de los especialistas, como a muchos nos da la impresión, se construye "la otra" atención primaria que se fortalece con más personal y, por tanto, con mayor capacidad de derivar (aquí). Se cierra así un círculo diabólico que se retroalimenta en bucle. El hospital genera su propia "atención primaria" interior proveedora de pacientes. Mientras tanto, la atención primaria "oficial" se debilita cada vez más. Un sinsentido, una locura, que ya estamos pagando muy caro.






La ineptitud de la aristocracia político-gestora
La ineptocracia político-gestora es causa directa de este diseño tan inflacionista que aviva la medicina de excesos y la hiperactividad. Se fomenta el desarrollo (y por tanto, el uso) del hospital, de su organización por especialidades (ni tan siquiera por enfermedades) y de sus servicios de urgencias. También, el de "estrategias de crónicos" que decididamente pivotan sobre los hospitales sin atender a la evidencia científica que muestra que la mejor "estrategia de crónicos" se llama atención primaria (aquí) y sin entender que no siempre lo de fuera es necesariamente mejor que lo nuestro (aquí). La aristocracia político-gestora obvia cosas tan básicas como que la mejor salvaguarda de la equidad, la eficacia y la eficiencia (no el ahorro por el recorte) del sistema, y de una práctica clínica sensata centrada en las personas y no en sus enfermedades, se consigue con una atención primaria fuerte (aquíy para todos (aquí). Nuestra atención primaria es cada vez más débil y menos usada por las clases medias (los seguros médicos privados viven sus mejores años) y Saturno, con su TDAH, ya nos devora. ¿Quién prescribe metilfenidato a Saturno? ¿Quién ilustra a la aristocracia político-gestora que ha gobernado la sanidad en las dos últimas décadas? ¿Es que no hay nadie con dos dedos de frente que se digne a ayudar a estos pobres aristócratas?

14 comentarios:

  1. Estimado Juan, enhorabuena como siempre, por tu gran trabajo.
    En una próxima revisión sería interesante la inclusión de los datos de crecimiento de Médicos de admisión y documentación clínica, probablemente nos llevaríamos la gran sorpresa, ya que siendo un colectivo poco numeroso, se ha convertido en el más poderoso en los sistemas de gestión integrada, nutriendo la carrera profesional del gerencialismo rampante y la aristocracia politico-gestora.
    Sergio Prieto
    www.medicopersonal.org

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  2. No me cansaré de repetir que nuestros gestores no conocen lo que es dirigir y gestionar, pero tampoco de la gravedad de la estúpida docilidad de los médicos de familia, pasivos en la exigencia de propia autonomía, que creen consolarse con la última satisfacción de la consulta a puerta cerrada, en ese onanismo profesional de la necesidad de reconocimiento y adulación desde el paciente cautivo. No. Encerrarse en la consulta como último acto de protección de la dignidad es pueril, puesto que la vida y las consecuencias de tal pasividad, en beneficio de los ineptos, es siempre destructiva. No, ese mentecato compañero, hoy en rol gestor, no te va a aliviar o a solucionar nada. Te crees libre de presión en la estanqueidad de tu consulta, pero has de saber que eres un insecto en un terrario, al que se le contempla con cristales transparentes. ¿Sabes que el 100% de todo lo que te cuenta el paciente, que cree que te lo cuenta a ti, que ingenuamente tú crees que te lo cuenta a ti, pasa instantáneamente al CMBD (Conjunto Máximo (teóricamente era Mínimo) de Datos) fuera de tu control y el de tu paciente? ¿Alguien te pidió permiso? ¿Alguna vez ejerciste tu derecho de veto (Opt-in)?¿Le informas al paciente de que ha entrado en el terrario bajo observación de miles de ojos, en eso que cree que es una consulta íntima? ¿Le pides permiso, que hoy la nueva Regulación de Protección de Datos exige sea EXPRESA y no tácita? Sí, nuestros gestores son ineptos, pero tú sigues callado mientras permites que ganen los que influyen sobre esos pazguatos gerentes, como bien relata Juan al mostrar el cada vez mayor crecimiento del hospital y su influencia. Y esto no cambiará salvo comiences a dejar se ser invisible e insignificante como un insecto. La AtP hace 70 episodios por cada ingreso ¿y por qué no se ve?
    ART

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  3. Felicidades Juan por tu trabajo y sobre todo la capacidad de concretar y hacerlo fácil para todos, incluyendo algunos de nuestros pacientes que nos siguen.
    Discrepo de Ángel sobre que no saben los políticos dirigir. Lo saben, pero sus intereses y apaños. Mientras el trasfondo de sus gestiones son ganancias de votos, les importa un pito los derroteros que tomen la sanidad, y la primaria ni te cuento...
    Más que docilidad de los médicos, y hablaría de flojera, dejadez, pasotismo y pura ergonomía de flojos: se hartan de protestar en los bares y tomando café, pero para nada actuan en sus consultas.....
    Lo malo de todo esto es que al que levanta la cabeza, la administración se la corta....o no Ángel?
    Makyyo.

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    1. No importaría que fueran malvados, maquiavélicos. Habría un propósito, habría un interés, se podría negociar con ellos. Pero la incompetencia es difícil de gestionar. ¿Cómo hacerle ver a un gestor hospitalario o a un consejero que su unidad de negocio es la Necesidad Sanitaria Existente, no la atendida? ¿Cómo hacerle ver o entender que su negocio son los 500.000 problemas anuales por 100.000 hab, que entran en AtP y no solo los 7.700 que pasan al hospital? ¿Cómo hacerle entender que el Costo por proceso o Estancia media, copiada de la industria, se abandonó, por la industria y empresa, desde 1937 y que en lo que tendría que centrarse es en el Coste por habitante, lo que exigiría una Cápita, el "dinero sigue al paciente" o interfacturación? ¿Cómo hacerle entender que el Objeto es RESOLVER y no entretener, asistir, atender o dar servicio? No, Manuel, no saben gestión y eso es lo grave. Lógicamente si no sabes eso estás al albur del cabildeo, la influencia o la mordida y tu mayor medalla será la lealtad y la docilidad. Pero esa no era su primera premisa cuando se hicieron gestores, fue la consecuencia de no tener proyecto, de no tener competencia, de NO SABER A DÓNDE VAMOS y QUÉ HAY QUE HACER? En resumen de no saber de qué va esto. Abrazos. ART

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  4. Simplifica, Juan.
    Yo pasé años luchando contra el sistema pero es IMPOSIBLE.
    Principalmente porque no sólo tienes toda esa Ineptocracia de políticos en tu contra (me ha gustado mucho el término), sino también a los propios pacientes, que vuelven a votarlos una y otra vez, irresponsable y temerariamente, como si estuviesen haciendo bien su trabajo.
    La solución es pasarte a la privada, como hice yo, como deberíamos hacer todos. Y no me hables de "vocación de servicio social"... porque lo que se hace hoy en día en la pública ni es servicio ni es social.
    Pasaos a la privada: que el político inepto pierda el control sobre vuestro futuro, vuestro sueldo y vuestro tiempo y que el votante inepto tenga que pagar el servicio que tras tantos años de formación con tanto mimo les prestamos. Como paga al fontanero, o al cerrajero, o al albañil, ninguno de ellos barato.

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  5. Excelente.
    Especializada tiene sus listas de espera, urgencias tiene sus tiempos de espera, AP ¿Qué tiene? ¿Plusmarcas de pacientes vistos en 7-8-9-10 horas?? Pero esas medallas sólo sirven para quemar a la gente....
    ¡¡¡Gran trabajo, Juan!!!

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  6. Gracias Juan, te leo casi siempre con una mezcla de admiración por tu trabajo de análisis y 'mala baba'por lo que ese análisis pone sobre la mesa de modo objetivo. La Sanidad Pública está herida de muerte lenta, pues su garantía de equidad, justicia y calidad, la Atención Primaria murió ya hace tiempo de pasividad, aborregamiento, comodidad, cinismo y miedo. Algunos, ya individual ya colectivamente se rebelan por coherencia interna, con la esperanza de que los burrócratas concatenen tantos errores que lleguen a provocar algún movimiento en masa. Las probabilidades de que eso ocurra, que profesionales y ciudadanxs reaccionen es escasa. El individualismo campa por sus fueros y debilitado todo. Desde hace mucho tiempo los Mėdicxs de familia/de cabecera/generalistas/de primaria, nos hemos convertidos en Médicxs ambulatorios. La mejor forma de gestionar la demanda es no encaråndola, si realmente lo hiciėramos, ¿permitiremos ver decenas de pacientes a 5, 6 o 7min. cada uno?

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  7. Una excepción individual: https://mobile.twitter.com/psimoneasp/status/1044331365435625472?s=08

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  8. Una excepción colectiva: https://www.laopiniondemalaga.es/malaga/2018/09/18/atencion-primaria-desafia-sas-pide/1033997.html

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  9. Los gestores son muchas veces los propios compañeros que usan un servilismo político para medrar en la profesión, el sistema de elección es el problema

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  10. Excelente análisis y bien documentado, como tiene que ser. Para acabar de cerrar ese círculo diabólico que se retroalimenta en bucle, también estan los paciente que los especialistas envían al SUH de su centro para que le 'hagan pruebas al paciente' y 'se lo devuelvan o se lo ingresen' con todo ya hecho y así hacer realidad la viñeta de la izquierda de El Roto.

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