El texto, fundamentado en las exposiciones virtuales y presenciales del Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP), celebrado recientemente en Lima (Perú), pone de manifiesto la importancia de la atención primaria como elemento fundamental de la mejora de los sistemas sanitarios.
Publicado por Juan Gérvas en EL MIRADOR de ACTA SANITARIA el pasado 10 de septiembre
El ejemplo
positivo de Canterbury, Nueva Zelanda (con atención primaria fuerte)
No hay
sistema sanitario perfecto y, por supuesto, no se puede generar en un
laboratorio tal sistema. Entre otras cosas porque los sistemas sanitarios son
producto de la historia, la cultura y la economía de cada país. No obstante, se
puede aprender de cómo otros lo han hecho para lograr un buen o mal resultado
en salud. Sirva de ejemplo positivo lo hecho en Canterbury, Nueva
Zelanda, una provincia conocida por su capital, Christchurch, que tuvo un
terremoto terrible en 2011.
El sistema
de salud de Canterbury se ha sometido a un importante programa de
transformación durante la última década. Como resultado de los cambios, el
sistema de salud da apoyo a más personas para vivir en sus hogares y
comunidades y ha moderado la demanda de atención hospitalaria (ingresos y
urgencias), particularmente entre las personas mayores.
El cambio se
logró mediante el desarrollo de una serie de nuevos modelos de atención que
implican una mejor integración de la atención, el aumento de la inversión en
servicios comunitarios y el fortalecimiento de la atención primaria. Los
médicos generales dan respuesta a las urgencias, en domicilios y en la
comunidad, con apoyo ágil de enfermeras, asesoramiento por especialistas
focales, pruebas diagnósticas rápidas y camas comunitarias para observación.
La
experiencia en Canterbury ofrece lecciones útiles en términos de cómo rediseñar
la atención sanitaria. Lo clave incluye el desarrollo de una visión clara y
unificadora de “un sistema, un presupuesto”; la inversión sostenida en la
dotación de habilidades de personal para apoyarlos a innovar y darles permiso
para hacerlo; y desarrollar nuevos modelos de trabajo integrado y nuevas formas
de contratación para apoyarlo.
La
transformación ha llevado más de una década y ha requerido inversiones, lo que
se opone a los escasos plazos y limitados fondos adjuntos a los planes actuales
de transformación de los servicios en otros sistemas de salud del mundo (aquí).
En busca de
mejoras, el ejemplo negativo de Estados Unidos (con atención primaria débil)
Los
resultados sanitarios de Estados Unidos son penosos, catastróficos, referidos a
la salud en general y a la morbilidad y mortalidad evitable por el sistema
sanitario (MIPSE, mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable). Su gasto en salud es el mayor del mundo, pero su impacto es menor o
negativo. Es cuestión que asombra por contraste con otros países anglosajones,
Nueva Zelanda incluida, y se debe, entre otros, a cuatro factores:
·
Acceso
deficiente. Estados Unidos carece de un sistema público de cobertura universal,
con pocos o débiles co-pagos en el lugar de prestación del servicio y eso
conlleva graves problemas de acceso.
·
Débil
atención primaria. Predomina la atención fragmentada de especialistas focales y
se carece de una organización que lleve recursos materiales y humanos a donde
se precisa prestando una gran variedad de servicios “a pie de casa”.
·
Ineficiencia.
El sistema carece de una organización que optimice pagos y asegure derechos.
Para pacientes y médicos la burocracia se convierte en una pesadilla que
consume recursos ingentes e introduce una gran incertidumbre.
·
Desigualdad.
Estados Unidos es un país desigual en todos los campos, incluyendo los
servicios sociales y educativos. La pobreza se acompaña de mala salud y no hay
una organización social que redistribuya según necesidad (aquí).
Para
resolver sus problemas, Estados Unidos debería establecer un sistema nacional
público de cobertura universal, con pocos o nulos co-pagos en el punto de
prestación del servicio, mejorar la atención primaria para llevarla a ricos y
pobres en todos los rincones del país, racionalizar la carga burocrática y revertir
en mucho la desigualdad social.
¿Qué
facilita y fortalece una atención primaria fuerte?
·
Políticas
claras, decididas y sustentables, con voluntad de persistencia y mantenidas a
lo largo del tiempo de forma que se busque la eficiencia (lograr aquello que
más necesita y valora la población a un precio sostenible).
·
Planes
políticos concisos y precisos que cuenten con metas y plazos evaluables y que
se establezcan teniendo en cuenta y respetando a profesionales y
poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es necesario que dichos planes
hayan sido formulados con antelación a la “ventana de oportunidad de acción
política” pues su elaboración y debate contribuye al clima de renovación, y
facilita su rápida adopción.
·
Presupuestos
suficientes para la atención, mantenidos en el tiempo. Son presupuestos
específicos para atención primaria orientados a la mejora del resultado en
salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento innecesario y
sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad) en pacientes, familias y
comunidades.
·
Descentralización
prudente que asigne recursos según capacidad de gestión a los
municipios/regiones, reservando presupuestos y decisiones que aprovechen el
poder de monopsonio (monopolio o casi monopolio de único comprador).
·
Formulación
y financiación de la salud en todas las políticas, para disminuir el impacto de
los determinantes sociales que provocan y mantienen la mala salud.
·
Una sociedad
democrática y solidaria en que la equidad y la solidaridad sean valores
centrales, en sanidad, educación, justicia, sistema fiscal y en otros campos
para aminorar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad
e inventiva que permita dar respuestas locales y generales a los problemas en
situaciones de restricción de recursos.
·
Asociaciones
de médicos generales/de familia fuertes, que fomenten el profesionalismo y la
investigación, capaces de dar apoyo a/y generar cambios organizativos y
políticos.
·
Investigación
que facilite la acción y la innovación, y con acciones que se sostengan con
investigación que las evalúe constantemente de forma que se puedan modificar
para cumplir los objetivos previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa
potenciada por las estructuras organizativas pero también desde “la base” (para
dar respuesta a la curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin
financiación específica).
·
Atención por
profesionales conocidos que ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y
resolutividad cercana y en las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con
integralidad y longitudinalidad individual, familiar y comunitaria que busque
transferir conocimientos y habilidades a la población para incrementar su
propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.
·
Asignación
territorial de la población a la atención primaria para facilitar el trabajo
intersectorial y la valoración del impacto en salud del trabajo realizado, con
equipos de atención primaria funcionales en el sentido de tener una lista de
población definida y de transferir constantemente entre sus miembros
conocimiento, capacidades, responsabilidad, autonomía y reconocimiento.
·
Accesibilidad
flexible que tienda a facilitar la atención siempre por el mismo profesional y
que evite barreras culturales, geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis
en favorecer el acceso a poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.
·
Una reforma
pro-contenido que provea recursos financieros y materiales suficientes,
incluyendo pago adecuado a los profesionales, estabilidad en el puesto de
trabajo, consultorios/postas/centros de salud/locales dignos, tiempos
razonables para trabajo clínico y en la comunidad y tecnología dispersa
apropiada a las necesidades locales.
·
Una reforma
pro-coordinación que transforme a los especialistas focales en asesores, su
atención en episódica, dé el monopolio del primer contacto [I] y de la
derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve
que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de
procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).
·
Formación
pre-graduada de los profesionales centrada en la atención primaria y en los
generalistas, no en los hospitales y en los especialistas focales. Formación
que vaya más allá de la medicina e incluya conocimientos de antropología,
economía, ética, feminismo, política y sociología (“El médico que sólo medicina
sabe, ni medicina sabe”).
·
Reformas
educativas que acorten los periodos de pre y post-grado y mantengan la
formación continuada aprovechando las tecnologías actuales para capacitar y
mantener actualizados conocimientos y habilidades de todos los profesionales.
·
Respecto a
la formación continuada, es clave la labor de una “unidad de inteligencia”
(persona o grupo) capaz de difundir y promover la adaptación local de las
novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto probable en salud/coste.
·
Exigencia de
la especialización en atención primaria en medicina, enfermería y otras
profesiones que se incorporen a trabajar en atención primaria, con
convocatorias abiertas y públicas para cubrir los puestos.
·
Exigencia de
especialización en gestión para los cargos directivos, con convocatorias
abiertas y públicas para cubrir los puestos.
·
Exigencia de
que los profesionales sanitarios en proceso de especialización sean debidamente
considerados “personal laboral en formación” y reconocidos con un sueldo digno
y con condiciones de trabajo orientadas a su formación (y no a ser mano de obra
barata).
·
Incentivos
apropiados a los objetivos del resultado en salud (cambios en morbilidad y
mortalidad) incluyendo los necesarios para fomentar la accesibilidad y
longitudinalidad incluso en regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria
según culturas, creencias, opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de
inmigrantes.
·
Existencia
de un sistema de compensación de daños que evite las reclamaciones judiciales
(para reparar las consecuencias de los errores sanitarios) y al tiempo genere
una cultura de seguridad del paciente y del error que lleve a disminuir su
frecuencia e impacto.
http://medicinafamiliarchile.blogspot.com.es/2017/09/resumen1-del-seminario-sobre-atencion.html
http://medicinafamiliarchile.blogspot.com.es/2017/09/resumen1-del-seminario-sobre-atencion.html
¿Qué es una
atención primaria fuerte?
“Atención
primaria fuerte” es aquella
1/ en que
los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria
cuentan con el aprecio social y profesional,
2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo,
8/ los protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud[ii], [iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii].
Una atención primaria fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una medicina centrada en los especialistas focales
2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo,
8/ los protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud[ii], [iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii].
Una atención primaria fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una medicina centrada en los especialistas focales
En síntesis
No hay
sistema sanitario perfecto pero los mejores cuentan con una atención primaria
fuerte.
NOTAS
[i] El monopolio del primer contacto convierte al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.
[ii] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[iii] Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe. An international study of variation in the task of general practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003.http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[iv] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400.http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/
[v] M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f, Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma Vallverdúh and Barbara Starfield. Evaluation of primary care: The “Primary Care Assessment Tools – Facility version” for the Spanish health system. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[vi] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[vii] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar.http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
[viii] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil).http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/
Este texto
se basa en el resumen del debate virtual (dos meses) y presencial (15 horas)
del Seminario
de Innovación en Atención Primaria, SIAP, nº 34 (con su sesión Satélite, nº 6).
Lima (Perú) 15 y 16 agosto 2017 “Atención primaria fuerte para pobres y
para ricos. Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo“
Algunos
comentarios sobre dicho Seminario:
Médico
general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España).
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