jueves, 30 de agosto de 2018

Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño, por Juan Gérvas


Introducción
La especie humana convive con la infección desde hace millones de años, con más intensidad desde la revolución agrícola y ganadera de hace unos 10.000 años que le puso en continuado e íntimo contacto con los animales domesticados. La salud humana y la sanidad animal son interdependientes y están vinculadas a los ecosistemas en los cuales coexisten, es lo que se llama “Una sola salud”[1]



Ante las enfermedades infecciosas la respuesta humana ha incluido milenarias decisiones de higiene, como el aislamiento de leprosos o la búsqueda de agua limpia. La situación se complicó también con la revolución agrícola y ganadera al conllevar el asentamiento y la agrupación de individuos en pueblos y burgos hasta generar las actuales mega-ciudades. La higiene empezó a ser clave en salud pública con decisiones acerca de los entierros, por ejemplo. Con el desarrollo de obras públicas de suministro y depuración de aguas fue más fácil controlar las infecciones pues, como bien se dice, “no hay mejor vacuna que lavarse las manos”.

Las medidas frente a las infecciones son de higiene (el citado suministro y depuración de aguas, viviendas de calidad que eviten el hacinamiento, etc), de mejoras de nutrición (por ejemplo, la tuberculosis se combate especialmente evitando la extrema pobreza y la desnutrición consiguiente), el establecimiento de un sistema nacional sanitario de cobertura pública que lleve los recursos a donde más se precisen, el desarrollo y mejora de vacunas y programas de vacunación, el uso adecuado de antibióticos, sueros y antivirales, la prestación de servicios de cirugía (para apendicitis, bartolintis, osteomielitis y otras infecciones), etc. Es decir, frente a las infecciones precisamos políticas muy globales, clínicas y de salud pública[2].

Las medidas de salud pública tienen que ser dinámicas ante las infecciones pues los microbios evolucionan para superar las barreras humanas. Buen ejemplo es la resistencia a los antibióticos. También es buen ejemplo el cambio inducido por la vacuna de la tosferina, que ha hecho que el microbio se transforme e incremente su agresividad[3].

Todas las vacunas producen inmunidad personal, en el sentido de facilitar una respuesta ante los microbios que evita los daños de los mismos. Por ejemplo, las vacunas del tétanos y de la difteria protegen contra la toxina que producen los microbios respectivos[4],[5],[6]. Es decir, no evitan la infección sino que evitan sus consecuencias[7]. También es vacunación personal la de la gripe, la rabia y la fiebre amarilla.

Hay vacunas que producen inmunidad personal y grupal. Es decir, facilitan una respuesta inmunitaria individual que evita los daños de los microbios y además evitan la difusión de los mismos. Es el caso de la vacuna del sarampión, que produce inmunidad de grupo/rebaño. Decimos que las vacunas que crean inmunidad de grupo tienen una “externalidad positiva”, en el sentido de producir un bien a quienes no se vacunan.

Existen vacunas como las de la tosferina y la neumonía que “permiten” que los individuos vacunados se conviertan en portadores de microbios más agresivos que pueden infectar y matar a los no vacunados. Es decir, son vacunas que tienen una “externalidad negativa” en el sentido de producir un daño a quienes no se vacunan. Por ejemplo, el niño de Olot (España) muerto por difteria en 2015 no se había vacunado contra la misma y la enfermedad se la contagió algún compañero protegido por haberse vacunado (adicionalmente, la muerte se debió a la carencia en España en aquel momento de suero antidifteria)[8]. También tiene externalidad negativa la vacuna de la varicela, que puesta en la infancia traslada el problema, y más grave, a jóvenes, adultos y viejos; además, la inmunidad que provoca no es de por vida, como la infección natural, y son posibles los brotes epidémicos en vacunados[9],[10],[11],[12]. Respecto a la vacuna de la gripe, los pacientes con gripe vacunados producen seis veces más virus gripales en aerosol cuando respiran y tosen que los pacientes con gripe no vacunados, lo que convierte en “agentes contaminantes” a los pacientes vacunados que tienen gripe[13].

Hay vacunas cuya reacción inmunitaria puede dañar e incluso matar si se ponen en personas con inmunidad previa. Este es el caso de las vacunas contra la fiebre Q y el dengue, de forma que antes de vacunar hay que determinar quién ha tenido contacto ya con el microbio para evitar las graves complicaciones que provoca la vacuna cuando ya hay inmunidad natural[14],[15].

En  general,  las  epidemias  tienen una dinámica de susceptibilidad-infección-resistencia; es decir, el microbio “agota” a la población susceptible, bien por muerte, bien por provocar resistencia, y “necesita” dar tiempo a que la población se recupere para poder infectar de nuevo, cuando hay suficientes individuos susceptibles, nuevos, o con la resistencia en declive. Algunas pocas epidemias tienen una dinámica de susceptibilidad-infección-susceptibilidad en el sentido de que el microbio no agota la población susceptible pues ni mata ni crea resistencia, de forma  que  siempre  hay  individuos  susceptibles. La inmunidad natural de grupo/rebaño existe en el primer caso, como en la sífilis, y no existe en el segundo, como en la gonococia[16].


Absurdos gráficos
Muchas personas creen que todas las vacunas producen inmunidad de grupo/rebaño y existen gráficos dinámicos muy atractivos que permiten visualizar cómo se extiende la infección según la cobertura de la vacunación en la población[17],[18],[19],[20],[21]. Estos gráficos son populares por su simplicidad, pero ni siquiera son apropiados, ni ciertos,  ni científicos para el caso del sarampión y su vacuna. Observe alguno de ellos y experimente la seducción de la “explicación simple para un problema complejo (que suele ser errada)”.

En el caso concreto del sarampión, en la actualidad es imposible encontrar una población humana sin contacto previo con la enfermedad, ni sin ninguna inmunidad (fue posible en el caso de las poblaciones originarias americanas, que murieron en masa por el sarampión y otras infecciones transmitidas por los españoles y otros europeos). Las poblaciones no parten de cero frente al sarampión, y de hecho la infección natural produce una intensísima respuesta inmunológica que dura de por vida y que las madres transmiten bien a los recién nacidos, como se demuestra en el Cinturón Bíblico holandés, una región geográfica con mayoría de protestantes ortodoxos que rechazan las vacunas[22],[23].

La vacuna contra el sarampión produce una inmunidad suficiente pero que se desvanece al cabo de unos 15-20 años y por ello en Nueva Zelanda se está pensando en poner una tercera dosis de recuerdo de la vacuna[24]. La inmunidad con dos dosis no es de por vida; al menos no para todos los vacunados. Como todas las vacunas, con la excepción de las vacunas de la fiebre amarilla y de la rabia, la vacuna del sarampión es una “bomba de tiempo”, que traslada la posibilidad de la infección a mayores edades[25],[26],[27]. De hecho, en Europa se ha acabado dicha “luna de miel” y los brotes son y serán cada vez más frecuentes. El problema no es básicamente de “anti-vacunas” sino de una vacuna que precisa mejorarse y hacerla llegar a poblaciones marginadas.

La inmunidad de grupo/rebaño no es “perfecta” y el mantra de que se precisa el 95% de cobertura es falso. Se han visto brotes de sarampión con el 100% de cobertura vacunal[28], lo que implica la transmisión por vacunados, y últimamente ha habido brotes en Europa (Navarra, Oporto, Gotemburgo) con más del 97% de cobertura[29],[30],[31]. En otro ejemplo, el brote en un hospital en Holanda que afectó a 8 profesionales de los que 6 estaban correctamente vacunados[32].

Por último, los infectados por sarampión son fácilmente “visibles”, por el exantema rojizo típico, y la fiebre les lleva a la reclusión, lo que los convierte en menos contagiosos por los cambios en su conducta, por más que el sarampión sea altamente contagioso antes de dar síntomas. Está demostrado que evitar/tratar la fiebre en la gripe, por ejemplo, aumenta su contagiosidad y mortalidad[33]. Además, las vacunas tienen efectos secundarios que no se introducen en los gráficos a pesar de que cambian las dinámicas; por ejemplo, efectos leves frecuentes tipo fiebre y efectos adversos graves raros como encefalitis por la vacuna del sarampión (un caso por cada millón de vacunas, frente a un caso por mil enfermos sin vacunar)[34].

Tales gráficos podrían explicar quizá si se desarrollara, por ejemplo, una vacuna contra la gonococia que provoque inmunidad de por vida con una sola dosis. La gonococia, como hemos visto, no crea inmunidad natural y por lo tanto toda la población está expuesta a la misma. Pero este es todavía un caso teórico que no tiene nada que ver con lo que se pretende demostrar con los gráficos al uso: que la inmunidad de grupo/rebaño la producen todas las vacunas y que tal inmunidad es fácil de visualizar y entender.


Síntesis
Los gráficos que pretenden explicar la inmunidad de grupo/rebaño que provocan algunas vacunas son ingenuos y falsos. Su simplicidad absurda es una mala manera de promover las vacunas, asumiendo que la población es analfabeta estadísticamente hablando. La dinámica de la inmunidad por vacunas es compleja y ni siquiera los gráficos al uso reflejan el impacto de la vacuna del sarampión, una de las pocas que produce inmunidad de grupo/rebaño.


Juan Gérvas, médico general rural jubilado
Equipo CESCA, Madrid, España 





Referencias bibliográficas:


20 comentarios:

  1. Vamos,que la muerte del niño de Olot casi fue por los que se vacunan...
    Alucinante interpretación, por decir algo suave

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    1. No, no es alucinante. Es una correcta interpretación, a la luz de la lógica y de los conocimientos científicos actuales.

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    2. Busca las noticias de la época. El médico tratante lo declaró a los medios y sanidad de España lo confirmo. Fue infectado de un portador sano vacunado.lo dijeron así, textual.

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    3. Otro problema del que pocos hablan, es la falta de suero anti diftérico que podria haber salvado la vida del niño de Olot, neutralizando el efecto de la toxina diftérica. No se trata de pro e anti vacunas, eso es una simplificación de un problema complejo. Como bien señala este artículo, la accesibilidad a las vacunas en poblaciones marginadas es un problema mucho mayor que los grupos anti vacunas. Y algunas vácunas como la anti difterica podrian aumentar el riesgo de enfermedad en los no vacunados.
      Tenemos que tener una discusion no solo sobre vacunación en general, sino sobre a calidad de la atencion sanitária, la accesibilidad a los servicios de salud. Debe cuestionarse la calidad de las vacunas e invertir recursos para desarrollar nuevas vacunas que sustituyan a muchas de las vacunas actuales, debido principalmenteva problemas de seguridad, baja eficacia y duración de la proteccion insuficiente y descartar a las vacunas malas como la vacuna de la gripe.Tambien tenemos que tener nuestros sistemas sanitarios abastecidos y preparados para cualquier contingencia, tener un plan B, cuando aparecen enfermedades inmunoprevenibles a pesar de la vacunación. En ese sentido, me parece inadmisible que falte suero anti diftérico.

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  2. No seamos dogmáticos. El artículo es claro y explicativo y las vacunas no son lo que nos proponen desde el interés oficial "acientífico" e interesado. ¿Qué tal si te lo piensas, te permites dudar de tu dogmatismo e intentamos ser sinceros y sensatos? Pienso que este artículo es lo que propone...

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  3. Interesante análisis y resumen, pero me gustaría comentar algunos comentarios que me generan una gran sorpresa (aún más si las enmarcamos entre las "externalidades negativas" de las vacunas: "el niño de Olot (España) muerto por difteria en 2015 no se había vacunado contra la misma y la enfermedad se la contagió algún compañero protegido por haberse vacunado (adicionalmente, la muerte se debió a la carencia en España en aquel momento de suero antidifteria)[8]":

    1) vacunados transmisores (portadores); de acuerdo, pero esto es un alivio; por suerte, no había enfermos que lo hicieran, como antes de la vacunación (o cuando esta se "olvida", véase exURSS, como ejemplo).

    2) vacuna imperfecta, sí, pero que consigue 30 años sin un solo caso en un país de 40 millones de habitantes (precisamente hasta este desgraciado y evitable caso)

    3) pérdida de inmunidad con el tiempo, sí, pero la vacunación permite proteger suficientemente al grupo más vulnerable y de riesgo en esta enfermedad (20% letalidad en menores)

    4) antídoto necesario, de acuerdo, importante disponer de él pero ¿coste-oportunidad frente a vacunación? ¿efectividad y tasa de éxito del mismo en una enfermedad ya instaurada? ¿morbilidad evitable respecto a la prevención primaria (vacunación) .

    Aseguremos primero la prevención primaria (valga la redundancia), y complementémosla con el arsenal terapéutico necesario , no al contrario.

    Este artículo parece que apenas considere la importancia de una de las vacunas que reconoce como universalmente necesarias, y (sin duda, de forma involuntaria) puede inducir a pensar a algunos que las vacunas son un negocio y algo irracional e innecesario, algo mucho más peligroso aún y que a medio plazo puede generar mucha más histeria (y sufrimiento innecesario y evitable)

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    1. Posiblemente Irracionales...

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    2. La "Dispensa" que le otorga en el

      apartado 1), no es admisible. Si son portadores, es como si estuvieran enfermos y portadores. Por tanto no hay ventaja añadida entre vacunarse y no vacunarse.

      En en el apartado 2), si es imperfecta, cómo puede haber conseguido un resultado increíble, fantástico, del 100 por 100?
      Como apunta otro Anónimo, no puede existir conexión causa --> efecto, pues se mide la Efectividad, no la Eficacia. Un efecto tan exagerado es imposible de observar.

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    3. En el apartado 3), tampoco se puede admitir la dispensa. En el mejor de los casos, la supuesta protección de los más vulnerables, a falta de datos fidedignos y por precaución, estaría en el rango de 1 año.

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    4. Respecto al apartado 4). Es inadmisible, pero desde un punto de vista ético. El espíritu que rezuma es del rancio "eugenismo colectivo, por ser suaves en la calificación.
      También la crítica es académica , científica. ¿Cómo aplica alegremente índices de la Farmaeconomía a una intervención que NO es farmacológica?
      Se olvida algo muy importante, a efectos legales. La Constitución Española es Individualista, no Colectivista. El Primer Bien, Supremo Bien, es el Individuo, no el Colectivo, a diferencia de otras ex...

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    5. La critica a la parte final es la siguiente:
      - respecto de ls "prevención primaria, intervenga desde la condición de la eficacia , y si es un producto químico, es un fármaco.
      Como tal que se someta a todas las fsses de un Ensayo Clínico con su grupo control, doble o triple ciego, multicéntrico...

      -y si son universalmente necesarias que sean obligatorias, con prescripción facultativa,

      - que sea un negocio no es algo malo en sí. El Capitalismo no es abyecto en su totalidad. Para que no sea un negocio, la vacuna debería investigarse, producirse y aplicarse siempre con medios totalmente públicos, sin convenios o conciertos.

      - lo de irracional, sí lo es en tanto que se aplica sin el criterio de Eficacia, el único que puede acercarse a una relación causal entre intervención y resultado,

      - que sean innecesarias, solamente lo podemos saber si estudiamos la Eficacia. Eso sí, no sabemos que sean necesarias, pues tan sólo se mide la Efectividad,

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    6. En cuanto a que criticar, desde la lógica, la ciencia, los datos empíricos, sea Peligroso, genere Histeria, Sufrimiento, todo ello Evitable ...

      Pues como que no.

      La Moral debe quedar para la vida íntima de cada cual.

      Para prevenir riesgos, estados de histeria, y sufrimiento... Todo ello se combate con Explicaciones Racionales, sin engaños ni subterfugios.

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  4. La pregunta clave es:¿Este tipo de vacunas se propone al vacunando basándose en datos medifos de Eficacia o de Efectividad?

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  5. Si todas estas vacunas se aplican con datos extraídos de la medición de Efectividad entonces NO existe relación causal entre su aplicación y sus posibles efectos, sean positivos o negativos.

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  6. Y Si no existe relación Causal entre su Aplicación y sus Efectos...

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  7. Y si no existr Relación Causal, NO de puede concluir: que tenga algún efecto positivo, o negativo, o algin efecto, o ningin efecto.

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  8. A ver quién se atreve a la Conclusión Final...

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  9. Gracias por los comentarios, críticas y sugerencias.
    Las vacunas son fármacos y como tales tienen un uso racional que no se puede sobre-simplicar.
    Conviene la claridad y transparencia y la ciencia, y son los dos principios que promuevo para el mejor uso de las vacunas, medicamentos que tienen sus indicaciones concretas y beneficiosas.
    En todo caso, por ampliar:
    En Madrid, España. Vacunación voluntaria. Anticuerpos en sangre. 97,8% para sarampión y 97,2 para rubeola. Pero... riesgo de brotes de sarampión por bajada de la inmunidad en 16 a 30 años.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876034115000489

    Efectivamente...brote de sarampión en Madrid. 789 casos. 284 en gitanos (no son antivacunas pero las vacunas no les llegan).https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/21645515.2016.1267081?needAccess=true

    A classic. Transmission of measles can occur within a school population with a documented immunization level of 100%. Un clásico. Brote de sarampión con el 100% de cobertura. ¿El mito del 95%?https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000359.htm
    En fin.
    Un saludo juan gérvas

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  10. El bienestar de uno es sumamente importante, tus artículos demuestran lo interesado que estás por el bienestar
    de tus lectores. ¡Por favor sigue escribiendo artículos de salud!

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