El combustible que quema nuestra sanidad pública

El gasto sanitario público per cápita español en dólares internacionales en 2002 era el 72% del promedio de la Europa de la OCDE. A partir de ese año creció y se aproximó poco a poco hasta el 86% de dicho promedio en 2009. Tras los recortes por la crisis, en 2015 el gasto se sitúa de nuevo en el 72% de ese promedio (aquí). Es decir, nos hemos vuelto a situar respecto a Europa en niveles de 2002. Nunca había sucedido nada semejante en los últimos 50 años. ¿Ha perdido eficacia nuestro sistema sanitario tras esto? 

Para responder a ello disponemos de algunos indicadores. El más importante de ellos es la reducción de la mortalidad prematura sanitariamente evitable, pues encierra el núcleo que justifica la existencia de un sistema sanitario, máxime si se paga con dinero público. Si en esto se falla, de poco sirve el pronto acceso, la equidad en el mismo y la satisfacción con la atención recibida, con ser valores importantes. 

En 2002 ocupábamos el cuarto lugar, tras Francia, Japón y Australia, en el ranking de mortalidad precoz evitada por el buen desempeño del sistema sanitario según un estudio que incluía a 19 países de la OCDE. Por detrás de España quedaban el resto de países (EEUU, Canadá, Nueva Zelanda, Suecia, Italia, Países Bajos, Grecia, Noruega, Alemania, Austria, Dinamarca, Finlandia, Portugal, Reino Unido e Irlanda), la mayoría de ellos con un gasto sanitario público y total superior o muy superior al español. Cuatro años antes, en 1998, España ocupaba el tercer lugar de ese mismo grupo de países tras Francia y Japón. 

Dos años antes, en 2000 la OMS situaba a España en el séptimo lugar de sus 191 países miembros en un indicador global de desempeño de los sistemas sanitarios que consideraba, entre otros, aspectos de equidad en la contribución financiera, esperanza de vida ajustada por discapacidad, desigualdad en la supervivencia infantil y gasto sanitario. 

En 2005 perdimos alguna posición y ocupábamos el décimo puesto en una comparativa de 31 países de la OCDE pero, aun así, nuestro sistema sanitario en 2005 evitaba mortalidad prematura por su buen desempeño en mayor medida que otros países que gastaban mucho más en sanidad como Alemania, Reino Unido, Dinamarca, Finlandia, Luxemburgo, Irlanda, Canadá y EEUU, o con un gasto similar como Nueva Zelanda, Portugal y Grecia. 

La supervivencia al cáncer puede considerarse otro indicador de la efectividad de un sistema sanitario. El estudio EUROCARE-4  publicado en 2009 y que comparaba la supervivencia a más de 20 tipos de cáncer en 23 países europeos, situaba a España en el promedio europeo. Interesa destacar que los casos de cáncer incluidos en este estudio se diagnosticaron entre 1995 y 1999, periodo en el que España mostraba un gasto sanitario público per cápita casi un 25% inferior al promedio europeo (aquí).

En cuanto a equidad de acceso al sistema sanitario, España también muestra buenos resultados en la comparación internacional según los datos de Eurostat salvo en la atención dental, verdadero agujero negro en el abanico de prestaciones de nuestra sanidad pública y cuya ausencia afecta poco a la mortalidad pero mucho a la equidad. Hoy en España, el estado de la dentadura es uno de los mejores indicadores de clase social (aquí). 

Otros índices tienen en cuenta factores como la satisfacción y los tiempos de espera a los que dan mucho peso en su construcción, tanto o más que a la eficacia de los resultados. Los más conocidos son el Euro Health Consumer Index y el The Legatum Prosperity Index que colocaban a la sanidad española en 2016 en el puesto 18 de Europa y 19 del mundo, respectivamente. Estos índices, además, tienen poco en cuenta el gasto sanitario con lo que la relación de eficiencia (resultados/gasto), una ventaja de nuestro sistema sustentada básicamente en los relativos bajos salarios de sus profesionales, es poco considerada por ambos. De hecho, ¿resulta difícil de creer que la República Checa, Estonia y Eslovenia tengan un mejor sistema sanitario que España como señala el último Euro Health Consumer Index?

Nuestro sistema sanitario ha ocupado, al menos desde 1998 y hasta la llegada de la crisis de 2008, destacados lugares en cuanto a eficacia en la comparación internacional. Recientemente, la prestigiosa revista The Lancet ha publicado un estudio sobre la mortalidad evitada por el correcto desempeño del sistema sanitario en 195 países entre 1990 y 2015. Este estudio, primero de este tipo que se publica tras los peores años de crisis, sitúa a España en el cuarto puesto tras Andorra, Islandia y Suiza en el indicador resumen (Healthcare Access and Quality Index) empatada con Suecia, Noruega, Australia, Finlandia y Holanda. Nuestro sistema sanitario sigue cumpliendo, pues, su principal función: reducir la mortalidad susceptible de ser evitada por su buen desempeño pese a todos los recortes ocurridos durante la crisis. En cuanto a eficiencia, el Bloomberg Health Care Efficiency Index colocaba a España en 2014 en el tercer lugar de 55 países tras ascender cinco puestos respecto de 2009. Pero, claro, tras los recortes producidos a partir de 2009 tampoco era tan difícil mejorar en eficiencia. Nuestro sistema sigue siendo eficaz y eficiente (aquí) pese a los recortes. ¿Y en dónde han hecho sangre dichos recortes?

Entre 2009 y 2013 se recortaron 7.642 millones de euros en el Sistema Nacional de Salud. El 80 % de dicho recorte (6.091 millones) se debió a personal (3.228 millones €) y a medicamentos de receta (2.863 millones €). De estos últimos, sólo 743 millones se deberían al “ahorro” por el copago de los pensionistas introducido en 2012, el resto se atribuiría básicamente a reducciones de precios y márgenes y una parte residual a la exclusión de medicamentos de 2012. Por lo tanto, el 80% del recorte lo han sufrido en carne propia los profesionales del sistema (en reducción de salarios y despidos), las farmacias y las farmacéuticas. De hecho, excluido el gasto de personal y en medicamentos de receta, el resto del gasto sanitario público siguió creciendo entre 2009 y 2012 (aquí). Los profesionales que no terminaron en el paro siguen, tras la reducción, con los salarios congelados y con precariedad laboral creciente. Sin embargo, las farmacias pronto compensaron pérdidas con el aumento del gasto en farmacia de receta iniciado a mediados de 2013 y que continúa hasta hoy, y las farmacéuticas, además, con el gasto en farmacia hospitalaria que no ha parado de crecer en todo momento (aquí). Por lo tanto, a fecha de hoy quienes siguen pagando el recorte en salarios, precariedad y emigración son los profesionales. Más del 42% de los 7.642 millones de euros recortados en el Sistema Nacional de Salud entre 2009 y 2013 afectó al personal mediante reducción de salarios y despidos.

Estas comparaciones internacionales no desvelan la situación particular de los sistemas, ni sus principales problemas. En España, la ruptura de la cobertura universal, la descoordinación autonómica, la dualización del sistema y la leve insignificancia de la atención primaria no son detectados por este tipo de comparaciones. Por ello, la autocomplacencia y la inacción no pueden ser consecuencia de las buenas posiciones de nuestro sistema en estos estudios. Pese a ellas, hay graves señales de alarma. 

La sanidad preocupa más que nunca a los españoles. Los  tiempos y listas de espera crecen y afectan más a los más pobres. La satisfacción ciudadana con la sanidad pública empeora año tras año desde 2010. La satisfacción de los profesionales se desconoce, pero no debe de ser muy buena dada la intensa, creciente y vergonzante precariedad laboral, mucho mayor en la sanidad pública que en la privada  (aquí y aquí). Los despedidos y aquellos más afectados por la precariedad contribuyen a que la emigración de nuestros profesionales vaya en aumento  (aquí).

Nuestro sistema sigue siendo eficaz y, especialmente, eficiente. Pero ¿a qué precio? ¿Podemos seguir pagando este precio? Esta “sostenibilidad” preocupa mucho por sus deletéreos efectos en el medio plazo. Si se deteriora más la motivación profesional y se acentúa la inequidad se terminará afectando la eficacia. Tras ella, la eficiencia y la legitimidad caerán como fichas de dominó y tendremos una pobre sanidad pública para pobres, como prácticamente ya sucede con su atención primaria. Aquellos sectores más indefensos de profesionales y pacientes no pueden seguir siendo el combustible que el sistema quema para conseguir eficacia y, sobre todo, eficiencia. En realidad, este combustible es el que siempre ha quemado nuestra sanidad pública pero durante la crisis se ha intensificado la quemazón y el combustible se agota. 
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Versión en BEZ

Con esta jota de Mª Cruz Corral me despido deseando a los 

pamplonicas unas buenas fiestas y a todos un buen verano