domingo, 14 de mayo de 2017

La ciencia-ficción de la gestión en atención primaria

No es la primera vez que Joan Gené nos muestra las consecuencias de una "registritis" orientada al cumplimiento de indicadores. Hace ya diez años en este editorial titulado "Basta de «clicar» casillas" hablaba del maquillaje de los registros cuando éstos van ligados a incentivos. La "registritis" es hipercontagiosa y de sus efectos es difícil escapar; especialmente cuando al cumplimiento de indicadores se ligan incentivos de productividad variable, la consecución de "méritos" para ascender de nivel de carrera profesional o ambos. Pero ahora, Gené da un paso más al afirmar que se trata de un autoengaño. Un autoengaño, añado yo, que parece convenga a muchos mandos y mandados. Un autoengaño que nos hace perder mucho tiempo, justifica los salarios de quienes se dedican al análisis del "clic" y, lo que es peor, puede contravenir los intereses del paciente. No se pierdan su "Stajanovismo sanitario".



Stajanovismo sanitario, por Joan Gené


La “indicadorología” es la ciencia de hacer creer a CatSalut que sus objetivos se cumplen. Recomiendo a los médicos de familia que no la apliquen cuando ésta contravenga las preferencias de los pacientes pese a que hacerlo les perjudique económicamente y afecte a su imagen dentro de la organización.

La “indicadorologia” es la ciencia emergente del Sistema Sanitario Catalán. Es el estudio del modo de conseguir que CatSalut piense que se le está obedeciendo. Esta actividad ocupa la mayor parte del tiempo de los directivos y gran parte de les horas de los profesionales de atención primaria. No hay ninguna evidencia de que repercuta positivamente en la salud o en la satisfacción de la población ni de que aumente la eficiencia. Más bien considero que es una pérdida de tiempo y un desperdicio de recursos.

Seguramente es el tema más tratado en les “sesiones clínicas” de los centros de salud. En estas reuniones los directivos riñen a los médicos que gastamos demasiado en pruebas complementarias o en recetas. Con una actitud paternalista nos recomiendan que derivemos al especialista aquellos pacientes que toman medicamentos caros o que precisan pruebas costosas. Argumentan que la astucia hará imputar el coste al hospital. Opinan que así mejoran la imagen de la empresa de la atención primaria ante CatSalut.

Los objetivos e indicadores de CatSalut son una verdad absoluta sin excepción. Una certeza basada en la evidencia científica dictada por una organización que una vez más ignora la voluntad del paciente. Al contrario, los directivos nos recomiendan que llamemos a los pacientes que no se han sometido a las pruebas o tratamientos que marca la historia clínica electrónica. No sirve de nada explicar que el paciente no acepta el tratamiento o la prueba. Tampoco sirve argumentar su indicación dadas las comorbilidades o las características específicas del enfermo. Lo importante es que en el ordenador aparezca el semáforo en verde.

La “indicadorologia” no es más que un esfuerzo gigante de autoengaño. Llega a extremos tan ridículos como cuando los sistemas de agendas electrónicas del ECAP del Instituto Catalán de la Salud crean automáticamente agendas a medianoche con el objetivo de que a primera hora de la mañana, cuando el CatSalut evalúa la accesibilidad, encuentre huecos de visita vacíos para el mismo día. Lógicamente esta astucia no beneficia a los pacientes disciplinados que desean una cita con su médico para el día siguiente: cuando la quieren concertar se encuentran con que la agenda no está todavía abierta.

También nos autoengañamos con la fragmentación del presupuesto. ¿Alguien piensa que las recetas o las pruebas indicadas por los especialistas no las pagará también CatSalut? La trampita que nos piden no hará más que encarecer el servicio y aumentar las listas de espera.

Cuesta quedar al margen de la “indicadorologia”. Cuando no cumples te señalan con un semáforo rojo. Te hacen creer no sólo que eres un mal médico sino también que perjudicas a tus compañeros. Dejarás de cobrar un dinero e impedirás también que los cobre la '”empresa”. En cambio, los directivos felicitan a los que adoptan conductas stajanovistas. Son los campeones en semáforos verdes. Quizá también les acaben otorgando la medalla d’Alexei Stajanov como se hacía en la antigua Unión Soviética.

Todo ello recuerda la película ‘I.. como Ícaro’ de Henri Verneuil (1979) basada en la clásica experiencia de Stanley Milgram sobre la obediencia. El investigador demostraba que personas normales pueden ser capaces de lanzar descargas eléctricas a persones totalmente inocentes por el simple respeto a las indicaciones que marca la autoridad. Estamos educados para obedecer.

Si derivamos los pacientes costosos a otros niveles por indicación de la dirección, molestamos injustamente a los pacientes. Los médicos de familia no podemos disparar “descargas eléctricas”. Ante todo nos debemos a nuestros pacientes. Aunque el sistema se autoengañe, no es ético que nosotros engañemos a los pacientes.

Los directivos deben comprender que el discurso de la trampita transmite unos valores a los profesionales que repercuten negativamente sobre los pacientes y sobre la moral de los equipos asistenciales. Seguramente, mucho del desánimo actual en la atención primaria provenga de la aplicación de estas políticas que anteponen los objetivos de CatSalut a la atención de las demandas de las persones que nos visitan.

Espero que CatSalut madure, que supere la fascinación de ir sumando mentiras y publicarlas en la web de la AQUAS. Debe dejar de jugar a “empresarios” en un entorno planificado que en muchos aspectos recuerda a la antigua Unión Soviética. Es hora de adoptar el discurso de la atención al paciente, de respetar sus valores y sus preferencias. Es el momento de gestionar la experiencia de la atención y no de autoengañarse con los semáforos del ordenador. No tenemos que competir entre centros sino establecer vínculos y coordinarnos. El discurso honesto de buscar la mejor atención centrada en el paciente nos unirá y nos permitirá modernizar las organizaciones sanitarias catalanas.


Versión en El Diari de la Sanitat


5 comentarios:

  1. Absolutamente de acuerdo, Joan.
    Muchos médicos renegados de la asistencia, hoy en la administración pública, han encontrado en la explotación de los datos que dura y esforzadamente introducen sus compañeros, por obligación, que no devoción, el retiro perfecto para su jubilación en siniestros despachos de la administración pública.
    Cada año son más y más los indicadores inventados por ociosos profesionales aterrorizados con volver al tajo, pero que se creen sus propias patrañas registrales.
    La locura a la que someten a los profesionales no tiene límite.
    Ya se ha amenazado a la atención primaria que se va a imponer la codificación del ICD-10-CM, con 164.000 términos, para que si ya teníamos problemas para la estandarización caigamos en la oscuridad absoluta.
    Una siniestra persona, en un lugar siniestro ha decidido eso, que, de ser ella la que trabajara en la asistencia, ni se lo plantearía.
    Nos sumirá en la siniestra oscuridad que les permite luego trajinar y traficar con la información de otros, como bien se hizo con el VISC+, un miércoles santo de hace dos años, con nocturnidad y alevosía.
    ART

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  2. Desde la ignorancia de mi consulta del pueblo, no tengo dudas respecto al daño que genera la abrumadora recogida de datos de escasa fiabilidad. Deterioran la práctica médica y darian lugar a errores importantes si se usan datos poco fiables para planificar.
    Para evitar confusiones con otros diagnósticos más creibles, uso el código de "accidente de aeronave espacial" cuando me exigen un código por puro trámite; esta práctica la copié de otro compañero. El paciente no tiene acceso a este sistema de códigos. Creo que notifico unos 10 accidentes de aeronave especial al día desde hace años y ningún político ha pensado en revisar la estación de lanzaderas espaciales que NO tenemos en el pueblo. ¡¡¡ Una irresponsabilidad!!!, hasta que un día les pille a los niños en la salida del colegio y luego vendrán las lamentaciones.
    Pero yo no creo que esta chapuza de sistema de registro sea producto de la simple incompetencia; de ser así ya se habría corregido. Parece existir cierta intención de dificultar nuestra práctica e impedir una planificación más razonable (desde la ignorancia de mi consulta, repito).
    Roberto Colino (lo pongo anónimo porque no sé seleccionar otro perfil; soy muy analógico)

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  3. Soy de otra autonomía (Galicia) y estoy totalmente de acuerdo con lo que decís de los registros. Sin ir más lejos, en mi caso me niego a codificar como "obeso" ni "terminal" a ningún paciente. Me parecen términos despreciativos teniendo en cuenta que la historia también es del paciente, y yo en muchos casos les muestro la pantalla con sus datos. Y además es que me parece que clasificar así a las personas es como quitarles cualquier atisbo de esperanza, sea cual sea el caso.
    Desconozco si aqui se puede utilizar lo del accidente de aeronave, que me gusta bastante.

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  4. Pues el problema es una endemia nacional. Todos parecen aprender en los mismos manuales.
    En Andalucía codificamos con el CIE10 desde hace años, una locura, y el buscador para hacerlo a veces patina y de qué forma ( pones estreñimiento y codifica diabetes).
    Y para cumplir los objetivos es práctica habitual encargar a alguien que revise las historias y "rellene" los datos que van a medir.
    Lo que no ocurre es lo de derivar a los pacientes complicados a otras especialidades para que el gasto de fármacos y pruebas se los imputen al hospital, simplemente no podemos pedir pruebas diagnósticas salvo pruebas de laboratorio, radiografías simples, espirometría, ECG, ecografía abdominal (sólo en 3 indicaciones), TAC craneal (en 2) y colonoscopia en sospecha de cáncer de colon.
    Esto es lo que pasa cuando quienes deciden ignoran demasiadas cosas y/o tienen fines que nada tienen que ver con las necesidades en salud de los ciudadanos.
    Saludos.

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    1. De acuerdo con tus comentarios y del resto de compañeros. Tan sólo aprovecho para preguntarte: ya que ignoraba que el médico de atención primaria en Andalucía ( lo soy) pudiera pedir TAC ni colonoscopia 🤔

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