La declaración de Alma Ata de 1978 (informe completo: aquí) definía en su punto VI la
atención primaria así:
“La atención primaria de salud es la asistencia
sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.”
En esta definición que
todos compartimos hay una frase esencial que muchas veces pasa desapercibida.
Se trata del final de la misma:“… con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación”. Tan desapercibida que, por ejemplo, la referencia que
la Wikipedia
recoge de la Conferencia de Alma-Ata y su Declaración olvida del todo el
final de esta frase.
El punto VI de la
Declaración sigue con una segunda frase, a continuación de la primera, de modo
que el punto finalmente queda así:
“La atención primaria
de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”
Afortunadamente, la Wikipedia,
en su definición de atención primaria de salud sí incluye la frase completa.
¿Qué significa "con
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación"?
Nunca en mi etapa
formativa como residente ni posteriormente durante la formación continuada
relacionada con la atención primaria como núcleo principal del sistema, he
recibido explicación alguna sobre el significado de “con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”. No sé si es que a nadie le ha
llamado la atención esto o es que está tan claro que no precisa demasiada
explicación. En mi pueblo, “autorresponsabilidad y autodeterminación”
significa “autonomía responsable”. La autonomía responsable, en
atención primaria, afecta a dos grupos de protagonistas: los pacientes y los
profesionales que les atienden. ¿Qué significa autonomía responsable? En el
caso de los pacientes, los cambios sociales en los países desarrollados inducen
el tránsito de un modelo de paciente pasivo a uno más activo, con la progresiva
sustitución de una relación médico-paciente de tipo paternalista por otra más
deliberativa en la que un paciente más competente desea participar en el
proceso de toma de decisiones. En el caso de los profesionales y más
concretamente en el de los médicos de familia, autonomía responsable significa
que hay que alejarse del rígido, injusto y agotado modelo
burocrático-gerencialista que tenemos desde hace 30 años, que no recompensa el
talento ni la dedicación, que burocratiza, automatiza y precariza la profesión
médica, y evolucionar hacia nuevas formas organizativas que impliquen
transferencia neta de poder, privilegien la autodirectividad, la creatividad,
el verdadero trabajo en equipo y la habilidad para vérselas con la
incertidumbre de forma que se favorezca el desarrollo profesional y la gestión
del conocimiento. Esto, y no otra cosa, desde mi punto de vista, significa lo
de “… con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.
Azar y necesidad también
en atención primaria
Demócrito decía hace más de 2000 años que todo cuanto existe es fruto
del azar y de la necesidad. Más de 2000 años después, Jacques Monod, nos
contó en su libro "El
azar y la necesidad" el papel de ambos elementos en la evolución
de las especies. Sin azar y sin necesidad no hay evolución, ni tampoco
innovación. Nuestra atención primaria tiene necesidad (la de cumplir una serie
de funciones) pero no tiene azar. Es como si nuestros centros de salud se
hubieran quedado en los tiempos de Lamarck, cuya teoría evolutiva se resumía
con lo de "la función
crea al órgano". Darwin nos mostró después que la teoría de
Lamarck era equivocada y que "es
el órgano el que capacita para la función". En definitiva, que
la jirafa no tiene el cuello largo para poder comer de las copas de los árboles
sino que come de las copas de los árboles gracias, precisamente, a que tiene el
cuello largo. Una mutación azarosa le proporcionó esa ventaja competitiva sobre
el resto de herbívoros de su entorno, lo que contribuyó bastante a su supervivencia
como especie.
Nuestra atención primaria
tiene necesidad pero no tiene azar. Fue diseñada, como mucho, desde una
perspectiva Lamarckiana. Su diseño organizativo no dejó resquicio para el azar,
para la mutación, para el cambio. La evolución y la innovación sólo se producen
si se facilita que el órgano (en nuestro caso, la organización -la forma de
organizarse-) pueda cambiar (mutación) para responder a la necesidad de cumplir
una función. El modelo organizativo en atención primaria, petrificado a golpe
de decreto, y la regulación hasta el mínimo detalle “desde arriba” han
matado durante tres largas décadas toda posibilidad de azar, de cambio, de
mutación. Esto ha contribuido más a solidificar la atención primaria (a
petrificarla, a anquilosarla, a fosilizarla) que a consolidarla (a
flexibilizarla, a empoderarla, a universalizarla).
Llevamos exactamente 30
años con una presunta innovación organizativa que viene "desde arriba".
Los mismos 30 años que llevamos sin que la innovación organizativa haya podido
surgir "desde abajo". Algunos pensamos que ha habido tiempo más
que suficiente para que tal modo de "innovar" haya dado todo el fruto
que tenía que dar. La pretendida innovación "desde arriba" no ha promovido más que
una uniformidad de mínimos que enrasa al nivel de la mediocridad y, además,
sólo se ha sabido hacer desde la regulación hasta el mínimo detalle.
Hay que permitir,
facilitar, incentivar que la innovación pueda a brotar "desde abajo"
pues de este modo se promueve la diversidad y se puede exigir (y ofrecer)
autonomía responsable. La diversidad en las iniciativas haría que por azar
(ensayo-error) surgieran y extendieran (sobrevivieran) las mejores propuestas
organizativas. Es hora de facilitar la mutación para que la atención primaria
en España pueda sobrevivir y evolucionar. Salvo que lo que se pretenda sea su
involución y consiguiente desaparición. En definitiva, la autonomía
organizativa se puede resumir del siguiente modo: el financiador decide el
"qué" y el "cuánto" y los profesionales deciden el
"cómo". Y hay que hacerlo antes de que empiece a ser demasiado
tarde...
Promoviendo las
iniciativas que vienen ”desde abajo”
Los colectivos, asociaciones,
sociedades, colegios, etc… que agrupan a los médicos de familia deberían ser
los primeros en promover iniciativas que vengan “desde abajo”. Por ello no
dejan de sorprender algunas cosas. Hay que tener valor (atrevimiento, osadía)
para, arrogándose la representación de los profesionales de atención primaria
(incluidos los que trabajan en las EBAs), posicionarse tan frontalmente contra la
autogestión representada por el modelo EBA: la única experiencia
verdaderamente innovadora ocurrida en la atención primaria española durante los
últimos 30 años que, además, es una iniciativa estrictamente profesional.
Aunque el verdadero valor (cualidad que se aprecia, valentía) se tiene cuando
se emprenden iniciativas como esta #MedicosConValor.
Querido Juan,
ResponderEliminarHe leido con satisfacción tus reflexiones acerca de dos principios esenciales que debería tener y seguir nuestra atención primaria. Comparto absolutamente lo que dices. La autonomía adquiere su pleno sentido cuando se situa al servicio de un proyecto que, como expones, parte de la base y responde a las expectativas y necesidades, en primer lugar de sus destinatarios (la ciudadanía) y también de aquellos, los profesionales, encargados de llevarlo a buen puerto, contando siempre con la participación activa de los primeros. La responsabilidad implica la necesidad de asumir los resultados que nacen de proyectos y acciones emprendidas desde la libertad y se ha de traducir en la imprescindible rendición de cuentas a la sociedad a la que servimos. Es bien conocido que nuestra cultura latina tiene una irrefrenable y profunda predisposición a la burocratización, como también lo es que pretende, inutilmente, combatir el incumplimiento y la corrupción a base de una normativización legal exhaustiva. En este contexto es muy difícil que puedan prosperar iniciativas que propugnen primar la autonomía sobre la dependencia ciega y la responsabilidad sobre la delegación en los que nos mandan. Desde hace años intento influir, sin ningún éxito, en los que deciden para que doten de autonomía de dirección y gestión a nuestra atención primaria para que, entre otras cosas, pueda dar una respuesta más efectiva y eficiente a las necesidades de las comunidades concretas en que se desarrolla. El último proyecto que lideré en Catalunya (Plan de Innovación de Atención Primaria y Comunitaria 2007-2010) estaba clara y profundamente impregnado por los conceptos de autonomía y autorresponsabilidad. Como es bien sabido, no se pudo aplicar en la práctica y solamente, a lo largo de los años, algunas de sus propuestas se van asumiendo de manera parcial y un tanto descafeinada por la estructura política. El proyecto de las EBA,s desarrolla estos conceptos de autonomía y responsabilidad pero, como ya escribí en su día, lo hace bajo la perspectiva exclusiva de la práctica asistencial, en las consultas, y no aborda la proyección comunitaria que, a mi juicio, es imprescindible en una concepción moderna de la atención primaria. Otro aspecto conflictivo es el del ánimo de lucro, entendido exclusiva o principalmente como retornos monetarios a los accionistas de una empresa. Primar la efectividad y la eficiencia de las actuaciones, en este caso sanitarias, es primordial y evita caer en la prevaricación y en el despilfarro, amén de la generación de perjuicios a la salud personal y colectiva como consecuencia de actuaciones inútiles.
Te pido disculpas por la extensión, a todas luces excesiva de estas consideraciones.
Abrazos y felices fiestas
Amando Martín Zurro
Querido Amando, muchas gracias por el comentario y por su extensión. Coincidimos mucho, más de lo que parece probablemente. Y lo bueno de todo esto es que si nos ponemos a hablar con el vecino de consulta también coincidamos en muchas cosas. Pues bien, eso es lo que hay que aprovechar, las coincidencias, el acuerdo, y ponerse a construir. Si somos capaces de imaginarlo, es que se puede construir. Ya sabemos que la atención comunitaria en atención primaria es testimonial o inexistente en la inmensísima mayoría de los EAP. La atención comunitaria y otras cosas más “asistenciales” como la despreciada cirugía menor, por citar un ejemplo conocidísimo (hay más sin duda). En el fondo, si los médicos de familia en España hacemos lo que hacemos (y no más o distinto) es por una razón fundamental y básica: el que paga manda y eso es lo que quiere que hagamos (y nada más). El mandamás será más o menos explícito en los modos y formas de hacernos ver lo que quiere, pero no tengo ninguna duda de que al sistema ya le va bien con que los médicos de familia hagamos lo que hacemos (y nada más). No esperan más de nosotros. Pero eso no es lo más grave. Lo peor es que nosotros (muchos me temo) tampoco ya esperamos mucho más de nosotros mismos.
EliminarLa iniciativa EBA, de pura estirpe profesional, debería haber sido imitada por todas los servicios regionales de salud. Los cuales, además, deberían haber promocionado otras formas organizativas “desde abajo”. La diversidad siempre es buena y promociona la comparación y a adopción de las mejores alternativas. Pero mira tú por dónde, los españoles somos como somos y no nos agrada quien se aparta del rebaño, incluso en Catalunya. Desde luego, las EBA no mataron a Manolete ni son responsables de la inexistente atención comunitaria dentro de la atención primaria española. Pero sí muestran muy buenos resultados en los indicadores que el pagador decide emplear para medir y lo hacen a un coste algo menor. Lo del afán de lucro, que dicho así suena casi como a corrupción, no ha sido suficiente para que nuestros compañeros de las EBA se hayan hecho ricos, al igual que ningún otro médico de familia español se ha hecho rico trabajando como tal.
Yo también tengo mis críticas hacia las EBA que van más allá de lo de la “Atención Comunitaria” y el “Afán de Lucro” y he intentado contrastarlas con Albert Ledesma en una entrevista que voy publicando a plazos en el blog. El problemón es que somos incapaces de promover la diversidad… y eso sí es un pecado mortal. Mortal de necesidad para nuestra atención primaria. Tres décadas de “gestión directa administrativa” ya han dado, lamentablemente, todo lo que podían dar de sí. ¿Podrían haber dado más? Seguro que sí. Pero 30 años ya son muchos. Demasiados. Hay que explorar otros caminos que promuevan las iniciativas profesionales y, además, creo que es urgentísimo hacerlo pues empieza a ser muy tarde. A muchos se nos está pasando el arroz y el relevo generacional no parece que lo vaya a hacer. Es más, puede que ni lo haya al paso que vamos. Querido Amando, agradecidísimo por el comentario y por tantas otras cosas, recibe un muy fuerte abrazo
Juan
Queridos Juan y Amando,
ResponderEliminarel "cambio" de la primaria ya se ha hecho. Lo que pasa es que solo lo han asumido voluntariamente el 3% de la profesión catalana. El resto entre la autonomía con riesgo y el quejarse de la holgura de la cadena, no eligieron la primera opción. No parece muy justo agarrarse al sofisma de que cuando se gestiona un presupuesto público cerrado, con la obligación de dar todos los mismos servicios asistenciales, pero que es un 30% inferior a la media general, eso sea una actividad de lucro. Por ese silogismo también lo es toda la gestión de todos los hospitales públicos. ¿No estaremos volviendo al 'Día de la Marmota' al repetir lo que ya ha demostrado su recorrido, como la cosa de los coordinadores, la cosa de ser buenos, la cosa de la puerta del sistema y demás?. El modelo actual es fractal. ¿Le pasa algo al político por hacer 7 hospitales innecesarios?. No. ¿Le pasa algo al Gerente por duplicar un aparato de RNM innecesario?. No. ¿Le pasa algo al especialista por crear listas de espera para sus peonadas?. No. ¿Le pasa algo al primarista por derivar más del 90% (hay muchos) de sus pacientes atendidos y de tener una tasa de derivaciones evitables superiores al 50%?. No. ¿Le pasa algo al paciente por acudir a la emergencia hospitalaria por un ataque de mocos o acopiar un botiquín galáctico?. Pues no.
No parece por tanto muy edificante criticar iniciativas de valor, mejor valentía, en aras a dudas o a cuestiones tan ausentes en nuestra primaria pública como la salud comunitaria.
Llevo años midiendo el producto sanitario de ambos 'lados', y no veo ni esas diferencias, ni esas amenazas. Solo veo 'normalidad'. La misma que veo en Francia, Alemania, Inglaterra, cuando son los profesioanles los que se responsabilizan de un presupuesto, a riesgo financiero personal, y han de cumplir extraordinarias exigencias de calidad y acreditación, que no se exigen a ningún otro EAP público.
El modelo de irresponsabilidad de nuestro 'Entorno Relación-Incentivo' actual permite la desafección, el desinterés, la ineficiencia, la indiferencia. ¿Es que nuestros profesionales no serían capaces de ser, todos, una EBA?. Por supuesto que todos serían capaces, perfectamente capaces, pero no lo harán hasta el día en el que se vean expuestos a un marco, como en media Europa, el que que han de seguir haciendo lo mismo pero con riesgo financiero. Entonces descubrirán la autonomía, pero no antes. No se puede "estar en misa y en la procesión".
Pero es comprensible, todos, sin duda, tendemos a ser como un adolescente con una Visa Oro, hasta que tu padre te dice aquello, "¡chaval, esto es lo que hay, tú verás!". ¡Vaya si espabilas!.
Un abrazo a todos y feliz navidad.
ART
Sin ánimo de saber mucho de nada y por alusiones.
ResponderEliminarSoy médico de familia y trabajo como tal en Catalunya. Tengo la gran suerte, el privilegio y la responsabilidad que además de pasar la consulta de atención primaria como el resto de compañeros del centro, junto con mis socios de la EBA y el resto de profesionales, desde hace años puedo innovar en gestión, hacer comunitaria y trabajar con la comunidad, plantearnos cómo mejorar en excelencia y cómo dar mejor asistencia a nuestros pacientes a partir de la evidencia actual ...
No soy gestora, sigo siendo una médico asistencial que gestiona su día a día y con el resto de compañeros, cómo ha de ser el día a día de nuestro centro. Sí, esto es autonomía y autorresponsabilidad; Sí, se puede hacer atención comunitaria en primaria y la autogestión permite innovar también en este campo...
http://aprimariavsg.com/
Os pongo el link de nuestra web, que presenta todas las actividades que hacemos y muchos otros temas, porque además, estoy convencida, que lo que hacemos desde primaria se le tiene que explicar a la población y al resto de compañeros ...
Una reflexión ética a compartir: ¿hemos de pagar entre todos maneras de gestionar menos eficientes con la "etiqueta de público" en vez de intentar que los que saben del tema, los profesionales, mejoren la calidad y eficiencia de los servicios que se prestan?
Genial que pensemos entre todos como mantener un sistema público sanitario, que sin cambios, es posible no pueda dar servicio a la población que lo precisa.
Cortito: Gracias Rosario por el paso al frente, por el aquí estoy, por poner en alto preguntas que hace 20 años nos hacemos y nadie contesta, y por dejarnos vuestra web donde poneis en negro sobre blanco vuestros compromisos. Tu ya tienes algunas respuestas, sabes mucho de COMO lo haces porque te has hecho las preguntas y, en tu autonomía gestora, te las has podido contestar, a muchos otros hace años que la información, que existe, nos es hurtada a través de indicadores estúpidos y parciales. El dia que integremos solo unas pocas palabras, muchas mas cosas serán posibles. Yo os dejo algunas que me acompañan hace ya muchos años: PROFESIONALISMO, RESPONSABILIDAD SOCIAL, ACCOUNTABILITY y, a partir de los cimientos, a construir una AP potente, creible, sostenible y con el paciente en el centro del sistema
ResponderEliminarHola Juan y a todos los que con vuestros comentarios conseguís un blog tan estupendo.
ResponderEliminarVoy a ver si soy capaz en poco espacio y palabras de deciros lo que pienso y siento:
1.- La primaria española no está en la desesperante situación en la que la percibimos algunos. Los que tenemos años, hemos vivido muchas transformaciones. En estos 30 años la primaria ha cambiado enormemente y, claramente, para mejor, para mucho mejor, para infinitamente mejor. En mi opinión, mucho más que los hospitales. Fustiguémonos lo justo.
2.-La primaria española es homologable a la de los países de su entorno. Tengo la suerte de conocer gente que ha trabajado en Reino Unido, en Alemania en Italia... y no cuentan que la realidad sanitaria sea mejor que la nuestra, simplemente diferente. Los sistemas sanitarios son hijos de la historia del país que los desarrolla.
Es una obviedad, pero no debemos olvidar que lo que importa de verdad en un sistema sanitario es que la población esté mejor atendida y, si es posible, más sana. Nuestros indicadores (si es que alguno es fiable) tienen luces y sombras como los de todos los países. La uniformidad no es necesariamente una lacra, tiene sus ventajas y sus inconvenientes en particular a la hora de algunas tareas o de atender algunas situaciones.Supongo que debe ser cómodo para un paciente que se cambia de centro
3.- Los dos puntos anteriores no quieren decir que el sistema esté estupendo y que debe seguir así. Claro que necesita reformas pero que las EBA son "la solución", lo siento, pero no lo compro.
En Madrid con el modelo más uniforme posible hay diferencias en resultados enormes (tantas o más que en los distintos modelos catalanes) que no se deben al azar, se deben a una trayectoria en la meso y en la microgestión.De gerentes listos y profesionales convencidos.
No compro la idea de que el ánimo de lucro (las EBA lo son) son el único motor que hace que los profesionales se responsabilicen de su trabajo, innoven y solucionen. Hay muchas formas de tener retorno de la adecuada gestión que no pasan por constituir empresas y ganar dinero. No hay más que seguir los acontecimiento catalanes para ver el riesgo de que empresas tomen las riendas de los centros http://www.diariomedico.com/2014/11/27/area-profesional/gestion/eba-puede-perder-centro-que-gestiona
Creo que se puede y debe reformar la legislación y premiar el buen trabajo (con las enormes dificultades que tiene definir el buen trabajo). No estoy dispuesto aceptar como novedoso el concepto de EBA, ni a asumir que los beneficios económicos sean el principal motor del cambio. No entiendo por qué eso es solo posible creando una empresa. Lo siento, pero es que me suena a liberales y a cosas que a mi me parece evidente que están en cuestión.
Hay que despolitizar las decisiones sanitarias y profesionalizarlas y exigir transparencia y rendición de cuentas en los resultados. En España entera se lleva haciendo política 2 décadas con la sanidad. Madrid es un modelo de eso.
Si las EBA después de casi 20 años han llegado sólo al 3% de la población ¿es resistencia de los profesionales? ¿es falta de compromiso? ¿es falta de implicación? ¿hay EBA en barrios socialmente deprimidos con gran carga de enfermedad?
Hace 20 años que nadie apuesta por primaria, ni en presupuesto, ni en capacidad de influir en decisiones estratégicas, ni en tantas cosas… lo sabes tú mejor que nadie Juan.
Claro que hay que preparar la primaria del futuro, pero de ahí a solución = EBA hay un largo trecho.