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domingo, 19 de enero de 2014

Entrevista sobre APS a Ángel Ruíz Téllez

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías la situación actual de la atención primaria en España? No puedo analizar la Atención Primaria (AP) de manera aislada, puesto que no es más que un eslabón del modelo sanitario actual. El modelo sanitario está en Lisis, no en crisis. La Atención Primaria agoniza como parte de esa descomposición general del sistema. No es sólo el efecto de la crisis económico-financiera del último lustro, cuestión que simplemente ha agravado, acelerado y puesto de manifiesto el deterioro de un modelo mal estructurado de origen. Como diría Laurence J. Peter, famoso por la definición del ‘Principio de Peter’, “toda estructura competente contiene la semilla de la incompetencia”. El modelo sanitario, como toda empresa humana, se estructuró sobre el binomio del equilibrio del beneficio y del interés. Pronto, ya en los 80, y básicamente desde la década de los 90, comenzó a ganar la partida el interés, comenzando a maximizar la excéntrica tendencial inercia ‘interesada’ de las ‘4Ps’. La ‘Población’ queriendo el ‘Todo x Nada’. El ‘Político’, queriendo el ‘Más x Menos’, como vemos con profusión en esta mal llamada crisis. El ‘Proveedor’ queriendo ‘Mucho x Poco’ como vemos con los elefantiásicos proyectos informáticos, duplicaciones de TACs, sustitución ‘gratuita’ de aparatos de Laboratorio por los que usan reactivos más caros, construcción superflua de hospitales… Los ‘Profesionales’ queriendo el ‘Menos x Más’, menos pacientes, esfuerzo, responsabilidad, por más sueldo, tiempo, peonadas. El modelo ha acrisolado la irresponsabilidad como Estilo de Relación. Nada pasa por derivar lo indebido, gastar lo inimaginado, generar listas de espera en beneficio propio, duplicar servicios por no discutir con el que no funciona, promover hospitales donde sobran, abusar de las urgencias, bajas, frecuentación, siendo profesional de AP, especialista, gestor, político o paciente, respectivamente. Docenas de renuncias, a la custodia del secreto profesional, a la autonomía, a la dignidad, etc.,  han conformado una AP acobardada y acomodada en la zona de confort.





 


2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España.
·       Primer problema (< 100 palabras): Ceguera.“¿Y a ti qué tal te va?”.”¡Bah!, bien, tirando”. “¿Seguro?”. Y... ¿qué tal la pérdida del control de la organización interna (agendas) o de la custodia del secreto con la centralización de las historias clínicas; la imposibilidad de elección de software clínicos; la pérdida de elección de miembros del equipo; la pérdida de la relevancia de la AP y del atractivo de la MFyC en la elección MIR, la pérdida de la atención a la mujer en la AP (considerada una enferma, sólo por ser mujer); la pérdida del control del proceso asistencial y del acceso a la información?
·       Segundo problema (< 100 palabras): Irresponsabilidad. El modelo sanitario, al padecer un déficit de nacimiento de propósito y de valor, comenzó, desde los 90, a seleccionar a los gestores por su nivel de incompetencia y afección al régimen inercial. Ese elevado estado de incompetencia gestora decantó la medición, la valoración profesional, no por la realización del trabajo útil (que valoraría el resultado), sino por el acuerdo con valores institucionales tales como secundar las reglas, rituales, creencias y formas del status quo. En otras palabras, eligió valorar el trámite, la consistencia interna más que el servicio eficiente y los resultados. La irresponsabilidad  fue su efecto.
·      Tercer problema (<100 palabras): Miedo. El control lleva a la obediencia y la autonomía al compromiso. Mientras la obediencia puede considerase una estrategia eficaz para la supervivencia física, es demoledora para la realización personal y profesional. Llevar una vida satisfactoria requiere algo más que circunscribirse a cumplir las exigencias del que manda. Un estudio de Gallup en USA demostraba que un 50% de los empleados están poco o nada interesados en su trabajo. Zenger y Folkman, en 2009, lo tasaron en 300.000M$ de pérdida de productividad. El miedo y la obediencia ayudan a superar el día, pero el compromiso a superar la noche.
 
 
3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española.
·      Primer cambio (< 100 palabras): Cápita por Hospitales. La ausencia de una Gestión Hospitalaria en Base a un Presupuesto Capitativo y con penalización de la patología no atendida en su área, es la mayor amenaza para la AP. El Hospitalocentrismo es una nube tóxica que emponzoña a todo el sistema. No hay posibilidad de debate o de diálogo con gestores, profesionales y políticos en tal modelo de relación. La Gestión Hospitalaria en base a Presupuesto Capitativo obliga a reconocer que la única manera de sobrevivir y hacer sostenible al Sistema es gestionar al Hospital y a la AP como un todo. La promoción de la AP, entonces es inevitable.
·       Segundo cambio (< 100 palabras): Cápita en Atención Primaria 100% de los problemas 24 x 7 x 365. La irresponsabilidad media de la AP ha crecido con las renuncias o las claudicaciones profesionales. Primero los niños, las mujeres, los domicilios, las guardias, los paliativos, la hospitalización domiciliaria, la prescripción, la IT, la información, la custodia del secreto, el control de la Historia Clínica, la imposibilidad de elección de sustitutos, compañeros,… y ahora los crónicos, recién descubiertos por el hospital. La cosa siguió con la reducción de cupos. El Profesionalismo sólo puede partir de la responsabilidad, y ésta sólo del compromiso financiero. ¡Dame el Presupuesto per cápita 24h. x 7días x 365d y ya me encargo! 
·       Tercer cambio (< 100 palabras): Accountability. Anglopalabro traducible por la ‘rendición de cuentas en relación con los resultados, la honestidad, la dignidad’. Dada la trascendencia y la perversa influencia de los indicadores parciales (Carteras de Servicio) y de los ‘pagos por rendimiento’ (P4P), la medición de la actividad deberá ser del 100% de la actividad y coste, sobre información Certificada en Fiabilidad, que mida la relación combinada de la desviación de la Efectividad-Coste y la desviación presupuestaria (Diagrama X) , en base epidemiológica y poblacional, fundamentado en medidas de interpretación del comportamiento (GER/CNA©) para que, publicitados tales resultados, permita la libre elección del paciente.

 

 
4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS.
·       Primera decisión (< 100 palabras): Nueva Ley Electoral, con listas abiertas y elección por distrito. Al igual que un niño no puede sustraerse a la nefanda experiencia de una familia desestructurada, la sociedad tampoco lo puede con el actual sistema partitocrático de incompetentes e irresponsables humanos autodesignados como próceres y líderes del resto. La democracia se promueve desde abajo pero se estructura desde arriba, y la elección del modelo, tras 30 años, se ha mostrado desafortunada. Precisamos, como el aire, políticos responsables a la fuerza, por listas abiertas y elección por distrito. Ello será el mayor bálsamo para la administración pública y para librar a la sanidad de ineptos gestores afectos al régimen imperante.
·       Segunda decisión (< 100 palabras): Derogación RD 16/2012 y aumento de inversión en Educación e I+D+I. El capitalismo que nos rodea tiene la condición intrínseca de precisar, para sobrevivir, del Sistema de Reciclado de Excedentes. Es decir, para que el rico pueda seguir siéndolo precisa derivar parte de sus ganancias a las zonas desfavorecidas, en subvenciones o creación de empresas, lo que asegura el reparto de riqueza y la continua generación de la misma. La Epidemiología se comporta igual. El RD16/2012 hace creer al rico que sin tratar a los más desfavorecidos, tendrá más opciones de salud. A este rico, nada le evitará enfermar sin remedio de una tuberculosis multi-resistente por contagio de la de un excluido social cuyo tratamiento éste no pudo costearse.
·      Tercera decisión (< 100 palabras): Gestión inseparable de la Atención Primaria y el Hospital, porque la Atención Primaria es el Sistema. La Epidemiología nos dice que por 100.000 hab. hay 500.000 episodios de AP. Solo el 2,5% (12.500) son ingresos y 37.500 se comparten con la ‘especializada’. En otras palabras el 90% es susceptible de ser tratado y Resuelto por AP. La realidad es otra: minoración de la AP en ese 90% y notable ocupación perniciosa de la ‘especializada’ en problemas de AP, con gran ineficiencia y iatrogenia. El Gerente Hospitalario y el Sistema viven del perverso Coste por Proceso, en vez del Coste por Habitante. Si de una maldita vez la sanidad se midiera en dinero, la AP sería indispensable. 

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario: Mala premisa. No concibo más Atención Primaria aislada. La división del Sistema Sanitario en Direcciones de Atención Primaria y Hospitalaria, como su unión en las Áreas Únicas, no se han mostrado muy esperanzadoras, más allá de gestión de recursos, que no de relaciones ni de funcionalidades. Ya hemos tenido un 20% más que ahora, sin mayores ventajas. La Gestión de la Atención Primaria se hace desde el Hospital; y la del Hospital, desde la Atención Primaria. En otras palabras, tener un 20% o un 50% más no asegura nada para salir de esta deriva. Sin embargo, el ya comentado cambio de Modelo hacia la responsabilidad sí asegura un futuro. Hemos visto que con menos pacientes,  ni se ha reducido la demanda, ni la derivación, al contrario. El pasar de 1.800 pacientes a 1.500, es precisamente un incremento del 20% de presupuesto, dado que los sueldos se mantuvieron. A pesar de eso ya estamos en el caos. La salida no está en hacer lo mismo, con más dinero, sino hacer otra cosa, como lo indicado.  

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir: No es Crisis es Lisis. De manera continua, a lo largo de la vida y de la historia se nos presentan alteraciones personales, profesionales o sociales que alteran el estado de orden que creíamos existía. Las llamamos crisis. Es decir, situaciones de cambio, usualmente desagradables. La experiencia nos ha demostrado el valor de oportunidad de las crisis. Las crisis tantas veces nos han ayudado a reconocer el error, a reorientar el rumbo de las cosas. “Las crisis ayudan” parece decir el más común de los mortales y las escuelas de alta dirección. Las crisis  sirven para afianzar el modelo, para pulirlo, para mejorarlo. Pero no estamos en una crisis, con c minúscula, sino en una Crisis con C mayúscula, que suena a difuntos. Las Crisis, no las crisis, ocurren con bastante menor frecuencia que las otras y no sirven para afianzar el modelo, nos están diciendo que el paradigma ha cambiado, que hemos de crear, imaginar, idear y probar las soluciones al nuevo escenario en el que nos encontramos. Al igual que el Paquebote a vapor hundió la navegación a vela en su mayor esplendor marinero, con jarcias de 4 y 5 mástiles, esta Crisis nos obliga, en primer lugar, a reconocerla como tal. ¿No es sorprendente que tras más de 5 años de la profunda convulsión mundial, nuestro gobierno no haya hecho ninguna reforma del sistema, por mucho que se empeñen en llamar a los recortes reformas? ¿Por qué? Ni siquiera en la crisis del 73 esto pasó. Tras la crisis del petróleo, la industria se adaptó a motores eficientes y de bajo consumo y creció la industria de energías alternativas. En el 78 se hizo la Conferencia Mundial de Alma Ata para impulsar y desarrollar la incipiente atención primaria, y se crearon los GRD para medir y financiar los hospitales. Ahora, sin embargo, no hay reformas, ¿por qué?: porque asistimos a una Lisis del sistema. Mientras no lo asumamos no daremos el paso siguiente.


............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 
 
 
 

 
 

8 comentarios:

  1. Es un privilegio poder disponer de tu visión sobre la medicina, la atención sanitaria y aprender de tus conceptos .

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    1. Tal vez yo tenga una visión particular del asunto, pero el salto a la responsabilidad lo diste tú y algunos como tú que no temieron, en las EBAs, renunciar al 'amor a las cadenas'.
      ART

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  2. A veces se tiende a minimizar el contenido de estos artículos por ser una "opinión". Independientemente de su opinión como experto Angel cuenta con una ventaja mas... Su "opinión" no es algo fundado en creencias a priorísticas, inmutable ideologica, ni oagada por el amor a un cargo. La "opinión" de Angel se basa en información, de que él afortunadamente pudo disponer (y que todos tenemos y NO nos permiten usar). Si alguien no està de acuerdo con él, lo tiene muy fácil, contrapóngale información, descubrirá además que es una persona no maximalista y capaz de asumir argumentos absolutamente contrarios a los suyos con una sola pega.... demuéstralo, eso, para un político suele ser mas de lo que son capaces de soportar en su mediocridad y es lo que les lleva a temer ... SER DESCUBIERTOS

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    1. El bloqueo al acceso a la información es una de las primeras acciones que todo estado totalitario pone en marcha para la supervivencia del mismo. El Poder no soporta el contrapoder, sea político, militar o profesional. La elección de modelos de informatización (tras más de 15 años y con 10.000.000.000€ de interesada, que no interesante, inversión ) con restricción a la información no son casuales y, desafortunadamente, tampoco premeditados, porque ello nos daría esperanzas por pensar que había alguien con mala intención, es decir con inteligencia. Desgraciadamente son reflejos de estilos personalistas, presidencialistas en gestores y políticos de alta incompetencia e inercia caciquil que reconocen, como 'natural', tales comportamientos, sintiéndose útiles en sus puestos por una interpretación desnaturalizada de la lealtad, más cercana al sicario que al misionero.
      El error de elegir el Miedo como modelo está en lo dicho " Miedo. El control lleva a la obediencia y la autonomía al compromiso".
      ART

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  3. -Ángel Ruiz Téllez sufrió en carne propia el escarnio de perder dos años de práctica clínica por poner en la sala de espera un simple cartel de "su historia clínica pasa a una unidad central", una sanción brutal que (naturalmente) logró revertir en lo económico en un juicio; también le afectó a Paz Pérez Gortari
    http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/respuesta-autor-13058756-cartas-al-director-2004
    (vale la pena leer esta carta hasta el final)
    -en esta excelente entrevista de Juan Simó a Ángel Ruiz Téllez, este recuerda una dejación básica de los médicos generales-de primaria: "Y... ¿qué tal la pérdida del control de la organización interna (agendas) o de la custodia del secreto con la centralización de las historias clínicas; la imposibilidad de elección de software clínicos; .."
    -pues bien, en el Reino Unido se prepara la centralización de las historias clínicas electrónicas para venderlas
    Las bases centralizadas de historias clínicas electrónicas, una fuente de dinero en el Reino Unido (al venderse a las industrias farmacéuticas, de seguros y otras). Vía @rafabravo
    NHS patient data to be made available for sale to drug and insurance firms.
    Privacy experts warn there will be no way for public to work out who has their medical records or how they are using it.
    http://www.theguardian.com/society/2014/jan/19/nhs-patient-data-available-companies-buy
    -en España, con menos transparencia, hay que suponer que es práctica común (y la razón de la sinrazón de su centralización "íntegra")
    -en fin
    -habrá que recurrir como en la Prehistoria a la memoria, y dejar la historia vacía, o con el Conjunto Mínimo Básico de Datos (lo único que habría que compartir)
    -¡pobres pacientes!
    -un abrazo
    -juan gérvas

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    1. Gracias Juan,
      En realidad fueron 6 años de sanción de empleo y sueldo (3 sanciones de 2 años), reducido a 4, porque una de ellas, también perdida, por el Servicio de Salud, en el Juzgado de 1ª Instancia, amenazaba con meter en la cárcel al Gerente del Área, por lo penal, dados sus antecedentes delictivos, en sentencia firme, por tráfico de influencias. Esa sanción, "curiosamente", se esfumó. Lo demás siguió con su pico de juicios durante 10 años.
      Es elemental que se comprenda, con tremendo pavor, lo que pasaría si el profesional médico, que es el mal necesario para llenar los servidores de datos mercantilizables o financiarizables, a posteriori, simplemente exigiera la aplicación de la Sentencia del TC 292/2000, que no es otra cosa que la libertad del profesional y paciente para ejercer el Opt-in y el Opt-out, es decir, poder decidir la introducción o no de su información ( Opt-in) o la eliminación o no de cualquier información (Opt-out) de las megabases, ahora llamadas Nubes-Cloud.
      La imagen gráfica es muy simple : Una Pirámide invertida de datos y negocio, con montones de pisos y escalones (Comisiones de calidad, servicios informáticos, BIG DATA, unidades de investigación, propaganda política de modernidad, control social, investigación de mercados, investigación farmacéutica, ensayos clínicos, negocio de informatización, ...) llena de datos sensibles, íntimos y personales de los contribuyentes (aún no ciudadanos), que reposa, su vértice, la punta de la pirámide, sobre la nuca del profesional, que abrumado por ese peso, debe seguir escribiendo, ya como un autómata, en la pantalla informática, alimentando a la máquina para que se mantenga el 'tinglao'.
      El terror del sistema, simplemente, es que éste se aparte, desmoronándose ésta pirámide como un castillo de naipes. De ahí la agresividad y la intensidad de desnaturalización de los derechos y condiciones del desempeño profesional, enumerados en las renuncias de la entrevista.
      Es elemental que los mantenedores de este 'tinglao' eviten, por todos los medios que el ciudadano y el profesional conozcan sus derechos de Opt-in , Opt-out y la prerrogativa de que se grabara su información con seudónimo, pues, salvo para su médico, nadie más necesitaría conocerla, hablemos de lo que hablemos (investigación, gestión, calidad, software, ...).
      El despertar profesional se teme 'más que a un nublao'.
      Una huelga de dedos caídos sobre el teclado sería lo más aterrador para el sistema.
      Las normativas de LOPD y demás ya se han preocupado, no de defender el Opt-in y e Opt-out, sino de asegurar la enérgica penalización al profesional, para que ni se le pase por la cabeza el dejar de escribir en el ordenador, aunque sea una mierda de calidad lo que en él venga, 'pues se nos acabaría el negocio'.
      Abrazos
      ART

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